Rådgivningscenter København Modtageenhed Vest Susanne Huynh Aut. psykolog 1 2 Forløb Visita&onssamtale 1 Visita&onsmøde 1 Hvad ASI-‐skema Der træﬀes afgørelse, om brugeren skal videre &l screeningsforløb Måling af indika&oner på psykisk lidelse, mentaliseringsevne, interpersonelle problems&llinger og evt. kogni&v funk&on, hvis der er indika&oner på de@e &l vis.samtalen. Hvordan 3 Screeningsba@eri &l målgruppeaClaring (2 &mer) 4 Tilbagemelding på tests samt a)  Introsamtale &l deltagelse i modtagegruppe eller a)  Påbegyndelse af individuelt forløb Alle borgere med psykiske problems&llinger &lbydes som standard at komme i Intro/ modtagegruppe som del af screeningsforløbet. Eksklusionskriterier: klienter hvor alt er aClaret eUer screeningen, fx døgnbehandling, ikke-‐ gruppeegnet og klienter med en akut krise-‐ el. traume&lstand. Sidstnævnte &lbydes individuelt samtaleforløb hos psykolog el. terapeut. Modtagegruppe med principper fra mentaliseringsbaseret samt krops-‐ og rela&onel terapi. 5 Modtagegruppe som led i udredningen og vurderingen 5 sessioner &lbydes som start. + løbende supp. individuelle samtaler hos KP v. behov. 6 Selvrapporteringsskemaer &l eﬀektmåling SLUT Samme skemaer vedr. interpersonelle problems&llinger og mentaliseringsevne som før gruppeforløbet Åben gruppe, nye medlemmer tages løbende ind. Evt. Gruppeklimaskema IIP RME+LEAS 7 Evalueringssamtale med brugeren Brugerens oplevelse af forløbet drøUes. 8 Vis.møde 2 Endelig afgørelse. Der &lbydes yderligere gruppesessioner, såfremt brugeren ikke viderehenvises &l andet &lbud. MEI-‐screener RME + LEAS IIP MOCA Testbatteri   Indledende screening   Eksistentielle forhold, ADHD, Psykotiske symptomer, Angst og depression, Personlighedsforstyrrelse, Dyssocial personlighedsforstyrrelse, social funktion. MEI_screener_4-‐0 Screening med intellektuelle forhold.doc   RME – Reading the minds in the Eyes (36 billeder)   RME indikerer niveauet for evnen til at aﬂæse andres mentale tilstande ud fra ansigtsudtryk.   LEAS: Levels of emotional awareness scale   Til vurdering af niveau for emotionsbevidsthed (mentaliseringsniveau) som grundlag for behandlingsplanlægning.   IIP: Inventory of Interpersonal problems   God til udredning, vurdering og diagnosticering af psykiske problemstillinger/lidelser, hvor det interpersonelle er en relevant komponent (f.eks. personlighedsforstyrrelse eller social fobi) ligesom det kan bruges til at forudsige muligheder og vanskeligheder i det psykoterapeutiske forhold. Desuden velegnet til eﬀektmåling af intervention. Had Bekymret Uvenlig Keder sig LEAS Til vurdering af niveau for emoEonsbevidsthed (mentaliseringsniveau) som grundlag for behandlingsplanlægning. Består af 20 scenarier som bedømmes ud fra en skala. Der foretages 3 separate raEngs for hvert scenarie: • Selv • Anden • Total Eksempel: ”Du og din bedste ven arbejder samme sted. Der uddeles hvert år en pris 8l den, der har gjort det bedst. I arbejder begge hårdt for at vinde prisen. En a=en annonceres vinderen: Din ven. Hvordan ville du føle? Hvordan ville din ven føle?” Korte uddrag af svar: ”Jeg arbejder ikke hårdt for at vinde priser.” (0). ”Jeg ville føle mig dårlig.” (1). ”Jeg ville sandsynligvis have det dårligt nogle dage og ville prøve at ﬁnde ud af, hvad der gik galt. Jeg er sikker på, at min ven ville have det rig&g godt...” (2). ”Vi ville begge to føle os glade. Hej, du kan ikke vinde hver gang.” (3). ”Jeg ville føle mig trist…jeg ville også være glad på min vens vegne… min ven ville være taknemmelig.” (4). ”Jeg ville føle mig skuﬀet over, at jeg ikke vandt prisen, men glad for, at det var min ven, der vandt, når nu en anden ﬁk den. Min ven fortjener den sandsynligvis. Min ven ville føle sig glad og stolt, men lidt bekymret over, at jeg måske ville føle mig lidt såret..” (5). LEAS   Testen vurderer niveauet for emotions-‐ eller aﬀektbevidsthed, der har klare paralleller til mentaliseringsniveauerne.   LEAS-‐testen består af 6 situationer, der er beskrevet med 2-‐4 sætninger.   Eksempel: ” Du deltager i et løb sammen med en ven, som du har trænet med i stykke tid. Da du nærmer dig målstregen forvrider du din ankel, falder, og kan ikke forsætte. Hvad ville du føle? Hvad ville din ven føle?   Svar fra patient 1: ”Jeg ved ikke. Jeg har aldrig været i situationen. Jeg vil få det dårligt”. ”Jeg ved ikke hvad den anden vil føle, hvordan skal jeg kunne vide det?” (svaret peger på et lavere mentaliseringsniveau).   Svar fra patient 2: ”Jeg føler mig uheldig, jeg vil være ked af det”. ”Min ven vil være glad for at vinde, men samtidig vil han være ked af det fordi jeg vred min ankel og ikke kunne forsætte.” (svaret peger på et højere mentaliseringsniveau).   Scoringen er bygget på bestemte og veldeﬁnerede strukturelle kriterier beregnet på at diﬀerentiere niveauer for emotionel bevidsthed om selv og andre. Uddybende tests Modtagegruppen Modtagegrupen   Formål   Styrke assessmentforløbet, dvs. udredning og vurdering af borgere med dobbeltdiagnoser samt forberede disse til de forskellige behandlingstilbud, der eksisterer inden for misbrugsområdet.   At se de psykiske mekanismer udfolde sig in vivo.   Målgruppen er personer der ønsker stoﬀrihed eller ønske om reducering men som samtidigt har nogle psykiske vanskeligheder, der kan være til hinder for behandlingen. Grundideen Grundidéen • At rette opmærksomheden mod de problemstillinger, der er forbundet med misbruget: angst, skam, relationsproblemer, psykiske problemer. • At dele tanker og følelser • Blive mere reﬂekterende over egne og andres reaktioner • At have sindet på sinde • Principper fra mentaliseringsbaseret terapi (MBT) og • Fokus på Krop-‐psyke -‐ Behandle interpersonelle problemer -‐ Gruppeprocessen -‐ Udtrykke tanker og følelser -‐ Undersøgende Teori Hvad er mentalisering?   Kapacitet der udvikles i tilknytningsrelation   At kunne sætte sig ind egne og andres intentioner og følelsesmæssige tilstande   At være tilstede i andres bevidsthed   Stærk aﬀekt -‐> lav mentaliseringsevne Dobbeltdiagnoser fx personlighedsforstyrrede: nedsat mentaliseringsevne pga. dårlig aﬀektregulering, Svært ved af tyde intentioner Deﬁnition af mentalisering: Implicit og eksplicit fortolkning af egne og andres handlinger som meningsfulde på baggrund af intentionelle mentale tilstande. Fx ønsker, følelser, behov, antagelse og fornuft. Implicit mentalisering: ubevidst, non-‐verbal, procedural, ikke-‐reﬂeksiv, eks. spejling. Explicit mentalisering: bevidst, verbal, tilsigtet, reﬂeksiv, eks. fortolkende. Kommunikationen bliver eksplicit, hvis man fx spørger til den andens sindstilstand og motiver. •  ”Jeg har et sind, og jeg vil gerne vide noget om dit sind” •  ”holding mind in mind”: at være optaget af egne og andres mentale tilstande; at se sig selv udefra og andre indefra; at tilskrive situationer og fænomener mentale kvaliteter. •  Udviklingen med at knytte sig kan gå galt, hvilket aﬀøder en strategi, hvor følelser nedreguleres, eller ikke-‐regulering af aﬀekter. •  Utryg tilknytning fører til ﬁght-‐ﬂight-‐reaktioner. • Mindfullness har aspekter af mentalisering, men mangler blikket for andre. • Med reﬂeksion og aﬀektbevidsthed kan man få kontakt til og et sprog for sine følelser. Alle er gode til at tænke dårligt eller uklart. Udveksling af mentale tilstande => følelsesmæssig kvalitet, føler klarere Rus, spiseforstyrrelser osv. bruges til at komme væk fra følelser = aﬀektfobi Terapeutens job er at hjælpe med at omsætte følelser. Terapeuter reagerer med lav aﬀektreguleringskapacitet, når de bliver udsat for klientens lave aﬀektregulering. Der skal interveneres mens aﬀekten/temperaturen er lunken. Den må ikke være for høj eller for lav. Når man har været udsat for vold som barn, mister man kompetencen til at aﬂæse andre (RME). Relationstraumer værst, idet det onde blandes sammen med det gode. Evidensbaseret Mål for psykosocial funktion Mentalisere under stress Forstå tanker og følelser Terapeutisk holdning: ikke-‐vidende, nysgerrig Individuelle samtaler som understøttelse for gruppeforløbet Udvikling a forståelse af det sociale samspil -‐ evnen %l at ”fungere” alene og sammen med andre Identitetsfølelse og relationsevne -‐Evner at skabe mening ud af andres adfærd samt orientere sig og handle tilpasset i nye sammenhænge Opmærksomheds-‐ kontrol Aﬀektregulering Mentalisering Den tidlige tilknytning Medfødte personlighedstræk Interventionsspektrum Støttende/empatisk Ahlaring og elaborering Basal mentalisering Tolkende mentalisering Mentalisering af overføringen Opmærksomhed på overføring/modoverføring Spejlende og støttende: ”Jeg kan se, at…” Undersøg og rekonstruer ”Lad og lige stoppe op og se hvad… Dynamisk kædeanalyse. Sætter ting i perspektiv Identiﬁcer mønstre ”Det har vi hørt før…” Identiﬁcer mønstre i den terapeutiske relation ”Har du lagt mærke til at du ser mig som jendtlig” Hvordan ser patienten mig? Opmærksom på egne tanker og følelser Essensen i MBT 1)  at mentale tilstande er uigennemsigtige men ikke uforståelige 2) at de kan gøres mere forståelige gennem udforskning og 3) at en sådan udforskning kræver nysgerrighed og ikke-‐ vidende holdning. Kommunikationsformer: Pretendmodus: overﬂadisk og følelsesﬂadt. Pseudovirkelighed, tomgang. Ingen sammenhæng mellem ydre og indre. Distancerende. Psykisk ekvivalens: Prementalistisk. Indre = ydre. Konkrettænkning. Det som jeg tænker er virkeligt. Teleoogisk modus: Fysiske handlinger har forrang i forhold til mentale repræsentationer. Hun handlingen tæller. Niveau -‐1 negativ RF: klienten har bizarre opfattelser af sig selv eller andre. Afviser psykologiske perspektiver med truende jendtlighed. Kendetegnende for klienten er ikke-‐mentaliserende opfattelser, dvs. at handlinger og sociale hændelser tilskrives mekaniske og ikke-‐psykologiske faktorer. Anvendes når klienten undgår at beskæftige sig med sagen, fx ved at tale om noget andet eller ved at kritisere intervieweren. Niveau 1 Fraværende RF: Anvendes når klienten ikke omtaler mentale tilstande til trods for en klar mulighed herfor. Fx hvis undersøgeren ikke opnår bedre kendskab til mentale tilstande hos klienten. Niveau 3 Tvivlsom eller lav RF: Klienten har en forståelse for sammenhængen mellem handlinger og motiver, men denne sammenhæng er ikke troværdig, overdreven, klicheagtig, perifer osv.. Niveau 5 Klar eller almindelig RF: Adækvat forståelse af sammenhængen mellem handlinger og motiver. Udtalelser indeholder tydelige eksempler på reﬂeksion. Niveau 7 Tydelig RF: Soﬁstikeret forståelse. Udtalelsen er fx 1) usædvanlig og overraskende, 2) kompleks eller detaljeret, 3) indeholder overvejelse1r om kausale sammenhænge, 4) overvejelser om hvordan mentale tilstande har indﬂydelse på andre mentale tilstande, fx lystfølelser, der kan give skyldfølelse, 4) at kunne acceptere ubehagelige oplevelser frem for at rationalisere adfærden hos den person, der har været årsag til det ubehagelige. Niveau 9: Ekseptionel forståelse. Et højt mentaliseringsniveau er kendetegnet ved, at handlinger tilskrives forskellige og sammensatte motiver som igen er påvirket af aktørens personlige historie, familiære og kulturelle baggrund og kontekst vedkommende beﬁnder sig i. Forskellen mellem 7 og 9 er graden af kompleksitet, omfanget af de kausale sammenhænge og graden af overraskelse over klientens forståelse. Dårlig kvalitet: ”Nå, jeg tror det er dig, som misforstår. Hører du egentlig efter?” Lav (1-‐3): T. gør ingen eller kun overﬂadiske forsøg på at undersøge om egen forståelse af Ks sindstilstand korresponderer med klientens egen forståelse. Ved tegn på fx misfortståelser gør T. ingen anstrengelser for at korrigere dette. T. konfronterer K. på upassende måde. T kommer med lange interventioner, der går over hovedet på K. Adækvat (4): Terapeuten undersøger om egen forståelse af Ks sindstilstand korresponderer med klientens forståelse. Indrømmer egne misforståelser, når disse kommer. T. udfordrer på en hensigtsmæssig måde. Høj´(5-‐7): Interventionen er formuleret på en venlig og ikke provokerende måde. T. indstiller sig på K. niveau. Terapeuten accepterer ikke klicheprægede svar, men ﬁnder nye måder at gå videre på uden at virke devaluerende. T. ﬁnder en acceptabel måde at afslutte sekvensen, hvis K. holder på sin opfattelse, fx at acceptere Ks syn men samtidig holder andre perspektiver åbne: ”Jeg kan se at du har en bestemt opfattelse omkring dette. Jeg har nok en anden. Hvordan er det for dig, at vi har forskellige syn på dette? Krop-‐psyke -‐Have kroppen på sinde -‐Nonverbale signaler -‐Traumer -‐Nervesystemet -‐Mindfulness: •  •  •  •  •  bevidst (vedvarende) opmærksomhed åbenhed, klarhed Selvaccept Ikke fordømmende Stresshåndteriong -‐”Minding the body” -‐Kabat Zinn -‐ Finn Skåderud -‐ Fosha: ”dealing and feeling while relating” -‐Symptomer, aﬀekter, forsvar = de dysregulerede aﬀekter => psykpatologi -‐T.S opgave at autoregulere og modiﬁcere de dysregulerede tilstande. -‐T.S ordløse evner til autoregulering -‐De relationer en terapeut udtrykker over for en klient og de emotioner en T. Udtrykker over for sin klient er de samme, som den sikkert tilknyttede mor har og udtrykker over for sit barn. Bevidst nærvær, opstår spontant af værensmodus, når vi at være bevidst opmærksomme i nuet og ser tingene som de rent faktisk er, uden at dømme, forvente eller frygte. Handlemodus -‐ Automatiske handlinger -‐ Analyse, planlægning -‐ Bedømmelse -‐ Indfanges i projekter Værensmodus -‐ Bevidst opmærksomhed -‐ Intentionelle handlinger -‐ Kontakt m. sine sanser -‐ Intuitiv fornemmelse -‐ Iagttage verden som den er -‐ Anerkende eksisterende følelser -‐ Genopretter balancen Ramme -‐  5 sessioner af 2 timer. -‐  1x ugentligt -‐  Slow-‐open -‐  Heterogen gruppe -‐  4-‐9 gruppemedlemmer -‐  2 gruppeterapeuter -‐ Formøde (15 min) -‐  Gruppestrukturen: 1.  2.  3.  4.  5.  6.  7.  Praktisk info fra terapeuterne (2 min) Kropsøvelse (10 min) Indledning fra terapeuterne (3 min) Turntaking (90 min) Gruppeprocessen Afrunding (5 min) Grounding øvelse (10 min) -‐ Efterbehandling (45 min.) Arbejdsark med psykoedukativt formål -‐  Undervisning -‐  Scenarier til diskussion -‐  Hjemmeopgaver 1. gruppemøde: Mentalisering og mentaliserende holdning. – hvad er det? Mentalisering er den ak&vitet, vi mennesker udfører, enten automa&sk eller gennemtænkt, når vi &llægger andre hensigter, når vi forstår andre og os selv som drevet af mo&ver, som har form af tanker og fores&llinger, ønsker og forskellige følelser m.m.. Det er en forudsætning for god interak&on mellem mennesker, at vi forstår hinanden, dvs. inklusive os selv, rimelig præcist. Når vi interagerer med andre på en spontan og ubesværet måde, foregår mentaliseringen automa&sk. Vi anstrenger os ikke og mærker ikke, at vi mentaliserer, dvs. at vi tolker den andres hensigter og følelser. Men engang imellem opstår der brud i denne spontane interak&on. Vi stopper op og undrer os og kan sige &l os selv: ”Hvad skete der nu? Forstår han mig ikke? Det var ikke det, jeg mente. Lad mig prøve en gang &l”. Eller: ”Åh nej, nu sker det samme igen, han vil ikke høre, ok, lad ham om det, jeg gider ikke forklare mere.” Således tyr vi &l kontrolleret eller eksplicit mentalisering, som kan være mere eller mindre vellykket. Mentaliseringsbaseret terapi (MBT) indebærer at træne i at mentalisere i nære forhold. Bedret mentaliseringsevne indebærer, at man får en mere markant oplevelse af at have en fast kerne i sig selv, at man ikke vippes så let af pinden, og at når man gør det, at man hur&gt kommer &lbage &l sig selv, dvs. at man er mere følelsesmæssigt robust, mindre sårbar i mellemmenneskelige sammenhænge og tackler konﬂikter bedre end før. I terapien indebærer de@e: • At man fortæller om hændelser fra sit eget liv, helst fra den seneste &d, hvor man har været præget af dårlig mentalisering (stærke eller uforståelige følelser), udafreageren, dårlig konﬂiktløsning osv.), eller om man har været udsat for belastninger iU. &l andre, som har s&llet store krav &l ens mentaliseringsevne. • At man forsøger at undersøge disse hændelser gennem en mentaliserende holdning (udforskende, nysgerrig, undrende, åben for alterna&ve forståelser osv.) • At andre gruppemedlemmer deltager i denne proces ved at undersøge gennem en mentaliserende holdning. • At man sammen forsøger at undersøge hændelser i gruppen på samme måde. • At man forsøger at kny@e sig &l sine behandlere, gruppen og dens medlemmer. Opgave: Hvad ville du tænke, hvis du i din hjemby ser en fremmed mand stå ved et gadehjørne og studerer et kort, ser sig omkring, op og ned af den ene og den anden gade med rynkede bryn og sammenkneben mund. Hvorfor misforstår vi hinanden? S&kord: Nævn et eksempel, hvor nogen har misforstået dig: Beskriv et eksempel, hvor du selv har misforstået nogen: Hvad kendetegner dårlig mentalisering: S&kord: Mentaliserende holdning: Nysgerrighed, åbenhed og ønske om at ﬁnde ud ad, hvad der foregår i eget eller andres sind, om oplevelser, tanker og følelser, en ikke-‐dømmende og i udgangspunktet en ikke-‐vidende holdning, der forsøger at undersøge ved at ophæve mange muligheder og forsøge at ophæve misforståelser. Hjemmeopgave: Træn en mentaliserende holdning: De som har mulighed for det, opfordres &l at ﬁnde en ven eller en i familien, som de interviewer om, hvordan den anden havde det sidste eUermiddag. Spørg på en nysgerrig og ikke-‐vidende og ikke-‐fordømmende måde og forsøg at få fat i så meget som muligt af stemninger, tanker og følelser. Li[eratur Allen, J., Fonagy, P. & Bateman, A. (2010): Mentalisering i klinisk praksis. København: Hans Reitzels Forlag Bateman, A. & Fonagy, P. (2007). Mentaliseringsbaseret behandling af borderline-‐ personlighedsforstyrrelse. København: Akademisk Forlag Fonagy, P., Target, M., Steele, H. & Steele M. (1998): Reﬂec%ve func%oning manual, version 5. Fonagy, Schore & Stern: Aﬀektregulering i udvikling og psykoterapi. Hans Reitzels Forlag. Foulkes, S.H. (1964): Therapeu&c Group Analysis. London: Karnac, 1984. Heller, L. (2012): Healing Developmental Trauma: How Early Trauma Aﬀects Self-‐Regula%on, Self-‐ Image, and the Capacity for Rela%onship. Kabat-‐Zinn (2007): Bevidst nærvær. The Guilford Press. Karterud, S. (1999). Gruppeanalyse og psykodynamisk gruppepsykoterapi. Olso: Pax Forlag Karterud, S. & Bateman A. (2011): Manual for mentaliseringsbaseret gruppeterapi (MBT). Karterud, S. (2011): Mentalisering og MBT. Arbejdsark for mentaliseringsbaseret psykoeduktaiv gruppeterapi. Oslo Universitetssykehus. Sørensen, Jens Hardy (2007): Grundlag, metode og eﬀekt. Rapport fra CETT Region Syddanmark. Yalom, I. (1995): The theory and prac%ce of group psychotherapy. (4th Ed.). New York: Basic Books.