Lotte Paarup - Træning med elastik [2012]
AKUT INSTRUKS Holbæk Sygehus Akutafdelingen AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland ABCDE- DE FØRSTE 5 MINUTTER Airways – luftveje - Snorken, sekret, in- eller expiratorisk stridor, savlen - Obstruktion enten hævelse eller se efter fremmedlegeme Hjælpemidler: Chinlift, jaw thrust, tungeholder (bevidstløse), nasal airway (vågne) Jf. D4doknr. 215246 Breathing - vejrtrækning - Egale thoraxbevægelser, indtrækninger og hjælp fra acc.muskler - RF (8< >30) - St.p og perkussion - Saturation (<90%) - Agas Hjælpemidler: ilt (nasal, maske m/u reservoirpose), ventilation, lejring af pt Circulation - kredsløb - Farver (bleg, klamtsvedende) - Perifere pulse og kapillærrespons - BT (<90 sys), P (40< >130) og diurese (<50 ml/4 timer) - EKG Hjælpemidler: trendenlenburg, iv væske og/eller blod, KAD Disability – bevidsthed og neurologi - GCS (< 9, eller hvis den falder >2 under indlæggelse) eller AVPU (alert, verbal respons, pain respons and unresponsiveness) - Klar/plumret og orienteret x 3 (tid, sted og egne data) - Bevidsthedspåvirkning, mål BS, temp. og syre/basestatus (agas) Hjælpemidler: BS, Temp., urin-tox Exposure – Omgivelser og helkropsvurdering - Temperatur (<35 eller >39) - Udslæt - Ekstremiteter Side 2 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland AKUT INSTRUKS Kære kollega i Akutafdelingen. Denne lommeinstruks er et forsøg på at samle de informationer, der er gode at have ved hånden i akutte situationer. Formatet er kompakt og derfor er instruksen ikke en komplet retningslinje for alle de nævnte tilstande. Hvor det er muligt, er der henvisninger til de relevante dokumenter i D4, enten regionale, lokale eller fra andre af regionens enheder. Ved tvivl om den korrekte behandling eller procedure skal den behandlende læge derfor søge information i D4 og/eller konferere med den vagthavende i det relevante speciale. Det er redaktionens ansvar, at ’Akut Instruks’ er opdateret i forhold til ændringer i de enkelte instrukser i D4. Forslag til ændring eller tilføjelser er meget velkomne. God arbejdslyst! Instruksen er overordnet delt i: - ABCDE De første 5 minutter - ABCDE Den 1. Time - Hyppige akutte kardiologiske tilstande - Hyppige akutte intern medicinske tilstande - Hyppige akutte kirurgiske tilstande - Praktiske instrukser (transport, tvang, attester og regler for røntgen) - Diagnosekoder - ALARM (hjertestop og brand) og AKUT KALD - Telefonnumre (bagsiden) Akut instruks Holbæk Sygehus, Akutafdelingen Version 1.0 januar 2013 Redaktion: Dan Brun Petersen Melanie Schrøder [email protected] Side 3 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland INDHOLDSFORTEGNELSE ABCDEABCDE- DEN 1. TIME ................................................................ ................................................................................. ................................................. 6 A – PROBLEM ...................................................................................................................................... 6 B – PROBLEM ....................................................................................................................................... 7 C – PROBLEM....................................................................................................................................... 8 D – PROBLEM .................................................................................................................................... 10 VENEFICIUM ..................................................................................................................................... 12 E – PROBLEM ..................................................................................................................................... 14 RØGFORGIFTNING.......................................................................................................................... 16 HYPPIGE AKUTTE KARDIOVASKULÆRE TILSTANDE ..................................... ..................................... 17 Arytmi............................................................................................................................................... 18 Bradykardi......................................................................................................................................... 18 Tachykardi......................................................................................................................................... 20 Atrieflimmer/atrieflagren .................................................................................................................. 22 Hypertensiv krise .............................................................................................................................. 24 Pericardit........................................................................................................................................... 25 Lipotymi/synkope .............................................................................................................................. 26 VISITATION TIL OBSERVATION I TELEMETRI ........................................................................ 26 HYPPIGE INTERN MEDICINSKE TILSTANDE................................ TILSTANDE .................................................. .................................................. 28 Alkoholabstinenser ............................................................................................................................ 28 Hepatisk encephalopati...................................................................................................................... 29 Apopleksi/TCI.................................................................................................................................... 30 Hovedpine.......................................................................................................................................... 31 Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i exacerbation ................................................................... 32 Astma anfald ..................................................................................................................................... 33 Dyb vene trombose (DVT) ................................................................................................................ 34 Dysreguleret INR.............................................................................................................................. 36 INFEKTION ..................................................................................................................................... 38 Febrilia obs. causa ............................................................................................................................. 38 Pneumoni .......................................................................................................................................... 38 Endokardit......................................................................................................................................... 39 Neuroborreliose ................................................................................................................................. 39 UVI (øvre og nedre) .......................................................................................................................... 40 Gastroenterit (akut diarré OG opkastninger) ................................................................................... 40 Diabetisk ketoacidose......................................................................................................................... 42 Hypoglycæmi..................................................................................................................................... 44 Akut hyperthyreose ........................................................................................................................... 44 Hyperkaliæmi (>5mmol/l)................................................................................................................. 46 Hypokaliæmi (< 3,5 mmol/l) ............................................................................................................. 47 Hyponatriæmi (<136 mmol/l).......................................................................................................... 48 Side 4 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Dehydratio......................................................................................................................................... 50 Anæmi ............................................................................................................................................... 51 Blodtransfusion ................................................................................................................................. 53 Rygsmerter ........................................................................................................................................ 54 HYPPIGE AKUTTE ORGANKIRURGISKE TILSTANDE ....................................... ....................................... 55 Øvre GI blødning .............................................................................................................................. 57 Nedre GI blødning............................................................................................................................. 58 Akut appendicit ................................................................................................................................. 59 Akut cholecystit................................................................................................................................. 60 Akut pancreatit ................................................................................................................................. 61 Diverticulitis ..................................................................................................................................... 63 Perianale abscesser ............................................................................................................................ 64 Hernier .............................................................................................................................................. 65 Ileus ................................................................................................................................................... 66 Urolithiasis........................................................................................................................................ 67 HYPPIGE AKUTTE KARKIRURGISKE TILSTANDE................................ TILSTANDE............................................ ............................................ 68 PRAKTISK INSTRUKS ................................................................ ................................................................................ ................................................ 69 PATIENT TRANSPORT .................................................................................................................... 69 ATTESTER........................................................................................................................................... 70 PSYKIATRI I AKUTTEN................................................................................................................... 71 BEHANDLING UDEN SAMTYKKE............................................................................................... 71 NØDPROCEDURER VED IT-NEDBRUD ...................................................................................... 72 RADIOLOGISKE UNDERSØGELSER ............................................................................................ 73 HYPPIGE DIAGNOSEKODER ........................................................................................................ 77 ALARM – Brand ................................................................................................................................. 79 ALARM – Hjertestop ......................................................................................................................... 80 AKUTKALD........................................................................................................................................ 81 KLINISKE PROCEDURER................................................................................................................ 81 SMERTEBEHANDLING ................................................................................................................... 81 TELEFONNUMRE ................................................................ ...................................................................................... ...................................................... 82 Side 5 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland ABCDE- DEN 1. TIME A – PROBLEM Tentativ diagnose Obstruktion Anafylaksi Symptomer Lette tilfælde: kan tale, men respirationsbesvær med hoste, stridor og panik Behandling - Fjern fremmedlegemer - Giv ilt 15 L/min på hudsonmaske - Opfordre til hoste Alvorlige tilfælde: Cyanose, nedsat bevidsthedsniveau, hjertestop - Læn patienten forover - Giv op til 5 slag mellem patientens skulderblade med din håndrod eller forsøg med abdominal kompression (Heimlich manøvre) -Giv adrenalin 0,5 mg i.m. (0,01 mg/kg hos børn) eller benyt inj. Epipen 0,3 mg i.m. -Gentages hvert 5-15 min., hvis nødvendigt. - Læg pt i Trendelenburg leje -Ilt på maske, evt. duoventinhalation -Iv adgang, inf. 1-2 L NaCl iv -Giv 2 mg Tavegyl iv. ( 0,0125-0,025mg/kg børn) -Inj. Solumedrol 80-120 mg iv (2 mg/kg hos børn) Alvorlige tilfælde: Urtikaria, hudkløe, angioødem, flushing, respirationsbesvær med stridor, lavt BT og angina. Lette tilfælde: Urtikaria, hudkløe, irritation og let hævelse i mund og/eller svælg -Tbl. Tavegyl 2 mg - Inj. Solumedrol 40-80 mg iv (mhp senreaktion) og indlæg evt. til observation 6-8 timer Side 6 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Tentativ diagnose KOL/ Astma B – PROBLEM Symptomer Forlænget expir Rhonchi Udtrættet resp. Ophobet CO2 (>6) Lungeødem Lungeemboli Svær dyspnø, takypnø Krepitation Skummende ekpektorat Skelne mellem: sysBT > 90 Højtryks (tænk AMI, arytmi, klapsygdom m.m.) sysBT < 90 Lavtryks (mistanke om kardiogent shock) Pludselige brystsmerter, resp.synkrone smerter, dyspnø, hoste Lav SAT Lav CO2 Lav BT Halsvenestase Pneumothorax Pludselige stikkende smerter unilateralt, dyspnø, takypnø Angst, dyspnø, takypnø, snurren/prikken i yderekstremiteter, evt. carpopedalspasmer Normal SAT -Giv ilt 15L/min. på hudsonmaske -D-dimer -Inj. Fragmin 200 IE/kg s.c. -Spiral CT Ved svær circulatorisk påvirkning: -Akut EKKO, hvis muligt -Overvej trombolyse, konf. med BV Rtg af thorax Pleuradræn St p ingen/nedsat resp.lyde på afficerede side, evt. rungende perkussion Neurotisk hyperventilation Behandling -Ilt på næsekateter (max. SAT ca. 93) -Bricanyl/duovent inhalation pn uden max -Inj. Solumedrol 80 mg iv -Tilkald anæstesi ved udtrættet respiration/ ophobet CO2 -Subling. nitroglycerin (obs. BTfald) - Inj. morfin 5-10 mg iv. - Inj. furix 40-80 mg iv -KAD Hvis sysBT<90 og akut respirationspåvirkning = mistanke om trykpneumothorax = akut dekomprimering med stor venflon i IC2, lateralt for MCL, på afficerede side -Fokuseret obj.us. mhp organisk årsag til hyperventilationen (f.eks. forgiftning, sepsis, ketoacidose) -Berolige pt Side 7 Jf. D4dok.nr 223670 Jf. D4dok.nr. 308069 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland C – PROBLEM Kardinalsymptomerne er ens for alle tilstande, uanset shocktype. - sysBT<90mmHg - P<40 eller >130 - Takypnø Tænk på akronymet A SHOCK (Anafylaksi, Sepsis, Hæmorrhagi, Obstruktion, Cardiogent, K/N-forstyrrelse) Tentativ diagnose Symptomer Behandling - Inj. Epipen 0,3 mg i.m. eller Jf.D4dok.nr. 514339 Anafylaksi Varm, blussende adrenalin 0,5 mg i.m. (0,01 mg/kg hos børn) Anamnese om allergisk -Gentages hvert 5-15 min., reaktion, f.eks.: hvis nødvendigt. -insektstik -medicin (særligt - Læg pt i Trendelenburg leje betalactam antibiotika) -Ilt på maske, evt. - fødemidler (skaldyr, æg, duoventinhalation -Iv adgang, inf. 1-2 L NaCl iv nødder) -Giv 2 mg Tavegyl iv. ( 0,0125-0,025mg/kg børn) -Inj. Solumedrol 80-120 mg iv (2 mg/kg hos børn) Sepsis SIRS kriterier: Husk akronymet VAND: Jf. D4dok.nr. 202438 (= SIRS + mistanke om -Temp <36 eller >38 Væske infektion) - P > 90 Antibiotika -RF > 20 Nærmonitorering hver Svær sepsis -Leuco <4 eller >12 15.min (=sepsis + Diagnostik og dyrkning af organdysfunktion) Kold, klam, svedende, -venyler nedsat bevidstheds-ekspektorat/trachealsug Septisk shock niveau -urin (inkl. stix) (=svær sepsis + BT<90 -rtg af thorax på trods af - evt. lumbalpunktur væskebehandling) -podning fra sår Hæmorrhagi/ Eksterne: Hypovolæmi -skalpblødning kompression -epistaxis tamponade -ekstremitetsblødninger kompression og elevation Interne: -intrakraniel -hæmothorax -intraabdominal -GIblødning neurokirurg pleuradræn FAST sonde/rektalekspl. Væsketerapi (isoton NaCl) Type og BAC Blodtransfusion (jf. side 53) Side 8 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Obstruktion (af kredsløbet, pga..) Cardiogent shock (svigt af ve.ventrikel) Halsvenestase, trachea deviation, nedsatte hjertelyde, nedsat luftskifte Symptomatisk behandling -ilt 15L/min på hudsonmaske Tænk på: Lungeemboli Perikardietamponade Pneumothorax Pleuraansamling AKS Arytmi Akut klapsygdom Medicin Udredning: d-dimer low voltage (EKG) venflon IC2, rtg thorax rtg af thorax EKG EKKO Konf. med kardiologisk BV Kold, klam, vigende diureser, påvirket bevidsthedsniveau, cyanose K/N forstyrrelse Dehydrering Mb. Addison (høj kalium, lav natrium, lav BS) Side 9 -inj. 1 L isotonisk NaCl langsomt Ved mistanke om Mb. Addison -inj. solucortef 100 mg iv AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Tentativ diagnose Meningitis D – PROBLEM Symptomer Feber, CNSsymptomer som NRS, påvirket sensorium, hovedpine, opkastning, neurologiske udfald (evt kramper) Udslæt (meningokokker) Subarachnoidal blødning (SAH) Kramper (herunder status epilepticus) Pludselig opstået hovedpine af voldsom karakter. Lysskyhed, kvalme, opkast, vekslende bevidsthedsniveau Jf. D4dok.nr. 237265 Foretag LP indenfor 30 min. efter mistanke Akut CT af cerebrum ved påvisning af blødning: -Fax billeder til RH neurokirurgisk afd. -Tranexamsyre 1g iv. Symptomatisk beh.: -inj. morfin 5-10 mg iv -inj. primperan 10 mg iv -inj. stesolid 10 mg iv (hvis kramper) - mannitol 1g/kg iv (ved tegn på stigende ICP og efter konf. med neurokir.) -Giv stesolid 10 mg iv/rektalt (børn < 10 kg 5 mg) -Gentages ved manglende effekt efter 5 min. (max. dosis 40 mg) Bevidstløshed, sitren, tonisk og/eller klonisk kramper med/uden sekretafgang. Normal pupilreaktion = mistanke om funktionelle kramper Delir (organisk psykosomatisk syndrom) Behandling På mistanke om meningit opstartes antibiotika, hhv. 1.Ampicillin 2 g x 6 (ved penicillinallergi anvendes meronem 2 g x 3) 2. Ceftriaxon 4 g x 1 3. Dexamethason 10 g x 4 Kriterier for delir: -Forstyrret bevidsthed (ukoncentreret) -Ændret kognition (hukommelsessvigt Perceptionsforstyrrelser) -Udvikles over få timer til dage -Tilstedeværelse af somatisk sygdom Hvis kramper ikke kan brydes med 40 mg stesolid = phenytoinloades (tilkald anæstesi) Korriger den udløsende somatiske årsag, som oftest er: -banal infektion -elektrolytforstyrrelse -medikamenter (specielt antikolinergika) Sørg for optimal pleje, ro omkring pt (skærme) og tryghed. Side 10 Jf. D4dok.nr. 206572 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland D-PROBLEM OBS. CAUSA (BEVIDSTHEDSPÅVIRKNING) ABCDE gennemgang. Anamnesen er vigtig: - Medicin, alkohol og stofmisbrug - Kendt metabolisk- eller neurologisk sygdom - Nylige traumer - Hovedpine - Feber Spørg ledsagere, pårørende og ambulancereddere omkring omstændighederne ved bevidsthedssvækkelsen. Respiratoriske årsager Hypoksæmi (obstruktion) Hyperkapni (respirationsinsuff./ depression) Kulilteforgiftning/cyanid Circulatoriske årsager Hypotension eller følger deraf Svær hypertension Primært cerebrale årsager Apopleksia cerebri Hæmatom Tumorer Infektion (meningit, encephalit) Epilepsi eller isolerede kramper Metabolske årsager Hypoglykæmi Diabetes ketoacidose Thyroidealidelser Leversvigt Nyresvigt Elektrolytforstyrrelser Forgiftninger* Alkohol Benzodiazipiner og opioder Antidepressiva Paracetamol og salicylater *Se afsnit veneficium Rusmidler (amfetamin, kokain, LSD) Traume Psykisk Infektiøse årsager Commotio cerebri Hjerneødem Traumatiske blødninger Funktionel tilstand Pseudoanfald (epilepsi) Svær depression Sepsis (især urosepsis) Malaria Side 11 Jf. D4doknr. 223096, Jf. D4dok.nr. 223503 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland VENEFICIUM Symptomerne strækker sig fra ingen påvirkning, over agitation til bevidstløshed. Sikre ABC, symptombehandle og skaf oplysninger om forgiftningens art, omfang og anamnese. Forgiftningsårsager kan være: - accidentel - intenderet - i suicidaløjemed Forgiftningstyper: - lægemiddel - rusmidler - organiske opløsningsmidler - tungemetaller - luftarter GIFTLINIEN, TLF.: 3531 5555 Farmaka Opioder (morfin, metadon, heroin) Benzodiazipiner Paracetamol Symptomer Diagnose mistænkes ved: -sløvhed/bevidstløshed -miosis (små pupiller) -resp.depression -kvalme/opkast - respons på naloxon Diagnose mistænkes ved: -varierende grader af somnolens -ataksi -muskulær hypotoni -resp.depression -BTfald Diagnose mistænkes ved: -anamnese - 10g < - kvalme - abdominalsmerter, især lokaliseret til under hø. ribbenskurvatur Mål s-paracetamol for at bekræfte diagnosen Monitorer : -ALAT (>1000 leverskade) -PP/INR (6 t interval) Side 12 Behandling Sikre vital funktioner Antidot: 0,4 mg/ml naloxon iv (hos kendte misbrugere 0,4 im og 0,4 iv) Ved manglende effekt gentag hvert minut indtil opvågning (max 2 mg) Sikre vital funktioner Antidot: 0,2 mg flumazenil iv (kun ved REN benzoveneficium) Behandlingsmålet er at reducere eller eliminere den levertoksiske effekt. Ved indtagelse < 4 t -ventrikeltømning med installation af kul (½g/kg) -aktivt kul Antidot -Bolus dosis NAC på 140 mg/kg over 15 min. -50 mg/kg de næste 4 t -100 mg/kg de næste 16t, som gentages (i alt 36 t) AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Salicylater (ASA) Diagnose mistænkes ved: -anamnese -hyperventilation -øresusen - feber, hedeture -svimmelhed, hovedpine -kvalme, opkastning, diarré -metabolisk acidose uden kendt ætiologi -blødning Indtagelse 10 g < eller mere 300 mg/kg (hos børn 1,5g <, som vejer under 10 kg) Antidepressiva (SSRI, TCA) Bekræft diagnosen ved Psalicylat Kardielle symptomer -overledningsforstyrrelse (forlænget QT) -arytmi (AFLI, VT) GI-symptomer: -kvalme, opkastning -abdominalia Rusmidler (amfetamin, kokain, ecstacy, LSD, fælgrens = fantasy) Neurologiske sympt.: -ekstrapyrimidale virkninger (bevægforstyrrelser) -antikolinerg effekt (øget adrenerg virkning) Ændret mental status (excitation, konfusion, agitation) Takykardi Hyperthermi Kramper Side 13 Sikre vital funktion Indtagelse <1 t -ventrikeltømning -aktivt kul S-salicylat 1,0-2,4 = iv rehydrering 2,4-4,4 = alkalisering* 4,4-5,0 = hæmodialyse * Konf. med anæstessi mhp. alkalisering med natrium-bikarbonat af -plasma, hvor der tilstræbes en pH < 7,6 -diurese, hvor der tilstræbes en u-pH 7,5-8 Sikre vitalfunktioner Ventrikeltømning Aktivt kul (½g/kg) EKG (overledningsforstyrrelser og arytmier) Alkalisering af blod med natriumbikarbonat Ingen specifik antidot, vigtigst er sedation og afkøling! -Ved svær agitation og kramper giv stesolid 10mg iv. -Ved arytmier giv magnesiumsulfat 20 mmol/ 100 ml inf. over 20 min. -Ved hyperthermi afkøles eksternt med isposer og intern med kolde væsker AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Tentativ diagnose Elektricitetsulykke E – PROBLEM Symptomer Lavspænding (220V): -smerter/snurren i den stødte legemsdel - generel utilpashed - ubehag i brystet. Højspænding (inkl. lynnedslag): -ovenstående sympt. plus - svære forbrændinger -shock -arytmier -hjertestop. Forbrænding/ætsning Bedøm brandsårsdybde: 1.grads (epidermal) = rødme af huden 2.grads (dermal) =blærer, bevaret Kapillærrespons 3.grads (subdermal) =læderagtig, stiv og Hvidlig + nedsat og/eller mangelende sensibilitet Behandling EKG -hvis ia, udskrivelse -ved primære forandringer 24 t observation i telemetri EKG -alle pt 24 t observation i telemetri Obs. udvikling af compartmentsyndrom hvor strømmen er gennemløbet Bedøm procentandel (9% regel) -Skyl med tempereret vand, indtil smerten er forsvundet. -Bullae afklippes. -Ved større forbrændinger rehydreres med iv væske -Forbrændinger på hænder kan efter køling behandles med sølvsulfadiazin creme Overflytning til RH: -Inhalationsskade -Elektrisk forbrænding -Ikke-lokal ætsning - Dermal + subdermal 15% voksne < 10% børn/ældre < -Subdermal > 5% på ansigt, hænder, fødder, genitalier Ved overflytning ELLER tvivl kontaktes plastickirurgisk Vagthavende RH Side 14 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Hedeslag Utilpashed Hovedpine Svimmelhed Træthed Iværksæt behandling mhp afkøling af pt: -Løsn tætsiddende tøj -Afkøl langs de store arterier, hhv. hals, axiller, lyske, håndled - langsom rehydrering per os, men ved manglende bedring, iv rehydrering Kan udvikle sig til -Konfusion -Bevidstløshed -Evt. kramper Hypotermi (<36 oC) Initielt svedende og varm hud, men bliver varm, tør og rød (modsat shockeret pt). Takykardi og voldsom temp.stigning (40-41oC) Kold Træt Opgivende Bevidsthedspåvirket Let/mild: 32-35 oC Moderat: 28-32 oC Svær/alvorlig: <28 oC Iværksæt behandling: -Afklæd pt - Iv adgange og inj. varm NaCl -Varme tæpper, evt ’Bear Hugger’ -KAD med temp.målere -EKG (arytmi) -koagulationsfaktorer Ved svær hypotermi kontaktes anæstesien Side 15 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland RØGFORGIFTNING Skyldes 4 komponenter: 1. Asfyksi, pga. forbrug af ilt under brand 2. Direkte varmeskade på luftvejene 3. Inhalation af toksiske gasarter (CO, HCN, NO) 4. Inhalation af toksiske partikler (sod, tjære) HCN udvikles ved forbrænding af nylon, polyacryl, gummi og bomuld m.m. HCN forekommer hyppigt ved samtidig CO-forgiftning Gas Symptomer Behandling Ilt på maske med reservoir CO A-lufteveje: COHgb (kulilte) Se efter sod eller Agas (syrebasestatus, forbrænding i næse/ metabolisk acidose, pga. mund/svælg laktatacidose) EKG (iskæmi og arytmi) B-vejrtrækning: Åndenød, lungeødem Indikationer for hyperbar O2behandling: C-cirkulatorisk: Brystsmerter CO-Hgb > 25% Bevidsthedstab D-cerebralt: Graviditet Hovedpine Neurologiske udfald Kvalme Cardiel arytmi/depression Svimmelhed Fundet bevidstløs i røgfyldt Bevidsthedstab lokale HCN (cyanid) B-vejrtrækning: Ilt på maske med reservoir Hyperventilation Agas EKG C- circulatorisk: Angina Ved klinisk mistanke om Arytmi cyanid-forgiftning og hvis pt Hypotension ikke bedres trods sufficient O2behandling, gives hurtigst D-cerebralt: muligt antidot behandling = Hovedpine cyanokit (hydroxy-cobalamin) Svimmelhed Konfusion NB! Risiko for udvikling af Agitation tardivt lungeødem inden for 24 timer. Derfor observation af voksen enten i hjemmet eller under indlæggelse første døgn. Side 16 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland HYPPIGE AKUTTE KARDIOVASKULÆRE TILSTANDE Brystsmerter ABCDE gennemgås med særlig fokus på AKS og truende hjertestop. Som udgangspunkt behandles pt efter AKSinstruks indetil dette evt. kan afkræftes. Differentialdiagnoser, som skal overvejes: - Lungeemboli - Aortaaneurisme - Akut pericarditis - Pleuritis - Pneumonthorax - Øvre GI lidelse - Intercostale myoser - Stress eller andre psykiske tilstande Jf. D4doknr. 222297 Akut koronart syndrom (AKS) Jf. D4doknr. 201319 200911 Story Oftest akut indsættende trykkende smerter i brystet, enten udløst af anstrengelse eller opstået spontant i hvile. Mulig udstråling til ve. arm, hals eller kæbe. Ledsagende symptomer kan være dyspnø, kvalme/opkast, svimmelhed, lipotymi. Denne kliniske præsentation kan være atypisk hos kvinder og pt med diabetes. Objektivt Almentilstand RF, SAT, BT, P, temp. St.c. og st.p. Analyser Altid EKG ved ankomst. Indlæggelsesblodprøver, inkl. coronarmarkører (TnT) D-dimer ved mistanke om lungeemboli, evt. EKKO. Plan Der forsøges med nitroglycerin, 2 pust sublingualt, vær opmærksom på BT. Ved smerter gives morfin iv 5-10 mg iv til smertefrihed og trombocythæmmende tbl. 300 mg Magnyl Ved STEMI konfereres med kardiologisk BV på RH, 3545 1699/1697 EKG faxes til 3545 2875 Ved non-STEMI/UAP visiteres til kardiologisk afdeling i Holbæk – herfra subakut til regionsfunktionen i Roskilde. Side 17 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 328227 Defineres som puls < 50/min, uanset årsag. Ses som vedvarende fænomen, eller som Jf. D4doknr. enkeltstående pauser - oftest er de > 2-3 sek. før de er symptomgivende, men der er 308079 Jf. D4doknr. stor variation. 308135 Arytmi Bradykardi Hyppigste typer: o Sinusbradykardi Ses som fysiologisk fænomen hos unge og veltrænede, ved vagusreaktion og ved betablokker-behandling. o Sino-atrial (SA) blok Bradykardi/pauser uden P-takker og QRS-kompleks. Findes (ligesom AVblok) i tre grader, men kun 3. grad har umiddelbar klinisk relevans. Ses hyppigt som led i syg sinus syndrom (SSS). Er her ledsaget af paroxystisk AFLI, hvor der ses pauser i omslag mellem SR og AFLI. Hyppig årsag til pacemaker-implantation hos ældre. o Atrio-ventrikulær (AV)-blok bradykardi/pauser med P-takker, men med forsinkede eller manglende efterfølgende QRS-kompleks. Der er tre typer: = 1. grads AV-blok: blot forlænget PQ-interval (>220 ms). Ses ofte ved betablokker behandling og hos ældre. Kræver normalt ikke behandling. = 2. grads AV-blok: udfald af QRS, enten med gradvist forlænget PQ (Mobitz I, godartet) eller pludseligt bortfald af QRS kompleks (Mobitz II, mere bekymrende). = 3. grads AV-blok: ophørt overledning, P og QRS uden sammenhæng, ofte bred QRS som udtryk for erstatningsrytme. Kræver handling! Story Svimmelhed, besvimelse, dyspnø, hjertesvigt, angina. I nogle tilfælde ingen symptomer! Ved tilfældige fund på telemetri, er det vigtigt 1. at sikre sig at pt. har det godt og 2. at sikre dokumentation i form af EKG eller udprint fra telemetri! Objektivt Afhængigt af situationen. Analyser EKG og udprint fra telemetri! Plan Sinusbradykardi Oftest normalt og kræver ikke behandling, med mindre den er et led i en vaso-vagal reaktion, i så fald oftest sammen med lavt BT, evt. kvalme og opkast. Der kan gives inj. Atropin 0,5-1 mg, som kan gentages flere gange (max 3mg). Ved udtalt sinusbradykardi under betablokkerbehandling, overvej dosisreduktion. Side 18 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland SA/AV-blok med pauser uden symptomer (spørg pt.!) Behold pt. i telemetri. Orienter BV. Pausèr blokerende medicin. Gem dokumentation. Konfereres evt. med kardiolog i dagtid. SA/AV-blok med pauser/bradykardi med (nær)lipotymi: 1. velfungerende telemetri og venflon 2. Pausèr evt. blokerende medicin (betablok, digoxin, verapamil, cordarone) 3. Atropin 0,5-1 mg kan forsøges, (virker bedst ved smal QRS) 4. Zoll-pacer påsættes pt. – se herunder 5. Isoprenalin-infusion kan forsøges. 6. Konfereres oftest akut med kardiolog i Holbæk eller Roskilde, mhp. overflytning til pacemaker-behandling (temporær/permanent). Ekstern pace/Zoll pace: 1) 2) 3) 4) 5) Sæt elektroder på patienten Indstil maskinen på ”pace” Indstil frekvens (begyndt med 60) Indstil strømstyrken i mA indtil impulsen generer komplekser NB! Hos vågne patienter kan pace være ubehageligt/smertefuldt, og der da gives i refrakte doser: inj. morfin 2,5 mg iv og/eller inj. stesolid 5mg iv. Indikationer: 3. Grads AV-blok, syg sinusknudesyndrom (SSS)/takybradysyndrom Side 19 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Tachykardi Defineres som en puls > 100/min, uanset årsag. Inddeles i : o Supraventrikulær takykardi (SVT) Takykardi med smalle QRS-komplekser, hvor impulsen kommer fra sinusknude, atrier eller AV-knude o Ventrikulær takykardi (VT) Takykardi med brede QRS-komplekser, (> 120 ms), hvor impulsen dannes i ventriklerne. SVT kan ligne VT, hvis patienten har forudbestående grenblok, frekvens-betinget grenblok (aberration) eller WPW-syndrom (i særlige tilfælde). Grundreglen er at takykardi med brede komplekser er VT, indtil det modsatte er bevist! Forudbestående hjertesygdom, især iskæmi og svigt, øger risikoen for at breddeøget takykardi er VT. Ved både VT og SVT er det uhyre vigtigt at forsøge at stille den korrekte diagnose, pga. stillingtagen evt. ablation/ICD. Tag altid flere EKG`er og print og gem telemetriudskrifter!! SVT inddeles i: o Sinustakykardi Dette er ikke en arytmi, men blot en adaption til kroppens behov, f.eks. smerte, anstrengelse eller infektion, og skal aldrig ”behandles”! NB! Puls > 120/min i hvile, er oftest en arytmi! o Atrial takykardi Impuls-dannelse i atrierne (re-entry mekanisme), typisk ikke voldsomt hurtig. Bevarede P-takker, evt. kort PQ eller inverteret P i II, III og VF. Godartet. Regelmæssig. o WPW-syndrom Ekstra ledningsbundt mellem atrier og ventrikler, medførende a. mulig delta-tak i EKG b. tendens til SVT (impuls cirkel gennem AV-knude og det ekstra bundt). Takykardien kan være med brede komplekser. Ved samtidig AFLI risiko for katastrofal hurtig puls, ved overledning gennem det ekstra bundt. o AV nodal re-entry takykardi (AVNRT) Re-entry impulsdannelse i AV-knuden, pga. ekstra ledningsbundt i knuden. Ofte hurtig puls (200/min). Evt. retrograd P, lige efter QRS. Godartet. Regelmæssig. o Atrieflimren/flagren; se særskilt afsnit. Atrial takykardi, WPW og AVNRT er ”medfødte” arytmier, og opstår derfor typisk hos yngre patienter. AFLI/AFLA er langt det hyppigste relateret til ”slid”, pga. hypertension og lignende, og ses derfor langt overvejende hos midaldrende/ældre. Side 20 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Behandling af SVT (konfereres ofte med medicinsk BV): 1. Ved påvirket pt. (lavt BT, shock-symptomer, lav sat-O2, sløret sensorium): overvej akut DC-konvertering i GA. Husk synkroniseret DC-stød! 2. Forsøg evt. først Valsalvas manøvre og/eller sinus carotis massage. 3. Forsøg evt. inj. Adenosin 6-12-18 mg, gives hurtigt iv., husk at informere pt. om lidt ubehagelige, men kortvarige, bivirkninger (så som svimmelhed, utilpashed, kvalme) CAVE; astma og overledningsforstyrrelser! 4. Ved manglende effekt heraf, overvej Cordarone og DC-konvertering (bagvagtsbeslutning). VT inddeles i: o Monomorf VT Ens komplekser o Polymorf VT Varierende komplekser o Sustained VT Varighed > 30 sek. o Non-sustained VT Varighed < 30 sek. Ses ofte hos: 1. patienter med iskæmisk hjertesygdom, og ofte tidligere/nyt AMI. 2. sekundært til hypoksi (i så fald dog oftest bradykardi/asystoli) og elektrolytforstyrrelser (især kalium og magnesium) 3. som bivirkning til medicin, især antiarrytmika og antipsykotika. 4. som primær (og oftest arvelig) VT, i form af f.eks. lang QT-syndrom. Pludselig VT, uden påviselig årsag, skal altid give mistanke om iskæmi! Behandling af VT (konfereres altid med medicinsk BV): 1. Ved påvirket pt. (lavt BT, shock-symptomer, lav sat-O2, sløret sensorium): overvej akut DC-konvertering i GA. Husk synkroniseret DC-stød! 2. Upåvirket pt., giv inf. Cordarone 300 mg bolus over 20 min. Herefter 900 mg over 24 timer. CAVE; langt QT-interval! 3. Ved langt QT-interval og evt. Torsade de Point VT , ikke Cordarone! Seponer evt. QT-forlængende medikamina og påbegynd evt. iv. Seloken. 4. Ved manglende effekt, evt. Magnesium 8 mmol iv. over 5 min. eller Lidokain. 5. Yderligere behandling: se cardio.dk Side 21 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Atrieflimmer/atrieflagren Atrieflimren defineres som værende en hurtig (2-300)/min) uregelmæssig atrieaktivitet, med variererende AVoverledning førende til (oftest) hurtig og uregelmæssig puls. Atrieflagren er en hurtig makro re-entry atrieaktivitet førende til (oftest) hurtig, men mere regelmæssig puls. Problemet i begge tilfælde er 1. hurtig og varierende puls med symptomer 2. manglende atriekontraktion med risiko for trombedannelse Story Symptomer i form af palpitationer, dyspnø, svimmelhed og (nær)synkope. Symptomerne er meget varierende, og af og til ingen overhovedet. Symptomerne kan klassificeres vha. EHRA-klassifikation (jf. cardio.dk). Der skelnes mellem tre situationer, husk de 3 p’er: o Akut opstået AFLI/AFLA enten ifb med anden sygdom, f.eks. infektion, AMI, traume, anæmi m.m. eller blot akut opstået med symptomer indenfor < 48 timer, oftest selvlimiterende. o Paroksystisk ALFI/AFLA, som enten varer > 7 døgn eller kræver konvertering for at genetablere sinusrytme o Permanent AFLI/AFLA, dvs. længerevarende symptomer > 1 år, hvor enten der er indikation for rytmekontrollerende behandling og/eller at patienten har accepteret at der ikke findes grundlag for (yderligere) forsøg på konvertering til sinusrytme. NB! Alle typer kan være førstegangstilfælde når diagnosen stilles. Objektivt Almen tilstand, RF, SAT, BT, P, temp. St.c. ofte pulsdeficit, st.p. mulig stase, Analyser EKG afgør diagnosen, TSH, standard blodprøver Plan Dette afhænger af om pt er ustabil eller stabil: o Ustabil pt ± udløsende faktor med hurtig puls Dvs. cirkulatorisk påvirket med hurtig puls, lavt BT, lungestase, evt. sløret sensorium, iskæmi på EKG m.m. Overvej hurtig konvertering med iv. cordarone (150 mg blandet op i 100 ml 5% glucose givet over 20 minutter, CAVE forlænget QTinterval) Der gives antitrombotisk behandling forinden i form af fragmin (200 IE/kg x 1 sc), især ved mistanke om arytmi er bestået > 48 t Side 22 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland o o Stabil pt med hurtig puls o Med udløsende faktor Sanér udløsende faktor Frekvensregulering kan overvejes, her bruges enten tbl/inj. digoxin (500µg + 250µg + 250µg med 6 timers mellemrum), HVIS creatinin er normal ellers tbl. selozok (50 mg x 1). Ved AFLA foretrækkes sidstnævnte. o Usikker om det er AFLA eller anden SVT Adenosin kan overvejes (hhv. 6, 12, 18 mg hurtigt iv), dog kontraindiceret ved WPW. Konferer altid først med medicinsk FV/BV. Der gives antitrombotisk behandling forinden i form af fragmin (200 IE/kg x 1 sc), især ved mistanke om AFLA bestået > 48 t. o < 48 timer Overvej subakut DC-konvertering. Det er hensigtsmæssigt forinden at have forsøgt med enten tbl cordarone (150 mg) eller tbl. selozok (50 mg). Disse konverterer ikke direkte, men reducerer frekvensen, som sekundært kan konvertere. Forsøg evt. med tbl.behandling og afvent effekt til næste morgen, men hold pt fastende, så DCkonvertering kan gennemføres, hvis tbl.behandling ikke lykkedes. o > 48 timer Frekvensreguleres enten med tbl. selozok (50 mg - CAVE astma, bradykardi eller hjertesvigt), eller tbl. digoxin (500µg + 250µg + 250µg med 6 timers mellemrum, såfremt creatinin er normal). Overvej antitrombotisk behandling med fragmin (200 IE/kg x 1 sc) under opstart af marevan Stabil pt med passende frekvens (puls) o > 48 timer Frekvensregulerende er ikke nødvendigvis påkrævet, men EKKO foretages. Stillingtagen til opstart i marevanbehandling. Ved alle tilstande, fraset AFLI/AFLA opstået < 48 t, tilrådes en EKKO forinden. Side 23 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Hypertensiv krise Tilstand med svært forhøjet blodtryk, oftest > 200/120 mmHg, ses ofte som forværring af eksisterende hypertension. Story Hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser. Objektivt Skelne mellem den upåvirkede og påvirkede pt. Sidstnævnte kan præsentere sig med lungeødem og/eller encephalopati (hovedpine, konfusion, neurologiske symptomer, evt. kramper). Plan Selvom indlæggelse sysBT > 200 mmHg, skal man være afventende. Kontroller BT hver halve time. Grundprincippet er at al BTsænkning skal ske langsomt, såfremt den kliniske tilstand på nogen måde tillader det! Dette skyldes autoregulation i såvel hjertets, som hjernens kar, da der er stor risiko for iskæmi (AMI, apopleksi) ved for hurtig BTsænkning. Ved svær og symptomatisk hypertension, hvor pt er vågen og orienteret kan man give tbl. Labetolol (200 mg x 3 dgl). Ved mistanke om hypertensiv encephalopati er der indikation for akut tiltag med - inj. Furix 40 mg iv - inj. Trandate 20-30 mg langsom iv (kan gentages efter 10 min.) - nitroglycerin infusion (50 mg nitro i 500 ml glucose; begynd 1 ml/t, dosisøgning efter 15 min.) Side 24 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland - Pericardit Defineres som en inflammatorisk tilstand ved brystsmerter, perikardial gnidningslyd og EKGforandringer. Kan inddeles i eksudativ, fibrinøs og tør. Årsagen er oftest af viral karakter. Story Moderat til stærke smerter er et hovedsymptom, som accentueres ved dyb inspiration og placering i rygleje og som lindres i siddende stilling ved foroverbøjning. Dyspnø, træthed og svimmelhed kan være symptomer på perikardieansamling. Tilstanden er ofte febril, men behøves ikke at være, og tit forudgået af en luftvejsinfektion. Objektivt Stp perikardial gnidningslyd er et patognomisk fund, som evt. høres nedadtil ved ve. sternalrand. Lyden forstærkes under inspiratinen og persisterer, når pt holder vejret modsat pleural gnidningslyd. Analyser EKG (kan vise hængekøjelign. konfiguration, ST-elevation med evt. PQdepression, men ikke nødvendigvis), CRP, leucocyttal, TnT, rtg af thorax, evt. EKKO Plan Bør observeres i telemetri (få dage), pga. risiko for arytmier. Behandlingen er ellers symptomatisk, dvs. analgetika, f.eks. NSAID. Behandlingen bør fortsætte i mindst én uge efter at symptomerne er svundet. Side 25 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 308121 Lipotymi/synkope Årsager til ’besvimelse’: - Kardiel synkope (takyarytmi, bradykardi/blok, klaplidelse) - Refleksmedieret synkope (vasovagal, sinus caroticus hyperexitabile) - Neurogen synkope (epilepsi) - Ortostatisme - Hypoglykæmi - Funktionel Story Anamnese er særdeles vigtig. Var besvimelsen varslet (neurogent) eller pludselig (arytmi)? Anstregelsesudløst (kardielt) eller langsom opvågning (epilepsi)? Stillingsændring og lejringsbetinget (ortostatisme)? Objektivt Almen tilstand (postiktal?), RF, SAT, BT og P, temp. Neurologisk us. Analyser EKG, BS, laktat Plan Med mistanke om cardiel genese, indlægges til telemetri. Ved mistanke om klaplidelse, ordiner EKKO. RED FLAGS: pludselig besvimelse, anstrengelsesudløst, tilfælde i familien, abnormt EKG/telemetri. Konferer med medicinsk FV/BV. VISITATION TIL OBSERVATION I TELEMETRI Afhængig af behovet for monitorering visiteres patienterne til: ABC-påvirket eller efter individuel vurdering – intensiv Blandingsforgiftninger eller kardiotoksisk – kardiologisk Arytimer - kardiologisk Paracetamol forgiftning – IMA Forgitning med enkelt stof (ikke kardiotoktsisk, ikke respirationstruet) – IMA Side 26 Jv. D4doknr. 232659 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Side 27 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland HYPPIGE INTERN MEDICINSKE TILSTANDE Jf. D4doknr. 202146 Alkoholabstinenser - Grad 1, simpel abstinens Indre uro, søvnløsnhed, sved, tremor, takykardi - Grad 2, truende delir Grad 1 + hallucinatoriske oplevelser (oftest visuelle) - Grad 3, delirium tremens Grad 2 + desorientering og bevidsthedsplumring, motorisk urolig, ev.t. kramper. Grad 2 og 3 betragtes som psykotiske tilstande og giver mulighed for behandling under tvang. Objektivt Somatisk og neurologisk us (obs. Wernickes encephalopati, hhv. konfusion, øjenmuskelparese, nystagmus, tremor, ataksi). BOS-score (RF, SAT, BT, P) og abstinensscore Analyser Se-ethanol, elektrolytter, EKG, abstinensscoreskema Plan Initiel behandling - Tbl. Klopoxid 100 mg p.o. - Tiamin 4 ml (400 mg) iv - B-combin 2 ml im/iv - Rehydrering og elektrolytkorrigering Herefter gives klopoxid pn efter abstinensscoreskema. Hvis pt ikke kan indtage klopoxid per oralt kan der i stedet gives stesolid 10 mg iv/supp. Pt skal falde til ro inden for få timer, og ved truende eller manifest delir skal der behandles til pt sover. Forebyggende behandling med vitaminer: tbl. tiamin 300 mg x 1 dgl og tbl. bcombin forte x 3 dgl. Side 28 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 242165 Hepatisk encephalopati Bevidsthedsændring forårsaget af nedsat leverfunktion. Udløsende årsager: - GI blødning - Infektioner - Proteinfattige måltider - Elektrolytforstyrrelser, herunder hypokaliæmi (diuretika) - Alkoholoverforbrug - Hepatisk elimineret farmaka (morfin, benzo) Objektivt Cirrosestigmata, icterus Encephalopati - Grad 1, eufori, irritabiltet, nedsat interesse for omgivelserne. - Grad 2, bevidsthedssløret, konfus, taler langsomt, påfaldende opførsel, ofte asterixid (’flapping’). - Grad 3, næsten ukontaktbar, sover det meste af tiden, vækkes med rusk og høje tilråb, asterixis, hyperefleksi - Grad 4, ingen eller nogen reaktion og grimmasere ved smertestimuli, arefleksi, positiv Babinski. Analyser Abnorm leverbiokemi, hhv. forhøjet ALAT, GGT, BASP og lav albumin og koagulationsfaktorer. Plan Behandling af grad 1 og 2 - Tbl. Tiamin 300 mg/dgl, tbl. Bcombin x 3/dgl - Laktulose 15-45 ml x 3/dgl indtil 3-4 afføring/dgl - Ved PP <0,3 gives konakion 10 mg eller 1 FFP i 2 dage - 2 L glucose 5%/dgl (ved IDDM tilsættes 16 IE novorapid) - BOS score x 2/dgl + BS x 3/dgl - Proteinholdige måltider Behandling af grad 3 og 4 - Tiamin 4 ml iv, tbl. Bcombin 2 ml - Laktulose 100 ml rektalt x 2/dgl (ved ingen daglig afføring) - Ved PP <0,3 gives konakion 10 mg eller 1 FFP i 2 dage - 2 L glucose 10%/dgl (ved IDDM tilsættes 30 IE novorapid) - BOS score x 3/dgl + BS x 5/dgl - CRP > 20 opstartes antibiotika med cerfuroxin 750 mg x 3iv - Kun NaCl ved Na < 110 - Evt. Serenase 2-4 mg iv pn Side 29 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 260474 Apopleksi/TCI Story Pludseligt opståede neurologiske udfaldssymptomer med lammelse (ofte 256691 halvsidige, flydende eller ikke-flydende afasi, synsforstyrrelser. Hvis symptomerne remitterer < 24 t = transitorisk cerebral iskæmi (TCI)/transitorisk iskæmisk attack (TIA). Screening i forhold til akut trombolyse: TROMBOLYSE KRITERIER 1 Kan pt være på trombolysecentret senest 3,5 t efter symptomdebut? (ved opvågning med symptomer regnes tid fra pt, sidst var vågen uden symptomer) 2 Er pts alder over 18? 3 Er pt ved bevidsthed (GCS > 8)? 4 Har pt haft krampetilfælde ifb. med nuværende tilfælde? 5 Er blodsukkeret >2,5? 6 Har pt haft apopleksi indenfor de sidste 3 måneder? 7 Har pt gennemgået større operation inden for de sidste 3 måneder? 8 Har pt kendt mavesår eller kendt blødningsrisiko? 9 Er pt aktuelt i velreguleret blodfortyndende behandling (marevan eller marcoumar)? 10 Var pt selvhjulpen før aktuelle tilfælde? Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej Ja Ja Nej Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Ja Nej Hvis alle svar er placeret i venstre kolonne, kontaktes trombolysevagten i Roskilde på tlf. 51 20 00 43. Hvis ét af svarene er placeret i højre kolonne, indlægges pt på apopleksiafsnittet i huset. Objektivt Neurologisk us + almen objektiv us. Analyser EKG, apopleksiblodprøver Plan Der opstartes antitrombotisk behandling med 300 mg magnyl, rekvireres en subakut CT af cerebrum (oftest på vej til afdelingen) og SIPscores (’Stroke In Progression’). Herefter viderevisiteres til neurologisk afdeling mhp genoptræning. Side 30 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 225641 Hovedpine Årsager til hovedpine: - Apopleksi og/eller SAH - Traume (commotio, intrakraniel hæmatom) - Hypertension - Meningit og/eller encephalit - Migræne - Hortons hovedpine - Spændingshovedpine - Akut glaukom Story Udspørgelse til forudgået traume, febrilia, snigende eller pludselig debut, nyt medicin, neurologiske udfald Objektivt GCS og neurologisk us, inkl. inspektion og lysning af pupiller. NRS, udslæt Analyser BT, temp. Plan Dæmp lys inde på stuen og elever hovedgærde. Diagnostik: Stillingtagen til CTC, antibiotika, lumbalpunktur. Behandle med evt. ’london-kur’ 20 mg primperan supp og efter 20 minutter tbl 1 g pinex sammen med tbl. Diazepam 5 mg/Oxazepam 15 mg. Side 31 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i exacerbation Jf. D4doknr. 217180 Story Oftest infektiøst betinget. Symptomerne er tiltagende dyspnø hoste, øget 284119 ekspektoration med farveændring, feber. Objektivt Sidder foroverbøjet. Stp. forlænget ekspir, mulig krepitation. Tegn på udtrættet respiration. RF, SAT, BT, P og temp. Analyser Agas, EKG, rtg af thorax, ekspektorat til D+R, infektionsparametre, evt. venyler Plan - Iltbehandling 0,5-3 L på maske (agas inden), CAVE pCO2 retention - Duoventinhalation 4 ml på system 22, op til x 3 den første time, herefter 6 pn - Solumedrol 80 mg iv engangsbolus - Fra næste morgen opsrat prednisolonkur 37,5/dgl i 10 dage - Ved øget purulent ekspekorat, febrilia og forhøjede infektionsparametre overvejes antibiotika. NIV behandling overvejes, når ovenstående behandling ingen effekt har og nedenstående kriterier opfyldes: - RF 23 < - moderat til svær acidose pH < 7,30 - retention af pCO2 > 6,0 kPa - pt er svært udtrættet Side 32 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 231129 Astma anfald Story Kendt med astma, mulige årsager til aktuelle forværring (allergeneksposition, luftvejsinfektion, pneumothorax m.m.), andre komplicerende sygdomme (hjerte) Objektivt Sidder foroverbøjet, svær hvile- og taledyspnø, takypnø, pibende vejrtrækning, stp sibilerende ronchi (CAVE tyst thorax) Analyser SAT og RF Agas (lav pO2 og lav pCO2, pga. hyperventilation) Peakflow måling (ofte <50% af pt bedste eller af den forventede normalværdi) Rtg af thorax (tegn på pneumonie, pneumothorax?) Plan Ilt på maske, duovent inhalation pn, solumedrol 80 mg iv. Hvis peakflow stiger op til omkring 70% af det forventede efter inhalation af bronkodilaterende middel, er pt på vej til stabilisering. Hvis ét eller flere af nedenstående punkter forekommer, bør anæstesien kontaktes. Overvej intensiv, hvis: - Svær taledyspnø (enkelt-ords-tale) - Bevidsthedssløret (udtrættet) - Tyst thorax (meget ringe luftskifte) - pO2 < 8 kPa - pCO2 > 5,5 kPa - Ingen bedring efter 1 time med 3-4 inhalationer - Peakflow falder Side 33 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 176954 Dyb vene trombose (DVT) Anamnese Smerter, varme, rødme, hævelse og nedsat funktion af afficerede ekstremitet 260450 (men er ikke altid til stede). Kan forværres ved stand og gang. Klinik Hævelse, rødme, varme, øget venetegning af pågældende ekstremitet. Dyb lægømhed og udløsning af smerte ved passiv dorsalfleksion af foden (Homanns tegn). Til vurdering af klinisk sandsynlighed for en DVT anvendes Well Score: Wells Score Disponerende • Aktiv cancersygdom? faktorer (dvs. aktiv/palliativ behandling de sidste 6 måneder? • Paralyse, parese eller immobilisation af ekstremitet? (evt. nylig gipset)? • Nylig sengeleje > 3dg • Større kirurgisk indgreb < 4 uger Symptomer • Lokal ømhed langs de dybe vener Kliniske tegn • Hævelse i hele UE (omfang skal måles) • Hævelse af læggen* (>3cm contra den asymptomatiske side) +1 +1 +1 +1 +1 +1 *Måles 10 cm under tuberositas tibiae • • Pittingødem Tydelige kollaterale +1 +1 Alternativ diagnose -2 overfladiske vener Klinisk vurdering • mere sandsynlig end DVT (f.eks. erysipelas) Klinisk sandsynlighed for DVT er: Høj ved score ≥ 3 Intermediær ved score 1-2 Lav ved score ≥ 0 Andre risikofaktorer er: graviditet, hormonel kontraception, tidl. DVT/LE, genetiske hæmostasemutationer (Leiden, antitrombin III m.m.) Side 34 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Analyser d-Dimer (hvis denne er <0,5 taler det imod DVT, pga. dens høje sensitivitet og negative prædiktive værdi). UL/flebografi Hæmostaseparametre (INR, APTT, trombocytter) Plan Ved positiv d-Dimer og klinisk mistanke til DVT: -indlægges i ADE -opstartes 200 IE fragmin/kg/dgl s.c, max 18.000 IE -henvisning til ultralyd af relevant legemsdel, obs. DVT (hvis scanning ikke bliver samme dag, kan pt sendes hjem på orlov og blive ringet op, når ADE får tid til scanning) Ved påvisning af DVT fortsætter Fragmin i minimum i fem dage og til INR er i niveau i to dage (INR 2,0-3,0). Ved længerevarende fragmin behandling skal trombocytterne kontrolleres en gang ugentligt, pga. risiko for ITP. Herefter skal pt i peroral antikoagulerende behandling (marevan) i yderligere 6 måneder. Pt opfordres til mobilisering og udstyres med TED-strømpe i 2 år. Trombofiliudredning, hvis: -famililær disposition til venøs tromboemboli -spontant opstået -recidiv -alder < 55 år Side 35 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Dysreguleret INR Årsager til dysreguleret INR (dvs. faktorer, som interfererer med warfarin): - Medicin (antibiotika, analgetika, betablokker m.m.) - Mad (grønne grønsager m.m.) - Sygdomme (thyroidealidelser, cancer m.m.) - Alkohol (over 5 genstande dgl) - Feber Story Oftest henvist via EL, pga. forhøjet INR ved kontrolbesøg. Spørg ind til blødningstendens i form af epistaxis, sugillationer på kroppen og/eller blod i afføringen. Ellers udred for mulig udløsende årsag som forkert dosering, infektion, alkoholforbrug, ændret kost m.m. Aklar altid, hvorfor pt får AKbehandling (AFLI, kunstig herteklap eller DVT/LE). Analyser INR, andre hæmostaseparametre (Hgb, trombocytter, APTT) Plan Procedure ved den blødende patient: - 2 < INR < 4,5 o o Pause med AK-behandlingen og afsøg årsag til blødning. Hvis årsag ikke identificeres genoptages AK-behandlingen i reduceret dosis. - INR > 4,5 o o o o Der pauseres altid med AK-behandling. Afklar om der er mulig årsag til stigning og reducer evt. dosis herefter. Ved mindre blødning overvejes, afhængigt af INR, at give 2,5 mg phytomenandion peroralt (i vand eller på sukkerknald) eller i.v. Der kontrolleres hæmostaseparametre og væsketal. Ved større og livstruende blødning indlægges pt. akut med henblik på stillingtagen til i.v. phytomenadion (10 mg), frisk frosset plasma (15 mg/kg legemsvægt). Endvidere kan overvejes NovoSeven (20 mikrogram/kg legemsvægt) eller indgift af koagulationsfaktor IX-koncentrat. Behandlingen konfereres med medicinsk FV/BV. Side 36 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Procedure, når der ikke er blødning: - INR 4,5 < INR < 10 o o o Pause med AK-behandling i 2 dage, ny INR-måling. Afklar om der er mulig årsag til stigning og reducer evt. dosis herefter. Herefter tilknyttes pt ADE og der tages daglig kontrol af INR indtil denne er i niveau. Pt kan gå hjem på orlov, men husk at informere pt, at pausere AK-behandling. - INR > 10 o o o o Pause med AK-behandling. Overvej 2,5 mg phytomenadion peroralt (i vand eller på sukkerknald) eller i.v. eller frisk frossent plasma Afklar om der er mulig årsag til stigning (alkohol, forkert dosering, feber, ændret kost) og reducer evt. dosis herefter. Pt indlægges i ADE, men kan gå hjem på orlov. Pt skal dagligt komme til kontrol af INR indtil denne er i niveau. Vær ekstra opmærksom at give phytomenadion ved pt med kunstige hjerteklapper, særdeles mekanisk, her foretrækkes FFP (frisk frossent plasma). Side 37 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland INFEKTION Jf. D4doknr. 213147 Febrilia obs. causa Story Adspørg til fokale symptomer, omgangskreds, seksueladfærd. rejseanamnese, tilfælde i familie og Objektivt Almen tilstand, RF, SAT, BT, P, temp. NRS, inspicér cavum oris, stp og stc, hudforandringer, glandelsvulst, splenomegali. Analyser Hgb, leucocytter + DIFF, venyler, urinstix, rtg af thorax, ekspektorat D+R+ PCR, urin D+R. Hvis symptomer hertil tages afføring fra for tarmpatogene bakterier, lumbalpunktur, malariaudstryg m.m. Plan Afhængig af, hvor påvirket og inficeret pt er, og om fokus er kendt eller ukendt, henvises til D4 antibiotikavejledning. Pneumoni Story Feber, hoste, ekspektoration, dyspnø, evt. pleurale thoraxsmerter. Adspørg til eksposition, dvs. rejseanamnese, erhverv og beboerophold (institution). Det er vigtigt at have med i overvejelserne, hvilken slags pneumoni, der kunne være tale om ift. behandlingen: - Pneumoni erhvervet uden for sygehuset - Pneumoni erhvervet på sygehuset - Aspirationspneumoni Objektivt Takypnø, påvirket almen tilstand, febrilia, stp evt. hørbar krepitation og/eller svækket respirationslyde over det afficerede lungefelt, SAT. Analyser Agas, leucocytter + DIFF og CRP, procalcitonin, rtg af thorax, ekspektorat til D+R og PCR Plan Symptombehandl dyspnø med ilt og bronkodilaterende inhaltionsmiddel og evt. smerter med analgetika. Herefter opstart antibiotika ift. pneumonitypen, jf. D4 antibiotikavejledning. Side 38 Jf. D4doknr. 200175 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 206614 Endokardit Story Symptomerne er feber, nattesved, træthed, vægttab, madlede, myalgier og atralgier. Kan også præsenterer sig med abdominalsmerter, petekkier hæmaturi, splenomegali og hjerteinsuifficiens. Objektivt Påvirket almen tilstand, evt. manifest sepsis. RF, SAT, BT og P St.c. nyopstået mislyd, kan have splinters under negle (små embolier) Analyser Venyler, infektionsparametre (CRP, leucocytter), EKKO, EKG Plan Der opstartes antibiotisk behandling, jf. D4 antibiotikavejledning. Dernæst stillingtagen til OP (udskiftning af klap) og husk information af profylaktisk antibiotika behandling ved invasive indgreb (tandlægebesøg m.m.) Neuroborreliose Story Symptomerne progredierer i stadier; - Stadium 1. erythema migrans 90% spontan opheling (stikkende, brændende smerter, landkortagtig, skarpt afgrænset, spreder sig, central opheling) - Stadium 2. radikulære smerter i muskler og led, craniel neurit, sensibilitetsudfald (20% facialisparese) og arthrit (typisk store led) - Stadium 3. acrodermatit chronica atroficans (60% kan udvikle sequelae i form af polyneuropatier) Objektivt Bevidsthedspåvirket, neurologisk us., hudeksantem. Analyser Ved fokale udfald CT scanning, ellers lumbalpunktur (viser mononukleær pleocytose). Infektionsparametre, inkl. borrelia tire, IgM og IgG antistoffer. Plan Behandling af - Erythema Tbl. Penicllin 1,5 MIE x 3 i 10 dage eller Tbl. Docycyklin 200 mg 1. dag, 100 mg x 1 dgl i 9 dage - Neuroborreliose Iv. Penicillin 5 MIE x 4 dgl i 10 dage eller Iv. Ceftriaxon 2 g x 1 dgl i 10 dage Side 39 Jf. D4doknr. 200148 Jf. D4doknr. 211243 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 200185 UVI (øvre og nedre) Anamnese Dysuri, pollakisuri, feber, smerter over symfysen og/eller i flankerne, ildelugtende urin. Ved ældre ofte kun konfusion som eneste symptom. Objektivt Kan være ømhed v. Palpation over blæren/langs ureteres/i flanken. Ved pyelonefrit oftest feber. Evt. unormal/lugtende urin. Analyser Midtstråle urin til stix og D+R. Venyler, leucocytter + DIFF, kreatinin, evt. UL af nyrerne. Plan Afhænger af, hvilken cystit det drejer sig om; akut pyelonephrit, akut cystit eller cystit hos kronisk kateterbærer. Jf. D4 antibiotikavejledning. Gastroenterit (akut diarré OG opkastninger) Story Varighed, mængde, spise og drikke, orienteret i tid og data, ekspositioner, rejse, mad, andre syge i omgangskredsen Objektivt Feber, påvirket almen tilstand, dehydreret, abdominalia Feber Høj Lav Blodig Shigella dysenteriae Campylobacter amoeba E.coli (VTEC) Shigella sonnei Ublodig Salmonella minor Giardia Salmonella major Virus (rota-, noro- og Yersenia adenovirus) Toxin (staph.aureus og clostridium botulinum) Clostridium difficile Kolera Inkubationstid Kort < 24 t Toxinudløste staph. aureus, clostridium Middel (24-48 t) Virus, salmonella, yersenia, shigella, e.coli Lang > 48 t Campylobacter, giardia Side 40 Jf. D4doknr. 241604 207327 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Analyser Venyler, infektionsparametre (leucocytter + DIFF, CRP), Hgb, elektrolytter, kreatinin. Fæces dyrkning for patogene tarmbakterier x 2 (2 forskellige prøver), PCR ved virus, mikroskopi af fæces for parasitter (evt. tyndtarmsbiopsi ved forsat mistanke om Giardia ved negativ fæces undersøgelse) Plan Symptom behandling i form af rehydrering, sjældent stoppende midler. De fleste bliver raske inden for 7-10 dage. Hos ældre og immunsvækkede overvejes intervention med antibiotika. Side 41 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 273933 Diabetisk ketoacidose Story Bevidsthedspåvirknig og træthed, kvalme, opkastning og evt. abdominalsmerter (ketonæmi), øget diureser og tørst. Udløsende årsager kan være: - indtagelse af store mængder alkohol - infektion - glemt insulin - prednisolonbehandling Objektivt Vedvarende dybe vejrtrækning med øget RF (Kussmauls), foetor ex ore (acetonelugt), dehydrering, takykardi, hypotension og bevidshedspåvirkning. Analyser Blodglucose, Agas, leucocytter + DIFF, CRP, urinstix, elektrolytter (ofte elektrolyttab, pga. acidose, hypokaliæmi og osmotisk diurese, hyponatriæmi), EKG (risiko for arytmi), KAD (timediureser). Diabetisk ketoacidose diagnosticeres ved tilstedeværelse af: -hyperglycæmi (>11mmol/l) -ketose (blodketoner >3mmol, urinketoner max pos) -acidose (pH < 7,3) med lav bicarbonat (<18mmol/l) Sværhedsgraden af ketoacidosen bestemmes udfra pH (mild <7,3; moderat <7,15; svær <7,0), bikarbonatniveau og cerebrale status (IKKE ud fra blodglucoseniveauet). Plan Behandlingen inddeles i faser: FASE 1 (rehydrering og korrigere hyperglykæmien indtil < 15mmol/l) -1 L isotonisk NaCl (9g/l) den første time, herefter 500 ml/time (ofte 5 L eller mere det første døgn) -Insulin 0,3 IE/kg/1.time sc(60 kg = 18 IE), hereafter 0,1 IE/kg/time -KNaCl infusion (hvis kalium er ukendt gives 250 ml/time, k<3= 750 ml/time, 3-4=500 ml/time, 4-6=250 ml/time) NB. Hvis pt har lavt blodtryk og /eller dårlig perifer cirkulation, gives insulin iv. Side 42 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland FASE 2 (korriger acidose og elektrolytforstyrrelse) -Stop rehydrering med isotonisk NaCl - Opstart glucose-insulin-kalium (GIK) drop, 500 ml infusion 100ml/1. time, herefter 50ml/time (10% glucose med 20 mmol kalium tilsat 20 IE novorapid) -Ved svær acidose gives natriumbicarbonat FASE 3 (kontrol af blodglucose) -stop GIKdrop -BSmåling x 6 dgl og insulin efter skema -kontrol af elektrolytter Ved hyperglycæmi (uden ketoacidose) og hyperosmolær non-ketotisk diabetisk koma (HONC): Ordinér i Opus Medicin standarordination Novorapid ”justeres efter blodsukker” (den øverste) Side 43 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 322625 Hypoglycæmi Story Træthed, svimmelhed, bevidsthedspåvirkning og evt. kramper. Særligt udsatte er pt i behandling med insulin (dvs. IDDM og NDDM). Diabetikerne får ofte svage varslingssymptomer, såkaldt ’føling’. Objektivt Takykardi, takypnø, svedtendens Analyser Lav blodglucose (<3 mmol/l) Plan Ved vågen pt forsøg med sukkerholdige drikke, f.eks. en juicebrik, som korrelerer til 15-20 g glucose. Ved bevidshedspåvirkning og/eller svær hypoglycæmi,dvs. ingen mulighed for per oral indtagelse gives enten - en bolus glucose iv (25 ml 50% eller 50 ml 25% eller 250 ml 5%) eller - 1 mg glucagon sc/im (hæver blodsukker 0,5-1mmol/l) Der er mest hensigtsmæssigt at give glucose i de cubitale vener, når det ikke er isotonisk (5%) Hypoglycæmi forårsaget af orale antidiabetika indlægges mhp senreaktion. - Akut hyperthyreose Side 44 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Story Akut opståede symptomer som uro, nervøsitet, palpitationer, varmeintolerans (svedtendens), træthed, dyspnø, svaghed, øget appetit, vægttab, evt. øjensymptomer. Objektivt Påvirket almen tilstand, RF, SAT, BT og P (takykardi). Hud er varm og fugtig, evt. struma og øjenforandringer (hævede øjenomgivelser) Analyser TSH, EKG, CRP. Plan Opstart i tbl. thycapsolbehandling (10 mg x 3 dgl), og hvis pt har påvirket almen tilstand med takykardi og palpatationer gives enten tbl. selozok (50 mg x 1 dgl), CAVE astma og lavt BT, eller propanolol (10-40 mg x 3-4 dgl). Hvis pt er plaget af megen indre uro kan beroligende overvejes. NB! Amiodaron kan inducere hyperthyreose (påvirker omdannelsen af T3/T4). Side 45 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 275273 Hyperkaliæmi (>5mmol/l) P-K; 5,0-6,0 mmol/l = let forhøjet P-K; 6,0-7,0 mmol/l = moderat til svært forhøjet P-K; 7,0 mmol/l < = livsttruende Årsager til hyperkaliæmi: Ophobning af kalium - nedsat renal udskillelse, pga. akut/kronisk nyreinsuff. - urinvejsobstruktion - binyrebarkinsuff. - medicin (ACE-I, ANGII-I, betablokkere, kaliumbesparende diuretika) Øget tilførsel af kalium - transcellulær displacering (metabolsk acidose, stort cellehenfald) - diæt Story Træthed, kraftløshed, evt. pareser. Analyser EKG (høje og spidse T-takker, evt. breddeøget QRSkomplekser, SA/AVblok, VT) Nyretal, kreatinin og resterende elektrolytter (Na og Mg), LDH, CK Plan Behandlingsmålet er at øge kaliumudskillelsen, hæmme en kardial effekt og øge transporten af kalium fra ECV til ICV. P-K; 5,0-6,0 mmol/l = øge diuresen og kaliuresen med loop diuretika, furix 40-250 mg P-K; 6,0-7,0 mmol/l = resonium (kationbytter) 15-30 g per oral x 3 og telemetriovervågning P-K; 7,0 mmol/l < = Iv bolus 100 ml glucose á 50% tilsat 16 IE novorapid suppleret med isoton glucose (5%) for at forebygge hypoglykæmi Ved EKG forandringer kan der behandles med iv calciumchlorid 10-20 ml á 9mg/ml over 5-10 min. Dialyse kommer kun på tale hos nyreinsufficiente pt. Side 46 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Hypokaliæmi (< 3,5 mmol/l) Årsager til hypokaliæmi: Hypokaliæmi med normalt total-K - displacering af kalium over cellemembraner pga. insulin, betagonister eller hyperventilation Hypokaliæmi med nedsat total-K - renalt tab (diuretika) - gastrointestinalt tab (diare, laksantia) - syrebaseforstyrrelser (metabolsk alkalose) Story Svaghed og kraftløshed i muskulatur stigende ti pareser. Analyser EKG, agas, kreatinin, elektrolytter (Na, Mg). Plan Oral eller parenteral tilførsel af kalium Beregn kalium deficit : 4,5 – (aktuelle se-K) x vægt = mmol/l *et fald på 1mmol/l svarer til et fald i total – K på 200-400 mmol Et deficit på 1 mmol = 1 meq K 1 meq K = 1 ml KCL mixtur (75 mg/ml) 10 meq K = 10 ml KCL mixtur = 1 tbl Kaleorid 750 mg P-K; 2,5-3,0mmol/l = moderat hypokaliæmi Behandles med peroral dosering på 30-60 mmol/meq/døgn, dvs. 2 tbl. 750 mg Kaleorid x 3 dgl eller 20 ml KCL mixtur x 2-3 dgl og observeres i telemetri på IMA P-K; < 2,5 mmol/l= svære tilfælde af hypokaliæmi (neuromuskulære symptomer og EKG forandringer) Behandles med intravenøst indgift. Infusionshastigheden bør ikke overstige 20-30 meq/mmol K/time. Observeres i telemetri på kardiologisk afd. Væsker: 1L kalium-natriumklorid indeholder 51mmol kalium. Hvis pt. har behov for andre væsker (fx nacl eller glukose) kan den ønskede mængde kalium tilsættes ud fra koncentreret kaliumklorid 1mL=1mmol. Side 47 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Hyponatriæmi (<136 mmol/l) Årsager til hyponatriæmi: Hyponatriæmi med nedsat total-Na - tab af natrium fra hud (sved, brandsår) - tab af natrium fra GI-kanalen (diare, opkastning) - renalt tab (nyreinsuff., osmotisk diurese, diuretikainduceret, binyrebarkinsuff., SSRI-præparater) Hyponatriæmi med øget total-Na - Hjerte-, lever- og nyreinsuff. (med store ødemer = fortynder) - Hyponatriæmi med normalt total-Na Stor vandindtagelse Postoperativt (f.eks. TUR-P) SIADH Lungetumor Hypothyroidisme, glucocorticoidmangel, kaliummangel Øget plasmaosmolalitet (f.eks. hyperglycæmi) Story Grundlidelsens symptomer dominerer ofte. Alment utilpashed, kvalme, abdominal ubehag, krampetendens, konfusion, koma. Analyser se-Na, nyretal, elektrolytter, BS, albumin, TSH, kortisol Plan Beregn natrium deficit: 125 – (aktuelle se-Na) x legemsvægt (kg) x 0,6 = mmol Symptomatisk hyponatriæmi Akut (<48 t) -Der tilstræbes hurtig korrektion, ca. 2,5 mmol/t til p-Na er på 125 mmol/l. -Ca. 70% af natriumkoncentrationen befinder sig i ekstracellulærvolumen (ECV) og ECV udgør 20% af legemsvægten -Til korrektion af natriumdeficit anvendes isotonisk NaCl (1 L = 154 mmol natrium) Så hvis du har en pt med en se-Na på 115 mmol/l vil regnestykket være: Natriumdeficit pt har = (125-115) x 70 x 0,6 = 420 mmol Antal liter, der nødvendig for korrektion af natriumdeficit =420 mmol/L /154 mmol/L=2,72 L NaCl Antal mmol natrium/t pt må få = 2,5 mmol/t x 14 L/t (70 x 20%) = 35 mmol/t Mængde det tilsvarer 1 L isotonisk NaCl =35 mmol/t / 154 mmol/t = 0,227 L/t Side 48 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Antal timer det skal løbe ind over = 420mmol/t / 35mmol/t = 12 t Kronisk - For at undgå central pontin myelinolyse med irreversibel hjerneskade tilstræbes en relativ langsom korrektion på 0,5 mmol/l/t (max stigning på 12 mmmol/l/døgn) Hvis pt vejer 70 kg vil regnestykket vil være: = 14 L x 12 mmol/l =168 mmol natrium Antal liter, der er nødvendig for korrektion af natriumdeficit = 168mmol/t / 154mmol/L = 1,0 L NaCl Mængde væske, der skal løbe ind i timen = 1000 mL/24t = 42 ml/t En overordnet regel er 6 mmol natrium det første døgn, 12 mmol over 48 timer og 16 mmol over 72 timer og ca. 50 ml/t, men bedst at beregne den konkrete værdi. Asymptomatisk hyponatriæmi Afklar tilgrundliggende lidelse. Ellers enten væskerestriktion, peroral eller iv tilskud. Sidstnævnte gives som ved symptomatisk hyponatiræmi, max. 12 mmol/l/døgn. Hypernatriæmi Rehydreres med isoton gluckose (50-55mg/mL) Side 49 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Dehydratio Årsager til dehydratio: - Infektion (gastroenterit) - Øget vandladning (diabetes, nyreinsuff.) - Væskemangel - Medicininduceret (diuretika) Story Anamnese mhp væskeindtag, nylig febrilia og infektion, diabetiske symptomer (øget tørst og vandladning m.m.), svimmelhed, hovedpine Objektivt Påvirket almen tilstand/bevidsthedsniveau, hypotension, nedsat hudturgor, nedsat/øget diureser Analyser Væske- og nyretal, Hgb, infektionsparametre (CRP, leucocytter), BS, EKG Plan -Saner udløsende årsag -Opstart iv væskebehandling med isotonisk saltvand samt frit per os og ordiner et væske- og vandladningsskema til observation af indtag og udskillelse -Korriger evt. elektrolytforstyrrelser (jf. respektive afsnit) Side 50 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 275564 Anæmi Årsager til anæmi kan inddeles i tre grupper: - Nedsat produktion af erytrocytter Her menes manglende byggesten, som jern, folinsyre, B12, EPO. Anden årsag til nedsat produktion af erytrocytter er knoglemarvsinsufficiens/depression, f.eks. anæmi ved kronisk sygdom, aplastisk anæmi, malign hæmatologisk sygdom, myelodysplasi, marvfibrose. - Nedsat levetid af erytrocytterne Hæmolyse, enten med baggrund i intraerytrocytære årsager (enzymanopatier, membranopatier, hæmoglobinopatier seglcelleanæmi) eller ekstraerytrocytære årsager (infektion, AI sygdom, medicin, blodtransfusion) - Blødning GI blødning, urologisk, gynækologisk. Kan være åbenlys eller okkult (oftest GI) Story Træthed, hovedpine, svimmelhed, besvimelse, øresusen, hjertebanken, dyspnø. Udspørg til evt blødningskilder (GI, urogenitalt), dyspepsi, vægttab. Mange ældre kan have angina pectoris og hjerteinkompensation (som bedres efter behandling af anæmien). Objektivt Bleghed, evt icterus (hæmolyse). Huden er generelt svær at vurdere. Håndfladerne og conjunktiva vurderes, tendens til små revner i mundvigen, negleforandringer, evt. hudblødninger (hvis aplastisk anæmi). Analyser Afhængig af, hvad MCV er, tænkes: Mikrocytær (lav) MCV Årsager: jernmangelanæmi, kronisk blødning, kronisk sygdom Blodprøver: Hgb, MCV, s-jern, s-ferritin, s-transferrin, reticulocytter. Makrocytær (øget) MCV Årsager: B12mangel, folinsyremangel, aplastisk anæmi, MDS, hæmolyse Blodprøver: S-folat, P-cobalamin (B12), L+D, trombocyttal, S-metylmalonat, Shomocystein, leverstatus, alkohol, TSH, ery-folat, knoglemarvs-us Ved reticulocytose bestilles S-billirubin, LDH, haptoglobin, coombs test, kuldeagglutination. Side 51 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Normocytær MCV Årsager: akut blødning, kronisk sygdom Blodprøver: L+D, trombocyttal, Ferritin, jern, transferrin, Cobalamin, folinsyre, Retikulocytter, haptoglobin, LDH, billirubin, CRP, kreatinin. Hvis ikke afklaring: Knoglemarvsundersøgelse. Plan Behandling for mikrocytær MCV: Altid udredning af årsag = gastroskopi, coloskopi Hvis årsag ikke findes peroralt jerntilskud 200 mg, 2-3 x dgl, fortsættes 2 mdr efter normalisering. Retikulocytose ses hurtigt, allerede efter et par dage. Hvis ingen effekt, tænk stadig blødning eller manglende compliance. Behandling af makrocytær MCV: Afhængig af årsag; B12 supplement og gastroskopi ved mistanke om perniciøs anæmi (øget risiko for ventrikelcancer), folsyre supplement, afklar grund for hæmolyse vha. Coombs test og behandl herefter. Side 52 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Blodtransfusion Jf. D4doknr. Der er visse tilstande, hvor man skal overveje, om der indikation for 273410 blodtransfusion. Situationen kan enten være akut i form af blødning eller subakut som anæmi. Akut blødning Hvis der er tale om akut, men kontrollabel blødning sidestillet med cirkulatorisk påvirket pt og muligvis lav Hgb bestilles 0 rhesus neg. blod, indtil pts type kan laves. Antallet af portioner er en individuel vurdering og afhænger af det enkelte patientscenarie. Anæmi Når en pt indlægges, obs. anæmi og skal optransfunderes eller det er et bifund forefindes nogle behandlingskriterier: - SAG-M indikation Hgb <4,5mmol/L er tranfusionskrævende hos alle pt. Hgb <6,0 mmol/L er tranfusionskrævende hos iskæmisk hjertesyge, svært shockerede og svært blødende pt. Øvrige blodkomponenter og behandlingskriterier: - FFP (frisk frossent plasma) Hos pt med INR > 2,0, APTT >45sek., fibrinogen <3mikromol/L. Behandles der med FFP 20ml/kg kropsvægt. - Trombocytter Trombocytopeni <60, behandles med trombocytter 5ml/kg Behandling ved transfusionskomplikation: 1. Afbryd transfusion 2. Hold venflon åbent med isoton NaCl. 3. Puls, BT, RF og temp. Kontrolleres. 4. Mistanke om hæmolyse tages haptoglobin, hgb, bilirubin. 5. Mistanke om kontaminering, bloddyrke. 6. Tilkald vagthavende/bagvagt 7. Tage nye blodprøver (2 lilla glas) og blodposen med restindhold til blodbanken 8. Observere først ladte urin mhp rødfarvning Lettere transfusions komplikation: trin 1-3 Svær allergisk og hæmolytisk: trin 1-5 Behandlingsmål: Forvent en stigning i hb på ca. 0,5mmol/L pr. portion SAG-M og hvis transfusion er nødvendig, benyt princippet 1-3-5 i stedet for 2-4-6 (her menes portioner) Transfundér ikke unødigt- kontrollér hb hyppigt Side 53 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Rygsmerter De eneste årsager til at rygpt bør visiteres til akutafdelingen er: 1. Obs. cauda equina syndrom 2. Obs. fraktur/sammenfald 3. Obs. infektion 4. Obs. tværsnitsyndrom 5. Obs. pareser ifb. rygsmerterne Story Kendte faktorer, som disponerer, f.eks. discusprolaps, osteoporose eller lign? Udsøg udløsende årsag: traume, forkert bevægelse, løft, febrilia? Ellers spørg ind til smerterne; debut (pludseligt, langsomt, forværring af kendte), karakter (jagende eller dumpe), evt. udstråling, forværrende/lindrende faktorer m.m. Objektivt Undersøg for kraft og sensibilitet i ben - husk ridebuksområdet og rektaleksploration! Alarmsymptomer på cauda equina og tværsnitssyndrom er akutte slappe pareser, urinretention, fæcesinkontinens / slap sphincter. Palpation af columna, bankeømhed? Overvej og undersøg for andre årsager til rygnære smerter: urinvejssten, aortaaneurisme, galdesten. Analyser Mistanke om cauda equina bestilles en MR til bekræftelse af diagnose (i vagtid en CTscanning). Hvis forudgået traume, direkte ømhed af processus spinosi eller mistanke om sammenfald = røntgen. Evt. blærescanning ved tvivl om evt. urinretention. Vene- og infektionstal til udelukkelse af evt. infektion. Plan -Hvis alarmsymptomer, kontaktes neurokirurgisk forvagt på Rigshospitalet. ellers -Hvis smerterne kan lindres efter kort tid kan pt. sendes hjem med videre opfølgning hos egen læge og/eller tilknyttes videncentret for rygsygdomme i Glostrup. -Hvis smerterne ikke umiddelbart kan lindres kan pt. indlægges i ADE til smertedækning efter følgende trappe: Tbl. pinex 1g x 4 Tbl. ibuprofen 400mg x 4 (med mindre der er kontraindikationer) Tbl. tradolan 50mg PN max x 4 Tbl. Klorzoxazon 250mg x 4 (kan øges til 500mg x 4) Der sendes henvisning til rheuma-tilsyn den efterfølgende dag. MR obs discusprolaps skal bestilles af speciallæge. Side 54 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland HYPPIGE AKUTTE ORGANKIRURGISKE TILSTANDE Jf. D4doknr. 226629 Akutte abdominale smerter Årsager til akutte mavesmerter: - Mave-tarmkirurgi Akut appendicit, mekanisk tyndtarmsileus, colonileus, diverticulitis, perforeret ulcus, choelcystitis, iskæmisk tarm, akut pancreatit, obstipation m.m. - Karkirurgi Aortadissektion, rumperet abdominalt aorta aneurisme (AAA) - Gynækologi Ekstrauterin graviditet, adnexinfektioner, rumperet ovariecyste, torkveret ovarium m.m. - Urologi: Nyre- og uretersten, urinretention, UVI m.m. - Medicinsk: Gastroenterit, refluks, obstipation, AKS, m.m. - Traume: Abdominale skader (kontusion af milt eller lever) Story Udred smerteanamnese (debut, karakter, intensitet, udstråling m.m.), ledsagesymptomer. Forsøg at lokalisere, hvilken kvadrant smerterne er mest prominerende i (øvre, nedre, venstre, højre eller periumbilicalt). Andre vigtige spørgsmål er sidste måltid (mhp faste), tidl. abdominal opereret, blødning (hæmatemese, melæna, vaginal, hæmaturi), flatus/afføringsstop m.m. Objektivt Se efter om pt ligger stille i sengen (peritoneal reaktion) vs. motorisk urolig (stensmerter). Palper abdomen og husk at skelne direkte palpationsømhed fra peritoneal affektion. Direkte palpationsømhed over det pågældende betændte organ, hvis inflammationen/infektionen kun omfatter selve organet. Ved overgriben på peritoneum parietale udløses peritoneal reaktion, som kan inddeles i 3 typer, hhv. - Indirekte ømhed Ømhed over organet ved tryk andetsteds i abdomen - Slipømhed Hvor der udløses kraftig smertereaktion ved pludseligt at fjerne den palperende hånd efter langsomt at have presset den i dybden - Defénce musculaire/muskelværn (Sjældent) Bræthård abdomen, som ikke er fremkaldt, pga. smerter ved palpation Ellers læg mærke til opdrevet/meteoristisk abdomen, ophævede tarmlyde, blæredæmpning og husk rektaleksploration. Side 55 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Analyser Hgb, infektionsparametre (CPR, leucocytter, evt. DIFF), lever/galdetal, amylase, stental, nyretal, BS, urinstix (inkl. HCG hos fertile kvinder), type og BAC, EKG. RF, SAT, BT og P, temp. Afhængig af pts kliniske tilstand og tentative diagnose stillingtagen til radiologisk us: -stenCT (obs. urolithiasis) -CT oversigt over abdomen (obs. fri luft eller ileus) -røntgen oversigt over abdomen (obs. ileus, dilaterede tarmslynger, fremmedlegeme) - UL (akut pancreatit) Plan -Der gives iltbehandling og måles vitalparametre. -Der anlægges iv adgang, gerne grønne venflons, hvis blødningsproblematik foreligger og iv hydreres. -Pt er fastende indtil andet er besluttet -Smertestillende, ved stensmerter gives diclon 100 mg ellers 2,5-5 mg morfin iv. (suppler med 10 mg primperan iv, hvis nødvendigt) -Konferer med pågældende kirurg (p-kir, gyn eller urologisk vagthavende) og spørg altid om supplerende blodprøver, tromboseprofylakse eller andre us. Side 56 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 208018 Øvre GI blødning Story Blødning i vøre del af GI-kanalen kan manifestere sig ved hæmatemese (blodigt opkast enten friskt blod eller kaffegrumslignende) og som sort, tjærelignende afføring (melæna)*. Spørg ind til mængden af hæmatemese, medicin (antikoagulerende, ulcerogene lægemidler), tobal/alkohol anamnese, herunder alkoholoverforbrug, tidl. behandlet for oesophagusvaricer, tidl. ulcus. Hos unge og raske tænk da Mallory-Weiss læsion. *syre og pepsin degraderer hgb og gør at opkast minder om kaffegrums og afføring bliver sort. Objektivt Vurder om der er cirkulatorisk påvirkning, dvs. om pt er shockeret (bevidsthedspåvirket, bleg, klamtsvedende, takykard) og behandl herefter. Se efter tegn på evt. cirrose (ascites, spider naevi, caput medusa m.m.). Ellers ofte palpationsøm i epigastriet. Ved udtalt peritonit eller muskelværn, mistænk da perforeret ulcus. Husk at rektaleksplorer. Analyser Hgb, type og BAC, væske- og lever/galdetal, hæmostasetal (INR, APTT), carbamid/creatinin ratio kan være forhøjet. Anlæg ventrikelsonde. Plan Den akut blødende pt skal observeres med tæt regisgrering af BT og puls, SAT, RF og blødningsmængde. -der anlægges to grønne venflons og opstættes 1 L isotonisk NaCl med hurtigt indløb -KAD anlægges og der måles timediurese -hvis hgb < 5,0 bestilles blod og der opsættes 2 portioner sag-m 0 rhesus neg., indtil blodet er lavet -der gives inj. 80 mg PPI iv som bolus samt inj. 1 g cyklocapron iv (langsomt). Ved mistanke om oesophagusvaricer (pt mistænkt eller kendt med portal hypertension = cirrose) suppleres med inj. glypressin 2 mg iv. -akut/subakut gastroskopi, konferer med p-kir FV. Side 57 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 208063 Nedre GI blødning Story Hæmatokesi (afgang af frisk blod pr rectum)…. Objektivt Analyser Plan Side 58 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Akut appendicit Story Smerteanamnese (debut, persisterende/intermitterende, varighed, udstråling/smertevandring, lindrende/forværrende faktorer), febrilia, kvalme, opkastninger. Objektivt Almen tilstand, temp. Smerter og ømhed lokaliseret i nedre højre kvadrant, ved McBurneys punkt, defence i samme område udvikles efterhånden. Peritoneal reaktion ved slipømhed, perkussionsømhed og ved at hoste eller ’puste maven op’ kan pt ofte lokalisere smerte. Psoas (smerter ved fleksion i hoften) og obturator tegn (smerter ved indad rotation i hofte). Førstnævnte er god test hos børn = knæløft. Analyser Infektionsparametre (CRP, leucocytter), lever/galdetal, inkl. amylase, Hgb, type og BAC, urinstix. Plan Appendicitis er en klinisk diagnose. Ved usikker diagnose, herunder let påvirket almen tilstand indlægges pt til observation på p-kir. afdeling. Ved sikker diagnose, herunder stærkt påvirket almen tilstand indlægges pt til enten observation og/eller laparoskopisk OP. Konferer med p-kir. FV. NB! Pt skal faste. Side 59 Jf. D4doknr. 236237 (NF) AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Akut cholecystit Story Tilstand med akutte smerter og ømhed under hø. ribbenskurvatur, forårsaget af en obstruktion i ductus cysticus, almindeligvis galdesten. Resulterer i distention, inflammation og sekundær infektion i galdeblæren. Smerterne er oftest turvise og kan udstråle til højre/mellem skuldeblade. Der kan være febrilia, kvalme og opkast. Objektivt Almen tilstand, temp. og diagnosen stilles på klinikken og bekræftes ved en subakut UL. Analyser Infektionsparametre (CRP, leucocytter), lever/galdetal, amylase, hgb, væsketal, type og BAC. Plan Anamnese < 4-5 døgn: Akut laparoskopisk cholecystektomi Hvis er der symptomatisk bedring kan det i nogle tilfælde være hensigtsmæssigt at udskyde operationen i ca. 3 måneder. Anamnese > 4-5 døgn: Konservativ behandling med antibiotika, jf. D4antibiotikavejledning. Side 60 Jf. D4doknr. 219435 (NF) AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Akut pancreatit Story Akut, reversibel inflammation i pankreas som er karakteriseret ved smerter i øvre del af abdomen med udstråling til ryg. Smerterne er som regel pludselig indsættende, kraftige og konstante. Tiltager i intensitet over nogle timer og kan vare i flere dage. Fortsatte smerter udover dette interval er forbundet med udvikling af lokale komplikationer, som akutte væskeansamlinger, cyster og nekrose. Årsager kan være: - Galdesten - Alkohol - Medicin Objektivt Almen tilstand, RF, SAT, BT og P, temp. I alvorlige tilfælde kan der forekomme shockudvikling med multiorgansvigt. Abdomen kan være palpationsøm, særlig i øvre del. Der kan ses blågrå misfarvning i flankerne som følge af eksudation af væske farvet af pankreasnekrose ud i det subkutane væv, det kaldes Grey-Turners tegn og tilsvarende misfarvning periumbilikalt, som betegnes Cullens tegn. St..p. (pleural effusion) Analyser Amylase, CRP, lever/galdetal, inkl. bilirubin, LDH, leucocytter, væske- og nyretal, ioniseret calcium, BS (hyperglykæmi), venyler (ved febrilia) og agas (ved påvirket respiration). Akut/subakut UL af pancreas og evt. rtg af thorax. Plan Det vigtigste at huske er rehydrering, masser af iv væske med isotonisk NaCl. Dernæst skal man vurdere, om der er tale om mild eller svær pancreatit, da behandling udgår fra dette: Mild pancreatit Klinisk vurdering Glasgow score/Ranson kriterier ** < 3 CRP < 150 Svær pancreatit Klinisk vurdering Glasgow score/Ranson kriterier > 3 CRP > 150 *pt scores to gange; ved indlæggelse og efter 2 dage for at se om der er sket en udvikling i scoren ** pO2<8 kPa, leukocytter >15.000, glukose >10 mmol/l, urinstof >16 mmol/l, LDH >600 u/l, ASAT >100 U/l, Ca <2,0 mmol/l, albumin <32 g/l, alder >55 år Side 61 Jf. D4doknr. 213428 (NF) AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Behandling af mild pancreatit: - Symptomatisk konservativ behandling, inkl. smertedækning Behandling af svær pancreatit - Initialt 4-5 L væske/dgl, husk væskeskema, evt. timediureser - BOSscore (hyppighed er individuel vurdering) - Daglig kontrol af elektrolytter og infektionsparametre, BS, calcium - Stillingtagen til akut ERCP, CT (obs. pancreasnekroser), evt. rtg af thorax, konferer med p-kir. FV Side 62 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland - Diverticulitis Story Akutte mavesmerter oftst i venstre fossa, febrilia, ofte manglende afføring gennem nogle dage, evt. ledsaget af kvalme og opkastning. Kan tidl. have haft symptomer på diverticulose (vekslende afføring, meteorisme, blod/slim i afføringen) Oftest forekommende > 35 år Objektivt Ofte feber (men ikke altid), sjælden påvirket almen tilstand. Lokal palpationsømhed i venstre fossa, spændt abdomen, evt. udfyldning Analyser Væske- og nyretal, infektionsparametre, type og BAC. Plan Ved usandsynlig diagnose og lette tilfælde (subfebrilia og upåvirket almen tilstand) indlægges pt til observation, hvorefter tilstand som ofte spontant remitterer. Ved sandsynlig diagnose sidestillet med febrilia, forhøjede infektionsparametre og påvirket almen tilstand forsøges med antibiotika (jf. D4 antibiotikavejledning) til almen bedring og fald i infektionsparametre og temp. Der. foretages evt. en rektal kontrast < 24 t. Pt som er peritoneale indlægges og der bestilles en CTscanning, obs. diverticulit og stillingtagen til laparoskopisk operation, konferer med p-kir. FV. Side 63 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Perianale abscesser Story En perianal absces udgår oftest fra furunkler i den perianale hud. Spørg ind til - varighed, lokalisation, udvikling - smerteintensitet, hævelse og ømhed ved tryk (kan pt sidde eller ligge på ryggen) - afføringsproblemer (smerte, blod, slim) - tidl. abscesser/fistler - Dispositioner som inflammatorisk tarmsygdom, diabetes, rygerstatus Objektivt Almen tilstand, smertepåvirket? Absces lokalisation, perianalt eller svt. crena ani (pilonodalcyste). Hos kvinder ift. skamlæber (Bartholins cyste). Perianale abscesser beskrives bedst med pt i GUleje, hvor man tager udgangspunkt i anus, som urskive til lokalisation af afficerede områder. Læg mærke til varme, rødme og hævelse, fluktuation, tegn på perforation med pus. Analyser Infektionsparametre, væsketal, hgb, type og BAC Plan Klinisk og anamnestisk diagnose , man kan af og til supplere med en transrektal UL. Operationsindikation vurderes af p-kir. FV, husk at pt skal faste. Side 64 Jf. D4doknr. 203528 (KOE/ROS) AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 280281 Hernier Story Ofte vil der være en frembuling i lysken (over eller under lig. Inguinale) eller i navleregionen. Kan også forekomme efter tidligere kirurgi, et såkaldt incisionalhernie. Alle steder disponerer til at et stykke tarm trænger med ud. Symptomerne manifesterer sig ved lette til moderate smerter, især ved fysisk arbejde, tyngdefornemmelse. Ved inkarceration, dvs. kompromitteret karforsyning til tarmen, kommer der pludseligt betydelige smerter, og der kan udvikles ileus. Herniet vil være ømt, spændt og huden kan være rødlig/blålig. Objektivt Ved rutineundersøgelse for hernier skal pt undersøges både liggende og stående. Der skal lægges vægt på -herniets størrelse og lokalisation -om herniet er reponibelt eller ej -smerter og misfarvninger I øvrigt observeres almen tilstand og BOSscores. Analyser Hgb, væsketal, infektionsparametre, type og BAC, lever/galdetal Plan Hvis herniet kan reponeres er der ikke behov for akut operation, men ved irreponiblet hernie og tegn på inkarceration da indikation for operation. Side 65 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Ileus Story Ileus = ophævet tarmpassage Ileus skyldes enten paralyse af tarmsystemet eller mekanisk stop. Førstnævnte forekomme postoperativt, retroperitoneale traumer, elektrolytforstyrrelser og sidstnævnte pga. adhærencer, tumor, galdesten, volvolus, invagination m.m. Der er ofte turvise smerter og opkastning. Ved strangulation (kompromitteret blodforsyning) er det konstante morfika-krævende smerter og ophævet fæces- og luftafgang. Ofte udvikles tyndtarmsileus akut og har tillige eksplosive opkastninger, hvorimod colonileus kan udvikle sig henover dage til uger. Objektivt Påvirket almen tilstand, takykardi. Abdomen kan være opdrevet og meteoristisk, evt. ophævede tarmlyde. Analyser Hgb, væske og nyretale, infektionsparametre, lever/galdetal, type og BAC CT oversigt over abdomen. Denne kan vise væskespejl i tyndtarmen, hhv. i niveau ved paralytisk ileus og i forskellige niveauer ved mekanisk. Ved mistanke om colonileus (dilateret colon og ingen luft i rectum) kan der suppleres med akut colonindhældning med vandig kontrast. Plan Der anlægges ventrikelsonde til sug og genoprettelse af væske- og elektrolytbalance. Ved kvalme kan gives primeperan 10 mg iv/20 mg supp. Mekanisk tyndtarmsileus: pt med peritoneal reaktion opereres akut. Den upåvirkede pt uden peritoneal reaktion kan initialt observeres, ved progression er der indikation for eksplorativ laparotomi. Mekanisk colonileus: oftest akut operation Subileus (ileus i tyndtarm, men luft i colon): Observation, ved progression eksplorativ laparotomi. Paralytisk ileus: væske- og elektrolytkorrektion, evt. operation. Side 66 Jf. D4doknr. 259215 (NAE/SL) AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Jf. D4doknr. 132365 Urolithiasis Story Smerteanamnese; pludselig opståede, intermitterende svt. flanken med 240998 vandring/ udstråling mod lysken. Pt er som oftest motorisk urolig og har ledsagesymptomer i form af kvalme, (ROS) opkastninger, dys-/hæmaturi. Objektivt Almen tilstand, motorisk urolig i sengen, stærkt smertepræget, palpationsøm sv.t nyreloger. Temp. Analyser Urinstix, infektionsparametre, stental (urat, fosfat, calcium), væske- og nyretal, lever/galdetal. Akut stenCT Plan Såfremt der er påvist konkrement i urinvejene skal der: - Tages kontakt til urologisk vagthavende i Roskilde mhp overflytning af pt - Som analgetika gives diclon 100 mg supp. (maks. 200 mg/døgn) - Ved sten, som forventes at passere spontant (afhænger af lokalisation, < 5mm i diameter) kan der med fordel suppleres med alfa-blokkere, som relakserer uretermuskulaturen og sænker det intraluminale tryk – dog kontraindiceret ved lavt BT og leverinsuff. - Under alle omstændigheder foretages en renografi indenfor 4 uger - Ved nyrepåvirkning og/eller mistanke til postrenal obstruktion (medførende hydronefrose) skal der foretages en subakut renografi og evt. aflastning med enten ULvejledt nefrostomi eller transurethralt oplagt JJ-kateter. - Der gives alfusozin 10 mg Side 67 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland HYPPIGE AKUTTE KARKIRURGISKE TILSTANDE Jf. D4doknr. 207134 Abdominalt aorta aneurisme (AAA) Story Objektivt Analyser Plan Jf. D4doknr. 202111 Aortadissektion Story Objektivt Analyser Plan Jf. D4doknr. 237501 Kritisk perifer iskæmi Story Objektivt Analyser Plan Jf. D4doknr. 208081 Mesenteriel iskæmi Story Objektivt Analyser Plan Side 68 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland PRAKTISK INSTRUKS PATIENT TRANSPORT ACCEPT-akronymet strukturerer processen med organisering af overvejelser og Jf. D4doknr. vurderinger i forbindelse med forberedelse, gennemførelse og afslutning af 270559 patienttransporter inden transporten påbegyndes. 1. Forberedelse før transport (A)ssesment: Få præsentation af pt og sygehistorie Læs notat, ekstra oplysninger Hils på pt (C)ontrol: Vær teamleder Identificer opgaver, som skal udføres Alloker opgaver hos ledige (C)ommunication: Med egenBV/koordinerende samt ITA vagthavende Pt og pårørende Modtagende læge og afdeling Ambulance operatør Politi (ved f.eks. myldretid) (E)valuation: Skal pt transporteres (stabiliseret vs. stabil) Intervention til at opnå d.o. (P)rep & (P)ack: Klargør udstyr - akutkasse - telefonnr. (hjemmehospital og modtagehospital) - overtøj - taxabon Klargør ledsagende personale Klargør pt -sikring af drop og påsættelse af monitor -rigtig leje/seng/båre (T)ransport: Afgør tranport kategori og form Behandling og observation under transporten noteres, husk notatblok 2. Under transporten Observer pt, brug ABCDE. Journalfør hændelser. Meld tid og ankomst til modtagende sygehus. I tilfælde af problemer, ring til hjemsygehus. 3. Efter transport Overlever pt (ISBAR), inkl. alt der er gjort på hjemsygehus Husk alt grej med hjem Side 69 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland ATTESTER Dødsfald og dødsattester på afd. Jf. Når et mors indbringes af Falck, skal KBUlægen konstatere dødstegn. I 243331 journalen skrives følgende: - Objektivt (st.p. og st.c. = 0) - Dato og klokkeslæt for dødens indtræden - Om evt. indberetning til politi - Om pårørende er informeret og de har givet tilladelse til obduktion - Om afdøde bærer pacemaker eller ICD - ’Meddelelse om mors’ udfyldes og underskrives - Relevante dokumenter ligger i pakker i brevbakken med ’mors papirer’ Hvis der ikke er sene sikre dødstegn, køres pt i 6-timers stuen og synes senere af samme læge eller af en kollega (hus overlevering). Hvis der ved ankomst kan konstateres sene sikre dødstegn (mindst ét) kan pt køres direkte på køl. Ved konstatering af sene sikre dødstegn, noteres på tåsedlen: - Tidspunkt for konstatering af sikre dødstegn - Bemærkning om elektroniske implantater - Initialer og underskrift Dødsattesten udfyldes via SEI (sundhedsstyrelsens elektroniske indberetning). Kun side 1 udfyldes, kryds af i feltet, at EL skal udfylde side 2. Husk kopi af dødsattest til journalen og udskrift til bedemand (side 1a), som underskrives og lægges til portøren, så liget kan udleveres. Ved systemnedbrud udfyldes dødsattesten i papirudgaven, men skal efterfølgende indtastes i SEI. NB! Hvis der skal være medico-legalt ligsyn skal vi IKKE udfylde dødsattest. Politiattest Når en politiattest skal udfyldes er der vedlagt anmodning om attest fra Politiet og udskrift af skadeforløb/journal. På afdelingen forefindes udskrifter af politiattester, men de kan også findes på http://www.politi.dk/da/borgerservice/blanketter Efter politiattesten er udfyldt, udfyldes et afregningsbilag med navn, adresse og kontonr. og HUSK reg.nr.. Ud for rubrikken ’politiattest’ skrives den pågældende takst for tidspunktet på dagen, attesten udfyldes. Til slut gives både politiattesten og afregningsbilaget til lægesekræteren (husk stempel og kopi til dig selv). Side 70 - D4doknr. AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland PSYKIATRI I AKUTTEN Frihedsberøvelse og anden tvang Ved behov for frihedsberøvelse af patienter i akutafdelingen SKAL politiet og vagthavende psykiater til enhver tid kontaktes. Også selvom pt har forladt afdelingen mod vores råd. Jf. D4doknr. 232271 Hvis man mener, at pt har brug for behandling, skal man forsøge at overtale denne til behandling eller indlæggelse. Men er dette forgæves, må man overveje om psykiatrilovens paragraffer om frihedsberøvelse og tvangsbehandling er opfyldt. En pt kan indlægges mod sin vilje, hvis pt er psykotisk eller befinder sig en tilstand, der kan ligestilles hermed, og at det ville være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende mhp behandling, hvis a. Udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil væsentlig forringet (såkaldt helbredsindikation). Her benyttes gule papirer. b. Den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre (såkaldt fareindikation). Her benyttes røde papirer. Formålet med frihedsberøvelse og anden tvang er altså behandling for at redde en psykotisk patients liv eller helbred. Tvangsbehandling af legemlig lidelse hos psykiske pt på somatisk afdeling BEHANDLING UDEN SAMTYKKE Nødværge ifl. ’Sundhedsloven §19 Hvis en patient, der midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke eller er under 15 år, befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, kan en sundhedsperson indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke fra patienten eller fra forældremyndighedens indehaver, nærmeste pårørende eller værge. Side 71 Jf. D4doknr. 234050 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland NØDPROCEDURER VED IT-NEDBRUD Ved systemnedbrud af Opus Notat Jf. D4doknr. 281147 I forbindelse med nedbrud af OPUS-notatskabelon skrives akut nødjournal i wordskabelon, som overflyttes i OPUS af sekretærerne i Akutafdelingen, når det er muligt. Wordskabelonen (akut nødjournalen) findes på alle skriveborde. Journalen gemmes på en USB nøgle, der hænger bag døren ude i printerrummet. USBstikket videregives til lægesekretæren. Vigtigt, husk altid "gem som" når filen gemmes på USB stikket. Ved systemnedbrud af Opus Medicin Jf.D4doknr.250865 Systemnedbrud af Imatis tavlerne 1. Modtagelsen, her danner visiterende læge og koordinerende sygeplejerske sig hurtigt et overblik over patienterne ved hjælp af meldesedlerne og indfører dette på whiteboardtavlen. 2. Skadestuen, her danner lægesekretæren, lægen og sygeplejersken sammen et overblik ved hjælp af skadesedlerne. 3. Sengeafsnit/ADE, her danner sygeplejersken i sengeafsnittet et overblik ved hjælp af overblikssedlen. Dette meldes tilbage til koordinerende sygeplejerske. Systemnedbrud af RIS Web (røntgen) Ved RisWeb nedbrud kan anvendes PACSweb på adressen http://10.240.50.79 (skrives i browser adresse feltet i Internet Explorer). Akutte henvisninger skal skrives manuelt eller findes på intranettet. Kan der ikke anvendes PACSweb til at se billederne skal disse ses i røntgen afdelingen. Systemnedbrud af laboratoriesystemet Ved nedbrud af laboratoriesystemet skal der nødblodprøve bestillingsseddel. Ligger ved skranken. Ved total strømafbrydelse Ved total strøm afbrydelse i Akutafdelingen anvendes midlertidig skadejournal for senere registrering i OPUS. Side 72 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland RADIOLOGISKE UNDERSØGELSER Problemstilling Kriterier Undersøgelse Bestilles hos Obs. apopleksi TCI Udføres om muligt indenfor de første 24 timer efter symptomdebut.Us. udføres ikke efter kl. 23.00 CT apopleksi Radiograf/sygeplejersk e Obs. intrakranielkatastrofe. Akut cerebralt påvirket patient. CT cerebrum Radiograf/sygeplejersk e Blødning eller absces indtil kl. 23.00. Vagth. radiolog ml. kl. 23.00 og 8.00 Obs. sinus trombose Akut cerebralt påvirket patient, hvor der er mistanke om sinustrombose. MR cerebrum Kan ikke forventes beskrevet akut uden aftale med overlæge i MR. CT angio-venefase-3 planer Vagth. radiolog *) Special sekvens Us. udføres akut næste hverdag Obs kompression/læsion afmedulla spinalis. Akut indsættende medullærpåvirkning . MR columna Vagth. radiolog *) MR columna Vagt. radiolog *) Blødning/absces i spinalkanalen. Akut MR, og er dette ikke muligt bør pt. henvises til MR og/eller neurokir.vurdering på andet sygehus. Us. udføres akut næste hverdag. Obs kompression/læsion afmedulla spinalis. Stærke smerter hos patienter med knoglemetastaser. Cauda Equina. Us. udføres akut næste hverdag. Obs. pneumothorax, pneumoni, lungeødem ellercardiel lidelse Akut respirationspåvirket patient. Undersøgelsen beskrives normalt ikke i vagtperioden. Røntgen af thorax Radiograf/sygeplejersk e Obs. lungeemboli Akut respirationspåvirket patient. CT lungeemboli Vagth. radiolog *) Obs. fri luft, ileus ellertoxisk megacolon Udføres kun efter patienten er undersøgt af henvisende afdelingbagvagt eller kirurgiskemellemvagt/bagvagt. Beskrives normalt ikke i vagten. CT oversigt over abdomen Radiograf/sygeplejersk e Side 73 Jf. D4 Doknr. 22755 4 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland Obs patienter der tidl. har fået foretaget gastric bypass Skal bestilles af kirurgisk bagvagt CT med peroral og IVK Radiolog Ileus Ordineres af afdelingens mellemeller bagvagt. Kirurgisk tarmpassage Vagth. radiolog *) Udføres kun efter CT- o.o.abd. er vurderet af mellem-/bagvagt og vagthavende radiolog. Colonindhældning Colonileus Vagth. radiolog *) Us. udføres ikke efter kl. 23.00 Obs. intraabdominalabsces UL eller CT, evt.drænage Vagth. radiolog *) UL eller CT Vagth. radiolog *) UL Vagth. radiolog *) UL en uge efter 1. UL Vagth. radiolog *) Manglende kateterfunktion. Flebografi. Vagth. radiolog *) Us. udføres ikke i vagten. Kontrastus. af katater Us. udføres normalt ikke efter kl. 18.00 med mindre patienten er septisk. OBS! Forholdsregler ved brug afiodholdigt iv.-kontraststof. Abdominalt/renalt traume. Chokeret patient. Obs. rumperet AAA, aortadissektion, abdominalkatastrof e Fungerende iv.-adgang skal værelagt ! OBS! Forholdsregler ved brug afiodholdigt iv.-kontraststof. Obs. DVT D-dimer skal være forhøjet. Us. udføres ikke iweekender/søgnehelligedageog efter kl. 16.00 på hverdage Oplagt DVT og negativ UL af vener Stærk klinisk mistanke om DVT trods negativ UL. Us. udføres ikke i vagten. DVT omkring IV-katetre OBS! Forholdsregler ved brug afiodholdigt iv.-kontraststof. + evt. UL + evt CT Urosepsis Septisk patient med mistænkthydronefrose UL Vagth. radiolog *) Evt. nefrostomi Obs. sten i urinvejene Beskrives normalt ikke i vagten. Undersøgelsen vurderes Side 74 CT sten Radiograf/sygeplejersk e AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland efterfølgende hverdag. Ved behov i konkrete tilfælde kan beskrivelse udbedes. Vagth. radiolog *) Hydronefrose Anlæggelse af nefrostomi bør så vidt muligt udføres i dagtid. Nefrostomi Vagth. radiolog *) Efter kl. 18.00 udføresnefrostomi kun ved: Begundet mistanke ompyonefrose på septisk patient. Svært forhøjet S-K+ Andre forhold der vil medføre akut dialyse Forhøjet P-kreatinin Us. udføres normalt ikke efter kl. 16.00 med mindre, der er anuri, mistanke om pyonefrose på septisk patient, svært forhøjet S-K+ eller andre forhold, der vil medføre akut dialyse, hvis hydronefrose ikke findes. UL af urinveje Vagth. radiolog *) Nefrostomikateter uden urinproduktion Kan forsøges genanlagt hvis det lige er holdt op med at virke. Nyanlæggelse kun hvis betingelser for AKUT nefrostomi er opfyldt. Us.udføres ikke efter kl. 16.00 Pyelografi Vagth. radiolog *) Urinretention Når mellem-/bagvagt har problemer med anlæggelse af suprapubiskblærekath. UL af blære + ULassistance til mellem -/bagvagten. Vagth. radiolog *) Evt. anlæggelse af tyndt (5-7F) kath. Multitraume Udføres efter tilsyn af traumeleder. Fuld CT traume, venøs fase Vagth. radiolog *) Fraktur Beskrives normalt ikke i vagtperioden. Røntgenus. af regionen Radiograf/sygeplejersk e Knogleundersøgelser fra Side 75 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland skadesstuen beskrives kun efter ønske fra ortopædkir. mellem/bagvagt. Col. cerv. udføres som CT-skanning. OBS Pt. skal have halskrave Fraktur af ansigtsskelet og kæber Ansigtsfrakturer beskrives idagtiden efterfølgende hverdag. CT af ansigtsskelet Radiograf/sygeplejersk e *) Vagthavende radiolog informerer radiograf/sygeplejerske om aftale Beskrivelse af undersøgelser foretaget i vagtperiode Alle ikke-lægekrævende akutte undersøgelser: Alle ikke-lægekrævende undersøgelser (f.eks. rtg. af thorax, CT o.o. abdomen, CT apopleksi m.v.) beskrives af radiolog næste hverdag. Er klinisk læge i tvivl om hvad undersøgelsen viser og har det akut behandlingskrævende betydning, og har klinisk læge ikke en ældre kollega til at hjælpe med tolkningen af billederne, kan vagthavende radiolog kontaktes med henblik på beskrivelse af undersøgelsen. Alle lægekrævende akutte undersøgelser: Alle lægekrævende akutte undersøgelser beskrives umiddelbart efter udførelse af vagthavende radiolog. Side 76 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland HYPPIGE DIAGNOSEKODER CNS (opdelt efter organsystem) DIAGNOSEKODE TILSTAND DG969 Sygdom i CNS UNS DZ033 Observation, pga. mistanke om sygdom i nervesystemet DZ033A Observation, pga. mistanke om epilepsi DZ033B Observation, pga. mistanke om migræne DZ033C Observation, pga. mistanke om diss. sclerose DZ033D Observation, pga. mistanke om commotio DZ033E Observation, pga. mistanke om apopleksi DR519 Hovedpine UNS DH539 Synsforstyrrelser UNS DR252 Kramper UNS DG459 TCI CARDIEL DR074 DZ034 DI309 DI339 DI489B DR559B DR559 DR539F DR001 Brystsmerter UNS Observation, pga. mistanke om myokardieinfarkt Akut perikardit UNS Akut endokardit UNS Atrieflimmer Lipotymi UNS Kollaps eller besvimelse Utilpashed Bradykardi UNS PULMONALE DR060 DJ441 DJ448 DJ459 DJ159 DJ189 DI269A DI802 Dyspnø KOL med akut exacerbation KOL UNS Astma UNS Bakteriel pneumoni UNS Pneumoni UNS Lungeemboli UNS DVT ABDOMINALE DR100 DK297 DR198A DR129 DR119C DK920 DK859 DK810 DK358A DK625 DK560 DN109C DN308C DN309 DR339 Akutte mavesmerter Mavekatar (dyspepsi) Sure opstød Halsbrand UNS Opkastning Hæmatemese Akut pancreatit UNS Akut Kolecystit Akut appendicit UNS Blødning fra anus eller rectum Paralytisk ileus Akut pyelonephrit Cystitis recidivans Cystitis UNS Urinretention UNS Side 77 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland DK590 DA099 DK529 DK921 Obstipation Gastroenterit eller colitis af formodet infektiøs årsag Anden ikke infektiøs gastroenterit eller colitis Melæna ENDOKRINOLOGI DE762 DR739 DE141 Hypoglycæmi UNS* Hyperglycæmi UNS Diabetes UNS med ketoacidose ELEKTROLYTFORSTYRRELSER DE875 DE876 DE871A DE869 Hyperkaliæmi Hypokaliæmi Hyponatriæmi Dehydratio DIVERSE DD649 DR520 DR522A DT782 DR509 Anæmi Akutte smerter Kroniske smerter UNS Anafylaktisk shock UNS Febrilia UNS FORGIFTNINGER DT398A DT405 DT406W DT424 DF100 DF102 Forgiftning med paracetamol Forgiftning med kokain Forgiftning med opiod UNS Forgiftning med benzodiazipiner Akut alkoholintoksikation Alkoholisk afhængigssyndrom Side 78 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland ALARM – Brand A: Bevar ro og konstater om vi selv kan slukke branden, eller om brandvæsen skal alarmeres. B: Alarmer via tlf. på 5555 og oplys hvem der ringer, hvorfra der ringes, hvad der er sket, om der er tilskadekomne og hvilken tlf. der ringes fra. Vægalarmer forefindes mange steder i Akutafdelingen Se flugtvejsplanen for placeringen af disse alarmer. Omstillingen alarmerer 112, en portør, vagthavende teknisk afdeling, vagthavende overlæge på afdelingen samt vagthavende anæstesilæge og sygeplejerske. Ved risiko for personskade tages stilling til iværksættelse af beredskabsplan. Orienter koordinerende læge og sygeplejerske. C: Red alle der er i fare. Begræns branden, hvis muligt - ellers luk dør/dørene til brandstedet. Vær opmærksom på Akutafdelingens flugtveje Undgå at gå gennem røgfyldte lokaler. Fjern iltbomber. Evakuer kun de truede personer. Ved mindre brand evakuer til glasgangen, ved større brand evakuer til bygning 41. Se flugtvejsplan ved rum 44-221 og 44-217 samt ved ADE og ved glasdørene ind til personalerummet. Brandinspektør/politi har den endelige afgørelse om evakueringens omfang samt, hvor patienterne skal henvises/transporteres til. Advar alle som risikerer at komme i fare. D: Anvendelse af brandmateriel Side 79 Jf. D4 doknr. 274684 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland ALARM – Hjertestop Inden for 1 minut gennemgås ABCDE med særligt fokus på hjertestop eller truende hjertestop. Alarmering: Kald ”hjertestop på stue xx” ud af døren Herefter kaldes hjertestop på tlf.: 4444 Basal genoplivning påbegyndes. Er der ikke umiddelbart tegn til hjertestop: Se: Viser patienten tegn på almen påvirkning (åndenød, bevidsthedsniveau) Lyt: Hjertestetoskopi (hjerteaktion, pulsdeficit, mislyde) Føl: Puls (hastighed, regelmæssig/uregelmæssig) Behandling Der gives 2l ilt Patienten monitoreres Der lægges IV-adgang Der tages et akut EKG, som straks vurderes af akutlæge (AV-blok, supraventrikulære arytmier, ventrikulære arytmier, AKS) Obs! Ved alle arytmier og hjertestop, overvej andre årsager: De 4 H'er: · Hypoxi · Hyper-/hypokaliæmi og andre metaboliske årsager · Hypovolæmi · Hypotermi De 4 T'er · Tamponade (hjerte) · Tensionspneumothorax · Toksisk påvirkning · Tromboemboli (lunger) Side 80 Jf. D4 doknr. 223653 277135 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland AKUTKALD 1. Tilkald af akutteam til den kritisk syge pt Akutteamet består af en koordinerende læge fra akutafd. - en modtagelæge (KBU) - en akutsygeplejerske Jf. D4doknr. 257227 RØDT KALD: Hvis der modtages røde pt vil disse blive modtaget af akutteamet, og hvis og såfremt pt er A og/eller B truet, tilkaldes anæstesiologisk bistand. ORANGE KALD: Ved modtagelse af orange pt, så forsøges primærbehandling af akutteamet, og hvis og såfremt dette ingen effekt har tilkaldes de respektive specialelæger, som problematikken drejer sig om (se nedenstående skema). PROBLEM Respirationstruet pt Intet respons på primærbehandling Vedvarende kramper Intet respons på primærbehandling Sepsis/meningit Intet respons på primærbehandling TILKALD AF Medicinsk/kardiologisk BV Anæstesiologisk vagthavende Neurologisk/Medicinsk BV Medicinsk BV Anæstesiologisk vagthavende Pågående ukontrolleret blødning fra indre organer Intet respons på primærbehandling Kirurgisk BV KLINISKE PROCEDURER Vejledning over kliniske procedurer Jf. D4doknr. 202741 Lette til moderate smerter Moderate til stærke smerter Stærke smerter Stensmerter SMERTEBEHANDLING 1 g paracetamol + 400 mg ibuprofen 1 g paracetamol + 50 mg tramadol 2,5 -5 mg morfin iv 100 mg diclon supp. Kvalmestillende tbl. 10 mg/supp. 20 mg/10 mg á 4 ml primperan Side 81 AKUT INSTRUKS Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Region Sjælland TELEFONNUMRE P-kir FV P-kir BV 6310 6312 Medicinsk FV Medicinsk BV Ort. Kir. FV 6603 Ort. Kir. MV 6603 Ort. Kir. BV 6602 LAB LAB (nat) Anæstesiologisk FV 6125 Anæstesiologisk BV 6126 6251 6250 Gyn FV Gyn BV 6400 6401 Pæd FV Pæd BV 4379/4377 6357/24594930 6201 6200 Rtg/MR/CT 4775/4789/4790 Psykiatrisk Vagthavende I dagtid og ved dobbelt indlæggelse: Holbæk I vagttiden: Slagelse Holbæk Politi 59431448/46331477 Slagelse: 1818 - ØNHlæge Roskilde: 1799 - Neurologisk vagthav. Hæmatologisk vagthav. Infektionsmed. vagthav. Urologisk vagthavende Næstved: 1788 - Øjenlæge Køge: 1777 Riget (RH): 1772 - Neurokirurigisk - Karkirurgisk Odense 66113333: - Karkirurgisk - P-kir børn < 3 år, akut OP Hjertestop – 4444 Brand – 5555 Side 82
© Copyright 2024