1. No category

Slappe stråler og våde bukser
– også en del af din hverdag
Kursus 312 – Lægedage 2015
• Blærefyldningssymptomer
–
–
–
–
Inkontinens (urge- og stress-)
Pollakisuri
Nykturi
Nokturn enuresis
–
–
–
–
–
–
Brug af bugpresse
Igangsætningsbesvær
Langvarig vandladning
Ukomplet eller manglende tømning (urinretention)
Langsom tømning og/eller afbrydelse af stråle
Efterdryp
–
–
–
–
–
Urgency
Overaktiv blæresyndrom
Dysuri
Manglende fornemmelse af blærefyldning
Painful bladder
• Blæretømningssymptomer
• Kombinerede blærefyldnings- og blæretømningssymptomer
• Andre
– Hæmaturi (makro- eller mikroskopisk)
Lægedage
Er det mon noget vi ser…?
• Kvinder
– Prævalens af nedre urinvejssymptomer
mindst 1 gang om ugen hos 40-60-årige
kvinder er 28%
– Prævalens af inkontinens mindst 1 gang
om ugen hos 40-60-årige er 16%
• Stressinkontinens: 40%
• Urgeinkontinens: 20%
• Blandingsinkontinens: 30%
• Kan ikke klassificeres: 10%
Lægedage
Er det mon noget vi ser…?
• Mænd
– Prævalens af nedre urinvejssymptomer
hos 60-64-årige er 11%
– Prævalens af nedre urinvejssymptomer
hos + 85-årige er 31%
Lægedage
Tissemand, tissekone og mig
Lægedage
Tissemand, tissekone og mig
• Jakob Kristian Jakobsen
–
–
–
–
1. Reservelæge, PhD
Urinvejskirurgisk afdeling, Viborg
40 somre
Vandladningsforstyrrelser, andrologi, uroonkologi og transplantation
– Afkom: Solvej på 6 år og Sif på 8 år
– Skriver festsange, kokkererer og er glad for
at optræde som 'Deniz den dansende
penis'...
Lægedage
Tissemand, tissekone og mig
• Charlotte Graugaard-Jensen
– Afdelingslæge, PhD
– Urinvejskirurgisk afdeling, Aarhus
universitetshospital
– 46 somre
– Benign urologi, neurourologi og inkontinens.
– 3 piger på 12, 15 og 23 år
– Elsker at lave mad og bage. Professionel
shopper. Har tidligere spillet en del dilettantteater…
Lægedage
Tissemand, tissekone og mig
• Jonas Baandrup
–
–
–
–
–
–
Praktiserende læge i Århus
Praksiskonsulent, Børneafdelingen, Skejby
39 somre
Hund, kone og børn
Formidlingsinteresseret
Glad for mit arbejde
Lægedage
Lægedage
Program
• Alarmsymptomer
• Stressinkontinens
PAUSE
• Urgeinkontinens og blandingstilstande
• Obstruktive gener
Lægedage
Lægedage
Alarmsymptomer
Charlotte Graugaard Jensen
Alarmsymptomer
•
•
•
•
•
•
Hæmaturi
PSA forhøjelse
Nyrefunktionspåvirkning
Udfyldning i det lille bækken
Pludseligt opståede symptomer
Neurologiske udfaldssymptomer
Henvisning!
Lægedage
Hæmaturi-PAKKE
• Makroskopisk hæmaturi uden anden
åbenbar årsag
– dyrkningsverificeret 1. gangs cystit, KADmanipulation
• Symptomatisk vedvarende mikroskopisk
hæmaturi ved pt. over 40 år
– irritative blæresymptomer, blæresmerter,
flankesmerter
• ”Tilfældige” billeddiagnostiske fund
Lægedage
Urotelcancer
• Blære, ureter og nyrepelvis
• Hæmaturi +/- LUTS
Lægedage
Urotelcancer
• Blære: ca. 1800 pr. år
• Ureter/pelvis: ca. 160 pr. År
• Mænd > kvinder
• 50 % invasive ved diagnosetidspunktet
• Årsager: rygning, benzen, aromatiske
aminer, kronisk irritation (KAD)
• Udredning: kikkertundersøgelse, CTurografi
Lægedage
Prostatacancer
• www.canceripraksis.dk
Lægedage
Prostatacancer
Adenocarcinom
Hovedparten af cancere
opstår i periferzonen (70-80 %)
Lægedage
Fakta om prostatacancer
• Prostatacancer er den hyppigste kræftform
hos mænd
• Prostatacancer er den næst hyppigste
årsag til cancerrelaterede dødsårsag hos
mænd
• 4200 mænd diagnosticeres årligt
• 1250 dør årligt
• Gennemsnitsalderen for diagnosticering er
>70 år
• ”lavmaligne” og ”højmaligne”
Lægedage
Flere fakta
• Risikoen stiger, hvis nært beslægtede
har/har haft sygdommen
• Prostatacancer forekommer hos 17% af alle
mænd, men er kun dødsårsag hos 3-4%
• Ud af 100 mænd dør 3-4 af prostata-cancer.
Hos de 96, som dør af noget andet vil man
kunne påvise prostatakræft hos ca. 14
mænd
Lægedage
ProstataSpecifiktAntigen
• grænseværdier for PSA, hvor risikoen
for prostatacancer vil være over ca. 1/3
Alder (år)
Under 60
60 - 70
Over 70
Lægedage
PSA
> 3,0 ng/ml
> 4,0 ng/ml
> 5,0 ng/ml
Forhøjet PSA?
• Cystit
• Prostatit
• Dårlig blæretømning
• Retention
• “tryk på prostata”
• Cancer
Lægedage
PSA-problemet
• 2 ud af 3 er falsk positive!
• Jo større kirtlen er, jo højere PSA (ratio <
0,15)
• 1 ud af 7 er falsk negativ!
• Ikke alle mænd med prostatacancer
har forhøjet PSA
• Screening for prostatacancer
anbefales IKKE
Lægedage
Screening?
Lægedage
Alarmsymptomer
•
•
•
•
•
•
Hæmaturi
PSA forhøjelse
Nyrefunktionspåvirkning
Udfyldning i det lille bækken
Pludseligt opståede symptomer
Neurologiske udfaldssymptomer
Henvisning!
Lægedage
Lægedage
Stressinkontinens
Jakob Kristian Jakobsen
Kvinder: stressinkontinens
• Hvad ringer patienten med?
• Tungt bind/ våde trusser/ bukser når jeg:
– er til fitness
– løber en tur
– skal løbe efter bussen
– hoster, nyser, griner
– løfter mit barnebarn
Lægedage
Case I - mød Britt
• 24-årig studerende, single
• set en gang tidligere i praksis til
snak om skift af P-piller pga. akne
og vægttabsønske
• Højde 1,69 m
• vægt 89 kg
• BMI: 31
Lægedage
Case I - 24 årig ♀
• Begyndt på rulleskøjter og løb
• Ked af, at hun er nødt til at holde op
• “tisser i bukserne”
• Ikke urge
• Ikke ved latter, løft eller nys
• Blank urinstix
• ingen bakterier ved mikroskopi
• GU: ia
Lægedage
Væske vandladningsskema
• Instrueret i at udfylde over 3 døgn med fysisk aktivitet
• veje bind før og efter fysisk aktivitet
• Dag 3
Ej udfyldt
9
10
2650 ml 2500 ml
2800 ml 2650 ml
Lægedage
Fin funktionel
Blærekapacitet
Forståelse for
sammenhæng
mellem indtag
og udskillelse ?
Væske vandladningsskema
• Instrueret i at udfylde over 3 døgn med fysisk aktivitet
• veje bind før og efter fysisk aktivitet
• Dag 3
Ej udfyldt
• Sved og
udflåd
vejer nemt
30 gram
2650 ml 2500 ml
2800 ml 2650 ml
Lægedage
Væske vandladningsskema
• Nysgerrig sammen med patienten
• Vaner
• Døgnindtag
– volumen
– fordeling
– type
• veje bind før og efter brug
– vigtigt fordi det kan være vejledende for behandlingsvalg
Lægedage
Behandling case I
• Beroligelse
• Opmuntre patienten til
at forfølge
livsstilsændringer
• Evt. bekræfte diagnosen
ved GU med fyldt blære
og host
(Ryhammers håndgreb)
Lægedage
Case I
Virkelig setting:
• henvist direkte til udredning i
urogynækologisk klinik
Påstand:
• Udredning og behandling kunne have
foregået i praksis uden henvisning.
• Udeluk alarmsymptomer, og prøv med
sund fornuft
Lægedage
Case II, mød Lisbeth
• 58 årig sekretær, ryger
• kendt i praksis
– hypertension
– let KOL
• gift, tre voksne børn
• forkølet ”hele vinteren” og hostet
meget
• lungepakke: ”ikke noget alvorligt”
• ”jeg er begyndt at gå med bind hele
tiden for ikke at tisse i bukserne
– det plejer jeg da ikke..”
Lægedage
Case II - 58 årig ♀
• Væske- vandladningsskema,
registreret én dag;
– døgnindtag: 1100 mL, mest kaffe
– udskillelse målt: 850 mL på 12
vandladninger, 2 natlige
– skifter bind 3 gange i dagtid
• bindvægt: 82g, 114g og 71g
• Utæthed i døgnet 267g
Lægedage
Case II
• GU: vulva naturlig, let fremfald af
forvæg, lidt sart og tør slimhinde,
godt knib, utæt ved host
• henvises til gynækologisk afdeling
• tilbydes efter udredning, og
manglende effekt af træning en
tension free vaginal tape (TVT)
• herefter nøjes med indlæg og
næsten tilfreds.
• tisser stadig ofte
Lægedage
Hvad er stressinkontinens?
• Svaghed i bækkenbundsmuskler
og ligamenter
• Hypermobil urethra
• Ofte efter fødsel
Lægedage
Take Home
• Væske-vandladningsskema er et
vigtigt og brugbart værktøj
• Skemaet kræver lidt instruktion
(og opfølgning)
• Stressinkontinens er hyppigt
– 13.6 % af alle kvinder opereres for det inden
80 års alderen(WU JM Obstet Gynecol 2014)
Lægedage
Behandling
• Førstelinjebehandling er
bækkenbundstræning
– Effekt på antal
utæhedsepisoder per dag
og livskvalitet er vist i
randomiserede studier
– Kort mundtlig instruktion er
sufficient for 78% af kvinder
Lægedage
Behandling
• Bækkenbundstræning
– Nøglepunkter:
– Daglig træning
– Langvaring indsats
– 20 knib 6-8 sekunder x 2 – 3 / dag
– Husk lokal hormonbeh efter
menopause f.eks Vagifem
Lægedage
Behandling
• Anden linje
• Hos kvinder som ikke ønsker
kirurgi kan specialpessar/
kontinens-ring være effektivt
• Kirurgisk
– TVT eller TVT-O
Lægedage
Spørgsmål ?
Lægedage
VVS – ydelse 2138
• Instruktion og udlevering af væske- og
vandladningsskema
• Skal ske i overensstemmelse med de
kliniske retningslinjer
• Skema kan downloades fra DSAM's
hjemmeside
Kr. 92,95
Lægedage
Lægedage
Avoiding death by PowerPoint
PAUSE
Slappe stråler og våde bukser
– også en del af din hverdag
Kursus 312
Urgeinkontinens og
blandingstilstande
Charlotte Graugaard Jensen
Lægedage
Venligst udlånt af Niels Klarskov
Lægedage
“Holdet”
Sympatisk
nerve
Brain
T10–L2
Detrusor
Parasympatisk
nerve
Intern sphincter
glat muskel
S2–S4
Somatisk nerve
Bækkenbunden
Lægedage
Intramural
tværstribet muskel
Urethral glat muskel
Normal blære
Bladder
volume
Bladder
emptying
Urge
Urge
Time
Warning time
Chapple et al, BJU International 2005;35:335–340.
Lægedage
Urgency/OAB
• Karakteriseret ved en pludselig,
stærk vandladningstrang, der er
vanskelig at undertrykke ±
samtidig inkontinens
• Ledsages ofte af hyppige
vandladninger og nykturi
ICS 2002
Lægedage
Overaktive blære
Bladder
volume
Urgency
Bladder
emptying/
Leak
Bladder
emptying/
Leak
Urgency
Time
Warning time
Warning time
Chapple et al, BJU International 2005;35:335–340.
Lægedage
Inkontinens?
49,2 % rapporterede inkontinens
UUI: 23,8 %
MUI: 38,1 %
28,7 % rapporterede inkontinens
UUI: 41,6 %
MUI: 19,4 %
EPIC study, Eur Urol 2006. 50: 1306
Lægedage
Inkontinens?
Mobilitet
Adgang til toilet
Bækkenbunden
Defensiv vandladning
Lægedage
Årsagerne er mange……
Obstruktion
Urotel
Skade
Urgency
CNS
Detrusor
Interstielle celler
genetik
inflammation
Lægedage
stress
Hvordan registreres LUTS?
• Anamnese
• Væske-og
vandladningsskema/blevejningstest
• Dansk Prostata Symptom Scoringsskema
(Dan-PSS)
• ICIQ-SF
Lægedage
Væskevandladningsskema
Noter, hvornår De står op og hvornår De går i seng. Noter alle vandladninger med klokkeslæt
samt mængde.
Noter alt væskeindtag.
Hvornår stod De op?___________________
Hvornår gik De i seng?_________________
Klokken
Lægedage
Væske (ml)
Urin (ml)
Utæthed
Dan-PSS
• 15 spørgsmål
• “symptomer og gene”
• 4 tømning
• 4 fyldning
• 4 “andre”
• 3 seksual
Lægedage
ICIQ-SF
• “bother”
• Kontrol af behandling
Lægedage
Mød Louise
• 52 år
• Hyppige vandladninger gennem 4 år
• Stor gene, især på hendes job som
journalist
• Menopause for 1 år siden
• Ikke hæmaturi
• Ikke UVI
• Hvad gør vi?
Lægedage
Tidspunkt
8.00
Drukket
Vandladning
400
400
Inkontinens
Bemærkning
500
11.00
14.00
700
500
×
200
400
×
500
700
600
900
600
Nåede ikke toilettet
×
400
17.00
×
Hostede
600
500
21.00
×
600
600
300
24.00
500
500
3.00
400
1000
6000
5800:10=580
6.00
I alt
Lægedage
×
×
Nåede ikke toilettet
3 måneder efter……
Tidspunkt
Drukket
Vandladning
8.00
200
400
11.00
200
400
Inkontinens
Bemærkning
500
14.00
300
1500
200
17.00
600
18.00
350
300
21.00
300
24.00
400
I alt
2300
Lægedage
1850
×
hostede
Mød Agnes
• 77 år
• Daglig inkontinens primært af urgetype
• Symptomerne har stået på i 4 år
• Mb. Parkinson i middelsvær grad
• Mikroskopisk hæmaturi
• Hvad gør vi?
Lægedage
Tidspunkt
Drukket
Vandladning
07.00
100
75+50
×
100
×
08.00
Inkontinens
08.45
200
100
×
10.00
200
75+50
×
100
×
11.00
12.30
400
75
×
14.00
200
100
×
75+75
×
100
×
75
×
100
×
15.30
17.00
400
18.15
20.00
200
21.00
50
23.00
75
02..00
100
×
04.30
100
×
6.00
I alt
1700
Lægedage
1575
Bemærkning
Henvises
• Flexcystoskopi og CT-urografi: ia
• Inkonklusivt flow men kun 30 ml resturin
• Spasmolyt-Depot 60 mg + Vagifem
• Kontrol efter 3 måneder
– Vandladningerne reduceret med 1/3
– QoL tilsvarende øget
Lægedage
Behandling af urgency/OAB
Adapted from Chu et al 2006
EAU Guideline on Male LUTS
Lægedage
”Tablet-behandling”
Detrusitol®
Emselex®
Betmiga®®®
OAB
Toviaz®
Vesicare®
Kentera®
Uraplex®
Lægedage
SpasmolytDepot®
Mulige bivirkninger
Lægedage
β3 agonister vs anticholinergica
Effekt og bivirkninger
Maman K et al Eur Urol 2014:65;755
EAU Guideline on Male LUTS
Lægedage
Medicin til OAB
Lægedage
Mød Jens
• 56 år
• Henvist med LUTS/hyppige
vandladninger
• Stået på i 10 år
• 2008: SIK hos egen læge:
– udtømt ca. 300 ml
– efterfølgende UVI
• Hypertension og epilepsi
• Hvad nu?
Lægedage
2. og 3. dag
*
* Enuresis
Lægedage
Medbringer
• Dan PPS: score 18
• Væskevandladningsskema
– ind og ud i 3 dage
• Ind 2750 ml
• Ind 2025 ml
• Ind 2025 ml
• Natlig inkontinent
Lægedage
ud 2880 ml
ud 2680 ml
ud 3030 ml
“Objektiv” undersøgelse
• PSA 0,9
• Rektal eksploration: benign palpation “lidt stor”
• Diskret blæredæmpning
• Ikke meget fart på strålen
– 3-5 ml/s
– 75 s
Lægedage
“Objektiv” undersøgelse
• Resturin: >999 ml
• Får anlagt KAD
• Der udtømmes 1,8 l
• Åbentstående KAD i 4 uger, derefter
“bivent prop” i 8 uger
• Sættes i behandling med α-blokker
• Forsøg på seponering efter 12 uger 
Lægedage
Og hvad skete der så?
• Urodynamisk undersøgelse:
–
–
–
–
beskeden detrusorfunktion
Ønsker ikke oplæring i RIK
Ønsker ikke operation
Lever i dag med KAD med “bivent prop”
Lægedage
HUSK: natlig inkontinens
• Overløbsblære/ischuria paradoxa
Lægedage
Take-home messages
• VVS er jeres vandladnings-EKG
• Obs på anticholinerg bivirkningsprofil
• Natlig inkontinens/overløbsblære
• Faresignaler
– Hæmaturi
– PSA-forhøjelse
– ……
Lægedage
Lægedage
ICIQ – endnu et skema…
• International Consultation on
Incontinence Questionnaire
– At udrede og behandle kvinder med
nedre urinvejssymptomer
– At vurdere grad og type af inkontinens
– At vurdere behandlingsbehovet
– At kontrollere behandlingen
Lægedage
Obstruktive gener
Jakob Kristian Jakobsen
Mænd: obstruktive gener
• hvad kommer patienten med ?
• strålen er slap
• jeg får ikke gjort det færdigt,
skal tisse lige bagefter igen
• skal op at tisse om natten
• skal tisse hele tiden (irritativ)
• rejsningsbesvær
• det er ikke, hvad det har været
Lægedage
Case I, mød Bent
• 72-årig pensioneret lærer
• sjælden gæst i praksis
• ingen medicin.
• “slap stråle”
• på toilettet x2-3 efter hinanden, specielt morgen
• efterdryp
• nykturi x 2, men “det lever jeg med”
• rejsnings-besvær, men “man affinder sig med det”.
Lægedage
Case I - 72 årig ♂
• Ingen hæmaturi
• Ingen I familien med
prostatacancer
• Solbrændt, veltrænet ,
rask og stærk,
• prostata velafgrænset
fast elastisk, let forstørret..
Lægedage
Væske- vandladnings skema
• drikker 1350 mL, 300mL efter 18
• udskiller 1350 mL
• ingen utæthed
• urinprøve: ”det eneste der kom
var det til bægeret, men jeg
føler ellers nok jeg skal”
• engangskateriseres for 240 mL
klar urin
Lægedage
Paraklinik og plan
• stix: ia
• mik: ingen bakterier
• PSA: 1,7, creatinin 83
• Foreslås dobbelt vandladning
og alfa-blokerende præparat
og vil gerne starte med at se
hvor langt han kommer uden
medicin.
Lægedage
Take Home
• Obstruktive gener og irritative gener er ikke
entydigt henførbare til enkelte
patofysiologiske mekanismer
• Hvis cancer er usandsynligt og
nyrefunktionen ikke trues, behandles
vandladningsgener med henblik på:
– At begrænse gene og bedre livskvalitet
Lægedage
Behandlinger
1. Adfærdsændring: fornuftigt indtag,
dobbelt- el. tripple vandladning,
klokkesletsvandladning
2. Farmakologisk: alfablokade, 5-alfareduktase-hæmmer
3. Transurethral kirurgi:
TUR-P
Lægedage
Case II, Poul
• 66 årig truckfører
• kendt i praksis
– urinsyregigt
• efter brokoperation, urinvejsinfektion behandlet
med Selexid i 5 døgn, nu kontrol herefter
• målt 38,5 i hjemmet og fortsat sygdomsfølelse
Lægedage
Case II - 66 årig ♂
• CRP: 148
• PSA: 47
• stix + for nitrit og leu
• mik: få stave
• Proststa forstørret, blød
• Skiftes til ciprofloxacin
• henvises til cancerpakketid på urinvejskirurgisk
afdeling obs. prostatacancer
Lægedage
Væske-vandladningsskema
• døgnindtag: 1200 mL
• 800 mL efter kl 18 (!)
• udskillelse 1200 mL
• 3 natlige vandladninger
• 1 i dagtid(!)
• ingen utæthed
Lægedage
Dansk prostata-spørgeskema (DAN-PSS)
Lægedage
Uroflowmetri
•
•
•
•
spontan flow, max flow 13 mL/s
ladt 238 mL, blærescanning: 150 mL
dobbelt vandladning: 93 mL.
vandladningsanamnese:
– ikke længere cystitsymptomer
– slap stråle, efterdryp
– nykturi x 3-4
– PSA faldet til 20
• rejsningen er ikke det samme som før….
Lægedage
Transrektal ultralydsscanning
• Eksploration: normal men forstørret kirtel
• Scanning: 77 kubikcentimeter
• 10 standardbiosier, alle med benignt svar
• ønske om behandling, egentlig mest for rejsningen
• Opstartes i daglig PDE-5 hæmmer, instruereres i
dobbelt vandladning
• Afsluttes til egen læge med råd om kontrol af PSA
efter 6 måneder.
Lægedage
Take Home
• Væske-vandladningsskema er et vigtigt og
brugbart værktøj
• Symptomscoreskema kan anvendes til vurdering af
behandlingeffekt, men ikke til diagnostik el visitation
• Obstruktive gener er hyppige
• Førstelinjebehandling er alfa-blokade
• Ligeværdigt (men dyrere) behandlingvalg med
bonus på rejsningsevnen PDE-5 hæmmer
• Anden linje: 5-alfa-reduktase-hæmmer
Lægedage
Spørgsmål ?
Lægedage
DAN- PSS
• Dansk Prostata Symptom
Scoringsskema (DAN-PSS)
– At vurdere graden af symptomer
– At vurdere behandlingsbehovet
– At fange enkelte, men dog ikke alle
alarmsymptomer
– At kontrollere behandlingen
Lægedage
Lægedage
When your dog steals your Kodak moment…
When your dog steals your Kodak moment…