Asiakkaan kokonaisvaltainen kohtaaminennäemmekö mielenterveysongelman vai ihmisen? Ylilääkäri Päivi Kiviniemi Mielenterveys- ja päihdepalvelut 12.10.2011 TAMPEREEN KAUPUNKI TAMPEREEN KAUPUNKI 2 Mieli – kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma vuoteen 2015 • Sisältää avainlinjauksena asiakkaan aseman vahvistamisen. Vuosien saatossa on jo tultu eteenpäin siitä, että asiakas on passiivinen hoidon ja toimenpiteiden kohde. Sairaalahoitoa on purettu ja pakon käyttöä on vähennetty. Avohoitoon on kehitetty uusia työtapoja , joissa apua saa helpommin. • Vieläkään asiakkaan ääni mielenterveys- ja päihdepalveluissa ei riittävästi kuulu. Asiakkaan kokemusten ja läheisten huomiointi parantaa hoidon laatua ja vähentää vastakkainasettelua. Kokemusasiantuntijoiden apu palveluiden kehittämisessä on erittäin tärkeää. • Cameron 2007: The public become, not the passive recipients of state services, but the active agents of their own life. They are trusted to make right choices for themselves and their families.They become doers, not the done-for. TAMPEREEN KAUPUNKI 3 Potilaan oikeus hyvään hoitoon • Hyvä hoito sisältää sen, että ihminen tulee kohdatuksi. Ettemme näe vain skitsofreenikkoa tai narkomaania, vaan ihmisen, joka sairastaa skitsofreniaa tai monipäihderiippuvuutta. • Etsimmekö vikaa tai häiriötä mahdollisimman tarkasti määritellyssä kohdassa vai pystymmekö ajattelemaan kokonaisuutta. • Kokonaisvaltaisuus tarkoittaa sitä, että ihminen on psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen ja hengellinen kokonaisuus. Vahva sairauskeskeisyys ohjaa kohtaamista, sairaudentunnoton skitsofreenikko ja ei-motivoitunut narkomaani ei helposti tule kokonaisvaltaisesti kohdatuksi. TAMPEREEN KAUPUNKI 4 Ilman mielenterveyttä ei ole terveyttä -terveys on… • Kykyä rakastaa ja tehdä työtä ( Sigmund Freud) • Complete physical, mental and social well-being ( WHO 1948) • The ability to adapt and self manage in the face of social, physical and emotional challenges ( WHO 2011) • Sopeutumiskykyä elämän myrskyissä ja kyky pärjätä omillaan TAMPEREEN KAUPUNKI Potilaat ja asiakkaat • Auttamispaikoissa puhutaan potilaista ja asiakkaista. Päihdepalveluissa puhutaan asiakkaista. Päihdepuolella kohtaaminen on se tapa, jolla asiakasta lähestytään. Mielenterveyspuolella potilaan tilaa arvioidaan potilastapaamisessa. Kohtaava arviointi vai arvioiva kohtaaminen. • Arviointi ei tarkoita ihmisen arviointia, vaan arviota siitä millaisia oireita, ongelmia potilaalla on ja mikä olisi tarpeenmukainen hoito niihin. Hyvää arviointia ei voi ilman kohtaamista tehdä. Pelkkä kohtaamaton arvio voi olla vaikea hyväksyä, uskoa, huono kohtelu loukkaa. • Kaikki toivovat aitoa kohtaamista , kohtaamattomuus johtaa myös herkästi väärään arvioon. TAMPEREEN KAUPUNKI 6 TAMPEREEN KAUPUNKI 7 Kohtelu • Hyvä kohtelu, joskus pieni extrakin tuo hyvän mielen ja synnyttää luottamusta . Huono kohtelu on tavallisin syy potilasvalituksiin, vuorovaikutustilanne ei ole mennyt potilaan toivomalla tavalla. • Voiko kohtaamisen tehdä ilman arvioivaa työotetta? Jos on töissä hoitopaikassa, olettaisin , että usein jotakin pitää kohtaamisen perusteella päättää ja sen vuoksi arviointi on mukana. • Millaista on yhdistää psykiatrian ja päihdehuollon perinteisiä sanoja ja tapoja toimia potilaan parhaaksi? Sanoihin rakentuu helposti ennakkokäsityksiä, eettisiä painoarvoja. Keskustelua tarvitaan näistä sanoistakin. TAMPEREEN KAUPUNKI 8 Ihmisarvoinen kohtelu • Sanat luovat sanoman , viestin. Sanoilla puhumme kieltä, kommunikoimme ja luomme todellisuutta. Sanat voivat satuttaa, ne voivat paljastaa lukkiutuneen asenteen. Toki myös ilmeillä ja eleillä kerromme paljon. Ystävällisistä sanoista huolimatta kielteinen, väsynyt, kiireinen, ongelmalähtöinen asenne voi välittyä kehon kielellä. • Hyvä yksittäinen henkilökohtainen kohtaaminen ammattilaisen kanssa voi olla ensiarvoisen tärkeää ihmisen kannalta. ( monta miljoonaa kärkihanketta ) • Sillä, että asiakas kokee kohtaamisessa työntekijän kanssa tulevansa kuulluksi, on todettu olevan merkitystä hoitoon sitoutumiselle ja tulokselliselle hoidolle (Ehrling 2009). TAMPEREEN KAUPUNKI 9 Arvostava kunnioittava kohtaaminen Usko ihmiseen • Dialogi vaatii uskon ihmiseen, uskoa hänen kykyynsä kehittyä ja uudistua ja luoda. • Dialoginen ihminen uskoo toisiin ihmisiin jo ennen kuin hän kohtaa heidät kasvokkain Luottamus ihmisiin ja heidän kykyynsä ajatella • Rakkaudelle ja nöyryydelle perustuva dialogi muodostuu tasavertaiseksi suhteeksi, jonka seuraus on osapuolten keskinäinen luottamus ja kumppanuus. Luottamus syntyy kohtaamisessa, jossa ihmiset tuovat aidosti esiin omat toiveensa, halunsa ja huolensa Toivo auttaa yrittämään ja jatkamaan eteenpäin hankaluuksista huolimatta • Ihmisten välistä kohtaamista ei voi käydä epätoivon ilmapiirissä. • Jos osapuolet eivät usko saavuttavansa mitään, on heidän kohtaamisensa tyhjää ja merkityksetöntä, byrokraattista ja väsyttävää. • Toiveikkuuden kokeminen ja positiivinen lataus luo innostuneisuutta, voimavaroja ja energiaa. TAMPEREEN KAUPUNKI •(Freire) 10 Suuntautuminen tulevaisuuteen • • • • • Tulevaisuus ei ole jotain, minkä ihmiset vastaanottavat, vaan jotain minkä he luovat Liittymistä asiakkaan arkeen ja arjen kokonaisvaltaista kuulemista Tavoitteet on etsittävä yhdessä ihmisten kanssa heidän arjestaan, heidän todellisesta elämäntilanteestaan, koska muuten hoito tai ohjaaminen ei kykene motivoimaan vaan vieraannuttaa, menee ohi Kunnioittavan, tasavertaisen ja turvallisen ilmapiirin luominen ( Freire) TAMPEREEN KAUPUNKI 11 DIALOGI : • • • • vuoropuhelu, jossa ihmiset ajattelevat yhdessä on monia näkökulmia kukaan ei ole väärässä omaa kantaa pidetään vain askeleena kohti uutta ymmärrystä • painopiste on vuorokuuntelussa • lopputulos on kaikille jotain uutta TAMPEREEN KAUPUNKI 12 TAMPEREEN KAUPUNKI 13 hyvä asiakkuus= hoidon kohde= paljon työntekijän paljon työntekijän ymmärrystä ja ymmärrystä ja vähän paljon asiakkaan asiakkaan vastuuta vastuuta itse tiensä valinnut= vähän työntekijän ymmärrystä ja paljon asiakkaan vastuuta TAMPEREEN syrjäytynyt= vähän työntekijän ymmärrystä ja vähän asiakkaan vastuuta KAUPUNKI 14 Potilaan itsemääräämisoikeus/ oikeus päättää itseä koskevista asioista • Pääsääntöisesti psykiatrista hoitoa tulee toteuttaa yhteisymmärryksessä potilaan kanssa vapaaehtoispohjalta, psykoosioireisenkin kanssa tämä onnistuu varsin usein • Yhä useampi ohjataan kokonaan avohoitoon • Vapausoikeuksien rajoittaminen terveysperusteisestikin on aina merkittävä toimenpide • Pakkokeinojen käyttöä valvotaan ( lääninhallitus, hallintooikeus) • Itsemääräämisoikeudella tarkoitetaan yksilön kykyä tehdä valintoja ja päätöksiä sekä kykyä toimia niiden mukaisesti. • Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992 : velvoittaa hoitamaan potilasta yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, potilaalla oikeus kieltäytyä hoidosta – mielenterveyslaki menee edelle, jos kriteerit tahdosta riippumattomaan hoitoon täyttyvät Päivi Kiviniemi Tays KAUPUNKI TAMPEREEN 15 Pakko • Potilaalla on oikeus hyvään hoitoon, myös oikeus tulla hoidetuksi silloinkin , kun itse ei parastaan ymmärrä. Pakko pitää perustella, usein potilas ymmärtää asian jälkeenpäin ollessaan paremmassa voinnissa ( sopimukset tulevista vastaavista tilanteista) • Pakkoa käytettäessä on potilaan siinä hetkessä useimmiten mahdoton ymmärtää tilannetta ja kokonaisvaltainen kohtaaminen on vaikeaa tai mahdotonta. • Pakkoa tulee käyttää tilanteissä, joissa vaihtoehto on heitteillejättö ja pakkoa käytetään potilaan suojelemiseksi. • Pakkoon liittyy vallankäyttöä ja se tulee olla potilaan etua ajavaa ja mahdollisimman lyhytaikaista. Heti kun potilas pystyy itsestään paremmin huolehtimaan, pakon käyttö lopetetaan. TAMPEREEN KAUPUNKI 16 Pakon traumaattisuuden vähentäminen • • • • • • • kunnioittava suhtautuminen potilaaseen potilaan mielipiteiden kuuntelu sairaalahoidon/pakkokeinon tarpeellisuuden selkeä perustelu keskustelu potilaan oikeuksista, asiatieto rauhallinen, turvaa lisäävä suhtautuminen aggression hoidollinen hallinta omaisten tuki potilaalle ja myös omaisten tukeminen • Asiakkaan osallisuutta ja osallistumisen mahdollisuuksia määrittävät niin avohoidossa kuin laitoksissakin tietyt säännöt ja toimintatavat. 17 TAMPEREEN KAUPUNKI TAMPEREEN KAUPUNKI 18 Sanat • Osa puhuu ongelmista, osa puhuu häiriöistä , osa sairauksista. Kannattaa miettiä mistä on potilaalle hyötyä, mikä potilaalle riittää: osa tarvitsee sairaudelle nimen, osa tarvitsee kuulluksi tulemista. Tiedon tarve vaihtelee eri ihmisillä kovin paljon. • Ihminen, joka sairastaa vai ihminen, jolla on vaivoja, oireita. Leiman lyöminen ei ole itsetarkoitus. Oireita, potilaan tilaa arvioidaan, jotta pystytään potilasta parhaalla mahdollisella tavalla auttamaan. Sairauden määrittely on tarpeen etuuksien saamiseksi mm. kuntoutustukea varten. TAMPEREEN KAUPUNKI 19 Tavoitteena ( asiakkaat, läheiset, ammattilaiset) • Yhteiset koulutukset • Psykiatrisen palvelujärjestelmän suunnittelu, arviointi, toimeenpano yhdessä • Asiakkaiden ja läheisten palautteen huomiointi kehittämisessä nykyistä paremmin • Vaikuttaminen, edunvalvonta, tutkimustyö yhdessä TAMPEREEN KAUPUNKI Elämä • Ihminen on oman elämänsä asiantuntija, mutta ammattilainen tuo oman tietonsa ja taitonsa, yhteisestä moniäänisestä keskustelusta syntyy uusia ajatuksia, eteenpäin vievää voimaa, toivoa. • Omaiset ja muut läheiset ovat tärkeitä keskusteluun mukaan otettavia. Potilaalla on myös oikeus saada asiansa asiantuntijoiden käsiin hoidettavaksi, liikaa ei potilasta saa vastuuttaa eikä myöskään omaista. • Mielenterveys- ja päihdeongelmissa elämä ei ole työntekijän luona toimistossa tai sairaalassa, teemme karhunpalveluksen, jos potilas sidotaan liiaksi hoitoriippuvuuteen. Elämä on toisaalla, ammattilaiset voivat olla toki hyvä kumppani ajoittain elämän varrella. • Rohkaisu ja voimavarojen etsiminen oireiden vastapainoksi on tärkeää. Potilaan on tärkeä säilyttää paikkansa omassa verkostossa omien ihmisten luona ja pystyä luomaan uusiakin ihmissuhteita TAMPEREEN KAUPUNKI 21 Välittäminen • Potilaskertomuksiin hukkuu ihminen, kerrotaan lääketieteellisiä faktoja, kuvataan oireita. Mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivän ihmisen auttaminen on vaikeaa, jos ei tiedä ihmisestä muuta kuin sen, kuinka monen promillen humalassa ihminen on tai kuinka monta pistettä on oiremittarissa. • Mistä ihminen on kotoisin, onko perhettä, ammattia, kiinnostuksen kohteita - johonkin näistä liittymällä lyhytkin kontakti vaikka ensiavussa voi auttaa ihmistä enemmän kuin se ”voi ei tuo on taas täällä” – ajatus. Potilaskertomuksissa tulisi pyrkiä säilyttämään joitakin henkilökohtaisia tietoja. • Ihmisen ja hänen elämänsä kunnioittaminen, välittäminen on tärkeintä. Kysymme ja puhumme vaikeistakin asioista , koska välitämme. Olemme valinneet tällaisia ammatteja ja työpaikkoja, koska välitämme ihmisistä. Tärkeää on huolehtia myös itsestämme ja toisistamme, että jaksamme välittää. TAMPEREEN KAUPUNKI 22 Verkostotyön sudenkuopat • Asiakkaan tilannetta käsitellään ongelmien ja vaikeuksien eikä mahdollisuuksien ja voimavarojen kautta • Käytetään asiakkaalle vierasta viranomaiskieltä • Asiakas jätetään yksin ilman tukea • Asiakas ei ole kokouksen keskushenkilö • Asiakkaan asioista saatetaan puhua ikään kuin hän itse ei olisi paikalla • Päätökset asiakkaan asiassa on saatettu tehdä jo ennen varsinaista kokousta • Verkostoon tulijat sitoutumaan: miten minä voin olla konkreettisesti avuksi, seuranta sovitun toteutumisesta – mukaan luonnollista omaa verkostoa työntekijöiden lisäksi TAMPEREEN KAUPUNKI 23 Stigma eli leima • Mielenterveystyön yksi suurimpia haasteita on päästä eroon siihen liittyvästä stigmasta, jotta alan arvostus ja siihen suunnatut voimavarat lisääntyisivät (Walhbeck 2007). • Mielenterveysbarometrin (2009) mukaan mielenterveyskuntoutujia ei pidetä yhteiskunnan täysivaltaisina jäseninä. Lisäksi erityisesti mielenterveysalan ammattilaiset olivat sitä mieltä, että mielenterveysongelmat leimaavat ihmisen. Ammattilaisten käsitykset olivat negatiivisempia kuin omaisten tai potilaiden käsitykset. • Osallisuus voi vaikuttaa positiivisesti asiakkaan hallinnan tunteeseen ja itsetuntoon. Osallisuuskokemus voi tukea yhteiskuntaan integroitumista ja vähentää stigmatisoitumista ( joka aiheuttaa kärsimystä). • Voidakseen olla osallisina asiakkaat tarvitsevat tietoa erilaisista vaihtoehdoista ja oikeuksistaan, vaikutusmahdollisuuksista. TAMPEREEN KAUPUNKI 24 Kehitys • Aiemmin ammattiauttajat suunnittelivat potilaiden hoitoa ja palveluiden kehittämistä paljon suljettujen ovien takana. Potilaiden parhaaksi ammattiauttajat ajattelivat tietävänsä asiat potilaiden puolesta parhaiten. Usein hoitoneuvottelutkin olivat työntekijöiden valmiiden suunnitelmien esittelyä potilaalle. Läheisten osanottoa saatettiin myös rajata hoidollisista syistä. • Hoitojen kehittyminen on tuonut hoitoneuvotteluihin potilaat ja läheiset olennaiseksi osaksi tasaveroisiksi osallistujiksi. Vertaiskokemukset ovat suureksi avuksi uusille potilaille ja heidän omaisilleen. Toisten kokemukset selviytymisestä luovat toivoa. • Kokemustutkimus ja kokemusasiantuntijat ovat tuoneet mukanaan uuden vaiheen koko psykiatriseen palvelujärjestelmään. Kokemusta arvostetaan ja kokemusasiantuntijat otetaan mukaan palveluiden suunnitteluun työryhmien jäseniksi . TAMPEREEN KAUPUNKI 25 TAMPEREEN KAUPUNKI 26 Osalllisuus • • • • • • Clark ym.2008 Ei osallisuutta: Palvelut ja hoitosuunnitelmat laaditaan ja toteutetaan ilman palveluiden käyttäjien mukana oloa Rajallinen osallisuus: Käyttäjien ryhmille annetaan rajallisesti tietoa ja heitä konsultoidaan satunnaisesti. Oman hoito- ja palvelusuunnitelman laadintaan osallistutaan joskus. Lisääntyvä osallisuus: Käyttäjien ryhmiä konsultoidaan säännöllisesti. Valtaosa palveluiden käyttäjistä osallistuu omaan hoitosuunnitelmapalaveriinsa. Yhteistoiminta: Palveluiden käyttäjät osallistuvat oman hoitonsa suunnitteluun, henkilökunnan rekrytointiin, palveluiden suunnitteluun, kehittämiseen ja päätöksentekoon. Palveluorganisaatiossa on tehty arvovalinta koskienpalveluiden käyttäjien osallisuutta. Palveluiden käyttäjien kulut korvataan, heillä on mahdollisuus tavata toisiaan ja koulutusta ja tukea on tarjolla yhteistoiminnan kehittämiseksi. Kumppanuus : Palveluiden käyttäjät ja työntekijät työskentelevät yhdessä kaikilla palvelualueilla. Tärkeimmät päätökset tehdään yhdessä. Palveluiden käyttäjät osallistuvat palveluiden arviointiin, heillä on mahdollisuuksia työllistyä palveluihin. TAMPEREEN KAUPUNKI 27 TAMPEREEN KAUPUNKI 28 Asiakaslähtöisyys • Asiakkaiden mielipiteitä ja kokemuksia välttämättä haluta kuulla. Palveluiden käyttäjien kuuleminen vaatii aikaa ja luopumista siitä ajatuksesta, että asiantuntijat tietävät kaiken. • Mielenterveys- ja päihdeasiakkaisiin ja heidän kykyynsä osallistua ja sanoa mielipiteensä liittyy kielteisiä asenteita, ennakkoluuloja ja tiedon puutetta. • Osin kysymys on myös vallanjaosta: ne, jotka valtaa käyttävät, eivät halua siitä luopua. • Erityistä huomiota tulee kiinnittää asiakaslähtöisen toiminnan mahdollistavaan johtamiskulttuuriin sekä työntekijöiden asenteisiin. • Asiakkaan osallisuutta tukeva ja asiakaslähtöinen toiminta ei merkitse asiantuntijuudesta luopumista, vaan uudenlaista jaettua asiantuntijuutta. TAMPEREEN KAUPUNKI 29 Kokemukset • • • Kokemuskertomusten aitous ja koskettavuus pysäyttävät ammattiauttajia ja saavat ajattelemaan oman toiminnan muuttamista paremmin potilaiden tarpeita vastaavaksi. Työntekijöillä on usein myös omia kokemuksia omasta tai läheisen sairastamisesta. Myös näitä kokemuksia uskalletaan käyttää rohkeammin. Hyviä yhteisiä arvoja ovat oikeudenmukaisuus ja suvaitsevaisuus. Ammattilaiset pelkäävät usein kielteistä palautetta. Järjestelmät valitusmenettelyineen tukevat sitä, että myönteinen palaute jää usein ääneen kertomatta puolin ja toisin. On tärkeää pyrkiä yhteiseen ymmärrettävään kieleen, jolloin vuorovaikutus sujuu helpommin. Psykiatriset samoin kuin kokemustutkimukseen liittyvät termit vaativat selittämistä. Yhteiset koulutukset mahdollistavat molemminpuolisen oppimisen. Kokemusasiantuntijat kouluttajina ovat rohkeita kertoen elämästään. Ammattiauttajat tuovat esiin työkokemuksesta, ammattikoulutuksesta ja tutkimuksista saamaansa tietotaitoa. TAMPEREEN KAUPUNKI 30 TAMPEREEN KAUPUNKI 31