1. No category

Den Ældre Patient
Lægedage 2015
Jørgen Peter Ærthøj
Finn Rønholt
Lars Rytter
Lægedage
Dagens emner
• Formiddag
• Generelt om aldring
• Skrøbelighed og
funktionsvurdering
• Fald
• TCI, hypertension
• Opfølgning efter
indlæggelse
• Polyfarmaci
• Medicingennemgang
• Seponering
Lægedage
• Eftermiddag
• Den skrøbelige
hjerne
– Demens, Delir
• Den terminale
plejehjemspatient
• Opsøgende
hjemmebesøg
Lars Rytter
2
Kan selv (de fleste?)
Kommunal
forebyggelsesopgave(AP
Skal kontrolleres
regelmæssigt. støtter)
Skrøbelige
ældre
Kontrol
af
kroniske
sygdomme og medicin
Motiveres
til forebyggelse.
med nedsat
Fokus på funktionstab
mestringsevne
Ikke skrøbelige ældre med en
eller flere kroniske sygdomme.
Får flere slags medicin men har
kun beskedne fysiske eller kognitive
funktionstab
Proaktiv indsats .
Årskontroller
Opsøgende- /opfølgende hjemmebesøg
Den raske ældre uden væsentlig funktionsnedsættelse,
Tæt samarbejde med kommunen om forefysisk og kognitivt intakt og med beskedent medicinforbrug
byggelse og rehab.
Lægedage
Frailty = Skrøbelighed
Altid en helhedsvurdering
Fysisk
Psykisk/kognitivt
Socialt
Fokus på ressourcer hos patient og netværk
4
Lægedage
Fokusområder:
•Fysisk aktivitet
•Ensomhed/Isolation
•Fald
•Kost
•Alkohol
•Selvmordsadfærd
5
Lægedage
Ensomhed
Tal på konsekvenserne af ensomhed og svage sociale relationer (11, 13)
• Hvert år er 200-250.000 kontakter til alment praktiserende læge
relateret til svage sociale relationer.
• Hvert år er ca. 10.000 hospitalsindlæggelser relateret til svage sociale
relationer.
• 1.000-1.500 dødsfald om året kan relateres til svage sociale relationer.
• Mænd med svage sociale relationer lever i gennemsnit tre år kortere
end mænd med gode sociale relationer, mens kvinder med svage
sociale relationer i gennemsnit lever to år kortere end kvinder med
gode sociale relationer.
• Knap 5000 danskere over 65 år dør hvert år uden familie eller venner
omkring sig.
11) Juel K.; J. Sørensen; H. Brønnum-Hansen
Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark.
København: Statens Institut for Folkesundhed.
13) Sundhedsstyrelsen (2013): Den nationale
Sundhedsprofil. Sundhedsstyrelsen 2013
(2006):
6
Lægedage
Generelt om aldring
• Skrøbelighed.
• Mestrings kompetence.
• Funktionsevnevurdering.
• Finn
Lars Rytter
Lægedage
7
Generelt om aldring
Lægedage
Lægedage
Demografi
Lægedage
Andelen af 60+ årige i 2012 og 2050
2012
0 - 9%
10-19%
20-24%
2050
25-29%
30+%
No data
Lægedage
Hundrede årige i Danmark 1870-2000
2000: Ca. 450
Lægedage
Hundrede årige i Danmark 1870-2012
2012: 924 (771 kvinder – 153 mænd)
Lægedage
Hundrede årige i Danmark 1870-2012
2012: 924 (771 kvinder – 153 mænd)
Lægedage
Vigtige dispositioner til sygdom?
Lægedage
Hypertension stiger med
alderen
Lægedage
Kræft stiger med alderen
Mænd
Kvinder
Lægedage
Demens stiger med alderen
35
30
25
20
15
10
5
0
65-69
3,28 mill. EU borgere
Lægedage
70-74
75-79
År
80-84
85-89
90
Andel af PCI på 80+ årige i Danmark
%
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Kilde: Dansk Hjerteregister
0
2000
Lægedage
2002
2004
2006
2008
2010
Medicinforbrug stiger med
alderen
Lægedage
p
Nedsat homeostase
Immunforsvar
Neurotransmitter
Hormoner
Lægedage
Temperatur
Surhedsgrad
Iltindhold
Osmotik tryk
A. Hvad karakteriserer en skrøbelig
ældre??
2 min m naboen…
Lars Rytter
Lægedage
22
Hvad karakteriserer en
Skrøbelig ældre??
– Svær sygdom
– Flere/ mange sygdomme
– Nedsat funktionsevne
• Fald
–
–
–
–
–
Vægttab
Ensomhed – social isolation
Begrænset egenomsorgskapacitet (Dement)
Multimedicinering
ALLE på plejehjem, m hjemmehjælp mm
•Ref: Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient – fagligt oplæg til en national
handlingsplan. 2011
Lars Rytter
Lægedage
23
Frailty
(the Cardiovascular Health Study)
–
–
–
–
–
Vægttab > 4,5 kg indenfor det sidste år
Udmattelse: standardiserede spørgsmål
Håndgrebsstyrke: Mænd < 30 kg Kvinder < 20 kg
Ganghastighed: < 0,8 m/s
Lav fysisk aktivitet: standardiserede spørgsmål
Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in older
Solvejg Henneberg Pedersen 2011
adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.
Lægedage
Hvad er funktionsevne?
Lægedage
Funktionsevnens komponenter
Fysisk funktion
Funktionsevne
Kognitiv funktion
Mental funktion
Emotionel funktion
Lægedage
Olympiadesyndromet
Immobilitet
(apopleksi,
fraktur,
artroser)
Instabilitet
(svimmelhed,
ørhed, fald)
Inkontinens (urin,
afføring)
Lægedage
Intellektuel
reduktion
(delir)
Iatrogenese
(følger efter
behandling
Tommelfinger regler for fysisk aktivitet og ældre
Kondition og muskelstyrke reduceres med
50% fra man er 20 til man bliver 80
Ældre med lav fysisk kapacitet fungerer tit
på grænsen af deres maksimale formåen
Fysisk inaktive ældre rammes hårdere af
sygdom og sengeleje
Kilde: Fysisk aktivitet og ældre.
Sundhedsstyrelsen 2008
Lægedage
Sarkopeni
Græsk: Sarx (kød) og penia (tab)
25 årig mand
65 årig mand
Hos ældre under 70 år : 13-24 %
Hos ældre over 80 år op til 50 %
Lægedage
Hvordan defineres sarkopeni?
3 kriterier:
1. Nedsat muskelmasse
2. Nedsat muskelstyrke
3. Nedsat funktion
Man siger at der tale om sarkopeni når der er
nedsat muskelmasse + nedsat styrke og/eller
nedsat funktion
Lægedage
Aldersbetinget sarcopeni
• Udvikles langsomt over tid
• Risiko for tab af funktionsevne og selvstændighed
• Forværres ved forekomst af kroniske sygdomme
• Ved akut sygdom stor risiko for yderligere tab af muskelmasse og
funktion
• Stor spredning i gruppen af ældre
– Forskellige behov
Lægedage
• Kost
• Fysisk aktivitet RSS test
• Lars
Lars Rytter
Lægedage
32
OBS vægtab hos skrøbelige
ældre er IKKE normalt..
• BMI 18,5 – 25 regnes for normalt, MEN
– Et dansk studie blandt ældre i
hjemmeplejen/ plejehjem- fandt
• BMI 24-29 fordelagtigt
– Måske fordi lidt højere BMI afspejler lidt
højere muskelmasse, eller?
• Vægttab på 2-3kg inden for mdr er
IKKE normalt
• Ref: Beck AM et al. Ugeskift f L.2005;167. 272-74.
Lars Rytter
Lægedage
33
Vægt / højde over tid…
• Kropsvægten topper for mænd i 5060års alderen (10 år senere hos
kvinder)- derefter stagnerende.
• Højden aftager fra omkring 40 års
alderen. Mest hos kvinder og høje
personer
– Grundet sammenfald i ryg hvirvlerne
Lars Rytter
Lægedage
34
Ældre med god appetit bør
spise og drikke som alle andre
• NB + Dvitamin 20yg dgl.
• Og
• Sikre 1000mg Calcium
– Mælkeprodukter mm
– Kombi tbl m D vitamin
Lars Rytter
Lægedage
35
Ernæringstilskud
• OBS: IKKE indikation: småt-spisende,
– OK indikation: alvorlig sygdom eller alvorlig
svækkelse
• Ernæringstilskud går ikke ud over
energiindtaget fra måltiderne.
• Bedrer livskvalitet, men forlænger ikke livet.
• OBS lav evt selv..
• OBS drøft lokale regler for udlevering m
hjemmeplejen
Lægedage
Eksempler på energirige drikkevarer
Lægedage
Tip Nemt selv at lave energirige drikke
Lægedage
Viden om træning hos
ældre
• Muskelstyrken kan forbedres i alle aldre
• Træningen skal være:
– med høj belastning
– i korte, intensive serier, af kort varighed
– gentaget på mindst tre af ugens dage
• Træning før immobilisering, fx før
operation, har gavnlig effekt.
Ref: Sundhedsstyrelsen: Fysisk aktivitet – håndbog om
Lars Rytter
39
forebyggelse og behandling. 2003).
Lægedage
Motions betydning for
muskelstyrke
En time to gange om ugen
Lægedage
At måle funktionsevne er lige så
vigtigt som at måle Blodtryk
Hvorfor?
• Hjørnestenen i sund aldring er gode
muskler, især i underekstremiteterne.
• Der er en stærk sammenhæng mellem
nedsat muskelstyrke og faldrisiko
• Omkring 20% af faldpatienter – dør
inden for 1 år
Lars Rytter
Lægedage
41
Rejse-sætte-sig-testen
• Testen er værdifuld til at identificere mobilitetsproblemer
blandt ældre.
• For stærke ældre vil testen, ud over at vise graden af styrke,
også vise elementer af balanceevne og et kardiovaskulært
element.
•
Ref: Rikli RE. Jones CJ. Senior Fitness test. Fysisk formåen hos ældre – manual og referenceværdier. FADL’s
forlag. 2004.
Lægedage
Velegnet i almen praksis
• Enkel at udføre – kræver kun en stol og
et ur, og kan derfor udføres overalt inkl.
sygebesøg
• Anvendes også på hospitaler og i
kommuner, så data kan udveksles ved
sektorskift
• Testen kan anvendes som
43
“hjemmetræning”.
Lars Rytter
Lægedage
Rejse-Sætte-Sig testen” (RSS)
Tolkning
En score for RSS under 8 er patologisk i
alle aldre (B).
• Resultatet er individuelt og derfor meget
velegnet til at monitorere ændringer hos
den enkelte.
Lars Rytter
Lægedage
44
Instruktion
• Almindelig fast stol – op ad væg
• Instruktion:
• Du skal sætte dig midt på stolen med
strakt ryg, fødderne fladt på gulvet og
holde armene, krydsede med hænderne
mod brystet.
• Du skal rejse dig til helt oprejst stilling og
sætte dig helt ned så mange gange du kan
nå på 30 sekunder.
45
Lars Rytter
Lægedage
Demo
Lars Rytter
Lægedage
46
Case 9.45 Fald JP
• Benny igen: Hustru fortæller lidt oprevet at han faldt
om natten i forbindelse med vandladning og fik et
stort blåt mærke på ve. overarm. Hun hørte faldet.
Benny bagatelliserer ”jeg kan være lidt svimmel
om natten ved vandladning – og jeg er vist gledet i
en måtte ved håndvasken”.
• Mener ikke at have været bevidstløs, men at være
lidt svimmel når han rejser sig. Var vist for et par
måneder kortvarigt væk – redegør ikke særligt
godt..
• Obj: fremstår som vanligt. BT=160/95. P=80 reglm.
Summe 2 og 2: hvad mangler I af oplysninger?
hvad vil I foreslå af undersøgelser?
Lægedage
Fald. Opsamling gruppe 1
• Orthostatisk hypotension.
• Plan: reducerer til cozaar 50 mg. Evt.
seponere
• Klinisk kontrol efter 1 uge
• Ny orthostatisk prøve?
Henvisning til faldklinik??
Lars Rytter
Lægedage
48
Fald. Opsamling gruppe 2
• EKG: nytilkommet ve. sidigt grenblok
• St.c.: i.a.
Orthostatisk prøve: normal
Blodprøver: hgb, na, k, creatinin
normalt
Diagnose? Hvad så?
49
Lægedage
Supplerende udredning
• Syn, hørelse, balance, muskelkraft
• Kognitivt svigt/depression
• Diskret neurologisk sygdom
• Alkoholoverforbrug
• Medicingennemgang
– Medicin som årsag??
Lars Rytter
Lægedage
50
Supplerende udredning
• RSS
• GDS, MMSE
• Yderligere neurologisk undersøgelse
• Supplerende blodprøver
Lars Rytter
Lægedage
51
Yderligere overvejelser i almen
praksis
•
•
•
•
•
Yderligere udredning
Medicingennemgang
Osteoporose
Gangredskab
Hoftebeskyttere
Lægedage
•
•
•
•
•
Hjemmet
Nødkald
Fodtøj
Træning
Opfølgning
Organisation
• Akutte fald: Brug akutsygeplejerske
• ”konsultationsfald”: fælles
udredningsplan – hvem gør hvad
Lars Rytter
Lægedage
53
Fald
• Finn
Lars Rytter
Lægedage
54
Fald
En trussel mod ældre liv og førlighed
Lægedage
Definition af fald
”Hændelse, hvor patienten ender på gulvet eller
andet lavere niveau, og som ikke har konkrete
årsager som f.eks. apopleksi, kramper, synkope eller
lignende”
Lægedage
Hoftefrakturer
1/3 af alle gamle kvinder over 90 år har haft en hoftefraktur
Lægedage
Hoftefrakturer
Fald
Lægedage
+
Osteoporose
Konsekvenser
• Frygt for fald
• Afhængighed af
andre
• Institutionalisering
Lægedage
Konsekvenser
•
•
•
•
•
•
> 50.000 søger skadestue / år
ca. 15.000 indlægges / år via skadestuer
ca. 9.000 underarmsbrud /år
> 10.000 hoftenære frakturer / år
Hovedtraumer, bløddelsskade etc.
Hyppigste årsag til ulykkesdød hos ældre:
ca 1400/år
Lægedage
Hvorfor falder ældre ?
• Balance
Lægedage
Balance
Central bearbejdning
Sanser
 Syn
 Vestibulær
 Sensibilitet
Muskelfunktion
Lægedage
Cirkulation
Ortostatisk hypotension
Arrytmier
Aortastenose
Sinus Caroticus syndrom
Lægedage
Fald kan være et symptom på
sygdom
Rigtig diagnose
Rigtig behandling
Lægedage
Sygdom associeret med
fald
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lægedage
Apopleksi
Paralysis agitans
Demens
Kardiovaskulær
Synsproblemer
Artrose
Diabetes
Depression
Osteoporose
Hvem skal udredes?
4 spørgsmål - 3 muligheder
1.
2.
3.
4.
bevidstløs i forbindelsemed
faldet ?
gang/balanceproblemer til
daglig
mere end 1 fald det sidste år
er der svimmelhed ?
Ja til mindst et spørgsmål:
faldudredning (basal /
specialiseret)
Nej til alle +lavenergibrud:
osteoporoseudredning
Nej til alle:
ingen intervention
Lægedage
Risiko for fald påvist:
• Benzodiazipiner
• 1A Antiarrytmica
• Antipsykotica
• Digoxin
• Antidepressiva
Lægedage
Ingen sammenhæng påvist
•
•
•
•
•
NSAIDs
Aspirin
Analgetica
Opoid analgetica
Diuretica
•
•
•
•
•
ACE-hæmmere
Beta-blokkere
Calciumantagonister
Centrale antihyper.
Nitrater
OBS, men mere en 5 præparater
samtidig
Lægedage
Videre udredning og behandling
•
•
•
•
•
•
Lægedage
Demensudredning 11 %
Medicinsanering 25 %
Regulering af smertebehandling 8 %
Anæmiudredning 12 %
Regulering af BT – mange
Træning – de fleste i kommunalt regi, nogle specialisere
træning i hospitalsregi
Fremtidens ”hoftebeskytter” ??
Air-bag for the elderly
The air bag, designed to prevent injuries
from falling, weighs 1.1kg and is
equipped with acceleration and gyro
sensors to open head and hip parts
before the user hits the ground.
Lægedage
10.30 – 11.00 Pause
Lars Rytter
Lægedage
71