1. No category

Gynækologi i almen praksis
Blødningsforstyrrelser, PCOS og
postklimakteriel hormonbehandling
Hvor står vi i dag?
Pernille Ravn
Overlæge, forskningslektor, dr. med.
Odense Universitetshospital
Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D
Lægedage
Program
• 09.00-10.30: Blødningsforstyrrelser og PCOS
• 10.30-11.00: Pause
• 11.00-12.00: Hormonbehandling efter
overgangsalderen. Peri- og postmenopausal
blødning
Lægedage
Interessekonflikter
•
•
•
•
Overlæge, dr.med., almen (benign) gynækologi
Ekspertuddannelse – gynækologisk-endokrinologi
Forskningslektor – Syddansk Universitet (20 %)
Har holdt forelæsninger og kurser (p-piller, HRT)
delvist sponsoreret af Organon, Bayer-Schering,
Pharmakon, Nycomed, MSD, Karl-Stortz, Galderma,
Pfizer
• Deltaget i lægemiddelafprøvning (HPV studier, HRT)
for Sanofi-Pasteur, Hormos Medical
• Medlem af Advisory Board (osteoporose), Amgen
• Ingen økonomiske interesser (aktier mm.) i medicinal
firmaer
Lægedage
Case 1
• Line er 13 år og springgymnast.
• Line har haft menstruation 3 gange og
de har været meget kraftige og
langvarige, men uden smerter.
• Line kommer med sin mor da hun om
en måned skal 3 uger på tur til
udlandet med sit gymnastikhold.
• Hvad kan lægen gøre?
Lægedage
Fysiologisk menorrhagi
og metrorrhagi
• Årsag:
– Anovulatoriske blødninger
– Skyldes et relativt overskud af østrogen og et relativt
underskud af progesteron
• Forekomst:
– Juvenile form ved menarche
• Effekt:
– Fortykket, hyperplastisk endometrium
• Symptomer:
– Kraftige, uregelmæssige, evt. anæmiserende
menstruationer.
Lægedage
Lægedage
Fysiologisk menorrhagi
og metrorrhagi
• Udredning:
– Juvenil: Ingen, evt. abdominal ultralydsskanning
• Behandling:
– Juvenil: ingen, cyklokapron, p-piller i almindelig dosering i
f.eks. 3 mdr. Herefter evt. seponering
• Kontrol:
– Effekt på symptomer
– Compliance
Lægedage
Påvirker p-piller højden?
• Ud fra en teoretisk betragtning nej – epifyseskiverne er
lukkede når menstruationen starter
• Der er ikke evidens for, at p-piller nedsætter
højdevækst hos meget unge piger i forhold til
etablering af de naturlige cykli, men konklusive studier
mangler.
– DSOG guideline 2015 - Evidensgrad D: 3 mindre studier med 410 års follow-up
Lægedage
Case 2
• Maria er 27 år og har altid haft
oligomenoré i de perioder hun ikke har
taget P-piller.
• Maria stoppede med P-piller for 8 mdr
siden og har ikke fået menstruation.
• Maria vil gerne være gravid.
• Skal Maria udredes i praksis eller
sendes videre til gynækolog?
Lægedage
Kriterier for behandling i
offentlig fertilitetsklinik
• Par (heteroseksuelle eller lesbiske) kan blive henvist
mhp. hjælp til at få ét fælles barn
• Enlige kvinder kan henvises mhp. hjælp til at få ét
barn ved brug af donorsæd
• For alle henviste, gælder det, at kvinden skal være
under 40 på behandlingstidpunktet. Det betyder i
praksis, at kvinden skal være henvist senest 6
måneder før hun fylder 40 år
Lægedage
Udredning i almen praksis
• Anamnese:
Menstruations/fertilitetsanamnese, vægt, hirsutisme,
dispositioner, medicin
• Objektiv undersøgelse:
Vægt, BMI, hofte-taljeratio, hirsutisme, gynækologisk
undersøgelse
• Hormonanalyser:
LH, FSH, E2
Androgenstatus, 17-hydroxyprogesteron
TSH
Prolaktin
Lægedage
PCOS
• Total og frit testosteron ↑
• SHBG ↓
• LH / FSH ↑
• S-E2 →
• TSH →
• Prolaktin →
• DHAS → (↑)
• 17-hydroxyprogesteron → (↑)
Lægedage
Case 3
• Louise er 20 år og henvender sig med
ret udtalt hirsutisme og akne
• Louise har hørt om PCOS og er bange
for om hun kan have det
• Skal Louise udredes nu eller kan det
vente til ønsker at blive gravid?
• Hvilken behandling skal Louise
tilbydes?
Lægedage
PCOS
•NIH 1990
Oligo-ovulation
Hyperandrogenisme
Eksklusion af andre årsager til hyperandrogenisme
•Rotterdam (ESHRE) 2003:
2 af 3 kriterier:
– Oligo-ovulation (< 10 menstruationer pr. år eller
amenorré)
– Klinisk og/eller biokemisk hyperandrogenisme
– Polycystiske ovarier
Eksklusion af andre årsager - 2-3 % fejler noget andet:
Cushing, androgen producerende tumor,
prolactinom, binyrebarktumor, adrenal
enzymdefekt (late onset AGS)
Lægedage
PCO - Polycystiske ovarier
• PCO
20-25%
• PCOS
6-8 %
• PCO & PCOS 60-70 %
Lægedage
PCO - unge piger
Kristensen SL , Hum Reprrod 2010
• Unge kvinder (20.1 år) der ikke brugte p-piller - 80 % havde PCO
Risiko for overdiagnostik hos de helt unge
I denne gruppe bør der være hyperandrogene symptomer eller
blodprøver for at stille diagnosen
Lægedage
Nationale kliniske retningslinje
Lægedage
Nationale kliniske retningslinje
Lægedage
PCOS- Mulige behandlinger
Insulin
resistens
Ovulation
Hirsutisme
og akne
BMI
Lipider
Livsstil
↓
↑
(↓)
↓
↓
P-piller
→
↓↓
↓↓
→
→
Metformin
↓
↑
↓
(↓)
↓
Spironolakton
→
→
↓↓
→
→
Lægedage
Påvirker p-piller fertiliteten?
• 17 studier -1-års graviditetsrater efter ophør med
metoden
– P-piller og gestagenspiral: 79% - 96%
– Kobber spiral: 71% - 91%
– P-stav: 77% - 86% (50%)
– P-sprøjte: 73% - 83%
• Ingen af metoderne var forbundet med øget
forekomst af graviditetskomplikationer eller
teratogenicitet ved sammenligning med brugere af
barrieremetoder eller naturlig kontraception
Mansour D et al. Contraception 2011
Lægedage
Case 4
• Anne er 40 år og meget generet af
præmenstruel dysfori og oppustethed.
• Annes menstruationer har også
ændret sig så de er kraftigere end de
plejer at være.
• Anne ryger 10 cigaretter daglig.
• Anne ønsker at få behandlet generne.
Lægedage
Relative kontraindikationer
mod p-piller
• Alder?
– 35 år
• Hypertension?
– <140/90 - OK 160/100 – nej!
• Rygning?
– Jo flere cigaretter og jo højere alder des værre!
• Adipositas?
– BMI < 30 – OK, BMI > 40 – nej!
• Migrænelignende hovedpine
Lægedage
WHO – rygning
Alder < 35 år
2 = flere fordele end ulemper
Alder > 35 år
<15 cig/d
>15 cig/d
Rygestop > 1 år
Rygestop < 1 år
Lægedage
3 = flere ulemper end fordele
4 = absolut kontraindikation
2 = flere fordele end ulemper
3 = flere fordele end ulemper
P-piller og thrombose risiko
Gestagen
Venøs
Arteriel
1
1
Gestagen IUD <1
1
2. Gen
3
1.5
3. Gen / ring
6
1.8 /2.5
4. Gen
6
1.7
Plaster
7-8
3
Modificeret efter Lidegaard et al.; BMJ 2011
Lægedage
Medicinsk behandling af
menorrhagi
–
–
–
–
–
P-piller (blødning ↓ 25 %)
Cyklokapron 1 g x 4 dgl. dag 1-3 (blødning ↓ 40 %)
NSAID (eks. Bonyl 500 mg x 3) (blødning ↓ 20-30 %)
Kombination af ovenstående
Gestagen-spiral (Mirena)
• Generelt opnås blødningsreduktion, men individuel effekt
• Efter oplægning ses ofte uregelmæssige blødninger i op til 6
mdr. Herefter god effekt hos omkring 90 %
• Gerne forsøge gestagenspiral før kirurgi (TCER /
hysterektomi)
Lægedage
• PAUSE
Lægedage
Case 5
• Charlotte er 47 år og kommer pga.
uregelmæssige og kraftige menstruationer.
Der er ingen smerter, men hun synes at hun
bløder det meste af tiden.
• Charlotte spørger om det fordi hun er
kommet i overgangsalderen og om hun ikke
kan få taget en blodprøve for at afgøre
dette
• Skal Charlotte henvises til gynækolog mhp.
udredning og behandling af
blødningsforstyrrelsen?
Lægedage
Lægedage
Menorrhagi – metrorrhagi
Speciallægens rolle
• Henvise til gynækolog ved:
– Vedvarende pletblødninger trods normale undersøgelser
– Samtidige kontaktblødninger
– Objektive fund der kræver udredning
• Kirurgiske behandlingsmuligheder:
– Fjernelse af endometrium (hysteroskopi)
• 80% tilfredse efter 1 år - 20% får amenorré
– Hysterektomi
Lægedage
Lægedage
Meno-metrorrhagi
Endometriet – risiko for sygdom
– Præmaligne og maligne forandringer yderst sjældent hos
kvinder < 40 år (<4 %).
– Biopsi derfor sjældent indiceret < 40 år.
– Undtagelser: PCOS, adipositas eller vedvarende
uregelmæssige blødninger.
– Hos ca. 25 % findes polypper eller intrakavitære fibromer.
Lægedage
Polypper
• Ses hos ca. 10 % med blødningsforstyrrelser
• Kun 0-1 % med malignitet
• Frekvensen stiger med alder
• Hyppigere hos overvægtige
Lægedage
Medicinsk behandling af
menorrhagi
–
–
–
–
–
P-piller (blødning ↓ 25 %)
Cyklokapron 1 g x 4 dgl. dag 1-3 (blødning ↓ 40 %)
NSAID (eks. Bonyl 500 mg x 3) (blødning ↓ 20-30 %)
Kombination af ovenstående
Gestagen-spiral (Mirena)
• Generelt opnås blødningsreduktion, men individuel effekt
• Efter oplægning ses ofte uregelmæssige blødninger i op til 6
mdr. Herefter god effekt hos omkring 90 %
• Gerne forsøge gestagenspiral før kirurgi (TCER /
hysterektomi)
Lægedage
Case 6
• Hanne er 53 år og havde sidste
menstruation for 14 måneder siden.
• Hanne henvender sig da hun i sidste
uge pludselig blødte som en helt
almindelig menstruation.
• Skal Hanne henvises via cancerpakke
til udredning?
Lægedage
Case 7
• Britta er 65 år og har ikke haft
menstruation i ca. 12 år.
• Britta har haft et par dage med lidt
rødligt fluor vaginalis, mest ved
toiletbesøg. Ellers ingen gener.
• Skal Britta henvises til gynækolog?
• Cancerpakke?
Lægedage
Postmenopausal blødning
•Definition: Vaginal blødning > 1 år efter menopausen
•Udløser pakkeforløb for endometriecancer
•Postmenopausal blødning forekommer hos ca. 10%
•Ca. 10% af kvinder med postmenopausal blødning har
endometriecancer
•Ca. 1-2 % af kvinder med postmenopausal blødning har
cervixcancer – hyppigst ved smalt endometrium
Lægedage
Blødninger efter menopausen
271postmenopausale kvinder 45-54 år
Definition
• Vaginalblødning mere
end 12 måneder efter
sidste menstruation
• Ses hos ca. 10%
Astrup: Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:203-7
Lægedage
Antal med blødning pr 1000
kvindeår
Endometriecancer i Norden
Lægedage
Husk cervixcancer !
39
Lægedage
Kræft blandt kvinder 2010
Lægedage
Pakkeforløb for
postmenopausal blødning
•
•
•
•
Udredning påbegyndes 6 døgn efter henvisning
Anamnese
GU: Andre årsager til postmenopausal blødning?
Hos speciallægen:
– Skarpt afgrænset endometrium ≤ 4 mm = lav risiko for
endometriecancer og dermed relativ høj risiko for
cervixcancer
– Vabra, kolposkopi og cervixabrasio
– Ved normale fund: kontrol efter 6 måneder
Lægedage
Smalt, ikke-suspekt endometrium
Lægedage
Bredt, suspekt endometrium
43
Lægedage
09-11-2015
Case 8
• Trine er 52 år og er meget generet af
hedeture både om dagen og om
natten. Hun føler sig konstant træt og
har svært ved at passe sit arbejde.
• Trine har hørt, at man kan få brystkræft
af hormonbehandling, men hun kan
heller ikke holde ud at fortsætte på
den måde.
• Hvad skal hendes læge gøre?
Lægedage
En drøftelse af livsstil vigtigt før
evt. ordination af hormoner
• Motion og kost
– Flere, værre og længere klimakteriesymptomer ved overvægt
og lavt aktivitetsniveau
• Rygning
– Forværrer klimakteriesymptomer og øger risiko for
atherosklerose
• Alkohol
– Forværrer klimakteriesymptomer
Lægedage
Hormonterapi - systemisk
– Østrogenet: lindrer østrogen bortfaldssymptomerne
– Gestagenet: gives udelukkende pga. endometriet (10
dage hver måned eller gestagenspiral)
– Ren østrogen – dem uden livmoder
– Østrogen - gestagen (kontinuert/cyklisk) – dem med
livmoder
– Tabletter
– Plastre
– Gel
Lægedage
Kontinuert/cyklisk?
• Perimenopausalt:
– Cyklisk (+blødning) – alle præparater indeholder estradiol +
gestagen i 10-12 dage.
• Postmenopausalt (1-2 år efter menopausen):
– Kontinuert (-blødning) - alle præparater indeholder
estradiol + gestagen i hele perioden
Lægedage
Vejledning om hormoner –
en udfordring at tale risici
Lægedage
Hormonterapi - fordele
• HT lindrer effektivt klimakterielle gener
– 2/3 har klimakteriesymptomer
– Varighed i gennemsnit 4 år
– 10 % mere end 10-12 år
– Ca. 80 % reduktion i symptomer ved HT
• HT lindrer urogenitale gener opstået som følge af atrofi af
slimhinderne
• Nedsat risiko for esofagus og ventrikel cancer – RR 0.7 (IIb)
• HT nedsætter risikoen for coloncancer – RR 0.8 (IIb)
• HT nedsætter risikoen for osteoporose – RR 0.6 (Ia)
Lægedage
Hormonterapi – ulemper
• HT øger risikoen for venøs thromboemboli RR 2-7(Ib)
• HT øger risikoen for AMI RR 1.3 (Ib)
• HT øger risiko for apoplexi RR 1.4 (Ib)
• HT øger risikoen for brystkræft (Ib)
• HT øger risiko for ikke småcellet lungecancer RR 1.9 (Ib)
• HT øger risikoen ovariecancer RR 1.1 (IIa)
• Øget risiko for galdeblære sygdom - RR 1.7 (Ib)
Lægedage
Mammacancer – selvstændig
betydning af gestagen
• Kombineret østrogen-gestagen terapi i mere end 5
år øger risikoen mere end behandling med
østrogen alene (II)
• Østrogen alene til hysterektomerede kvinder synes
ikke at indebære nogen øget risiko ved op til 10,7
års anvendelse
Lægedage
Mammacancer – efter 5 år
øget risiko
• Hhv. 5 og 10 års kombinationsbehandling øger livstidsrisikoen
for brystkræft med omkring hhv. 0,5 og 1,3 tilfælde pr. 100
kvinder
• Risikoen for brystkræft øges med varigheden af behandlingen
• Fire år efter ophørt HT er risikoen for mammacancer den
samme, som hvis kvinden aldrig havde anvendt HT
Lægedage
Kardiovaskulær risiko – AMI studier med lavere risiko?
• Yngre kvinder behandlet lige efter menopausen (ø+g) har i
mindre valide studier ikke vist øget risiko for AMI (1b)
• Kvinder behandlet med østrogen alene har ikke øget risiko for
AMI - ej heller kvinder med iskæmisk hjertesygdom (1b)
• Transdermal østrogen alene gav mindre risiko for AMI end
ingen behandling i et enkelt studie (IIb)
Lægedage
Kardiovaskulær risiko – studier
med lavere risiko?
• Transdermal behandling øger ikke risikoen for apoplexi (III)
• Transdermal behandling øger ikke risikoen for VTE (III)
• Lavere risiko for galdesten ved transdermal behandling RR 1.2
end ved peroral behandling RR 1.7 (Ib)
Lægedage
Transdermal behandling bedst?
Venøs thromboembolisk lidelse
Tidligere AMI eller
cerebrovaskulær
thromboemboli – stroke
Transdermal behandling kan
anvendes
Ren østrogen behandling kan
anvendes – gerne
transdermal
Relativt kontraindiceret ved
kendte kardiovaskulære
risikofaktorer
Ren østrogen behandling kan
anvendes – gerne
transdermal
Mammacancer
Ren østrogen behandling kan
anvendes
Østrogenafhængige tumorer
Lægedage
• Data peger således i retning af
– Lavdosis transdermal østradiol behandling
– Minimering af gestagen behandling – Cyklisk
behandling – vaginal progesteron? Mirena?
– Generelt mindre risiko ved yngre postmenopausale
– Behandling < 5 år uproblematisk
• Men der mangler forsat studier og evidens for generelt
lempeligere anbefalinger
Lægedage
Kontrol
• Kontrol hver 1-2 år for at revurdere indikation
• GU på indikation
• Almindelige smear og mammografiscreeningsprogram
Lægedage
Case 9
• Inger 78 år har skiftet læge og beder
om at få fornyet sin recept på
trisekvens som hun har taget i snart 25
år. Hun bløder ikke længere i ”den
røde tabletperiode”.
• Inger er ellers rask med normalt BT og
er glad for hormonerne, som hun synes
holder hende ung!
• Skal recepten fornyes?
Lægedage
Den yngre postmenopausale:
– Påbegyndes ved behov for lindring af gener
(menopausetidspunktet)
– Man bør vælge den lavest mulige dosis østrogen som
medfører symptomlindring – gerne transdermal
Den ældre postmenopausale:
– Behov for lokal (vaginal) østrogenbehandling kan dog opstå
langt senere
– Hvis indikationen alene er urogenitale gener som følge af
atrofi, bør lokal østrogenbehandling foretrækkes frem for
systemisk behandling
Lægedage
Varighed af hormonbehandling
For lindring af klimakterielle gener vil der sjældent være behov for
HT i mere end 5 år
Langtidsbehandling (> 5 år) kan generelt ikke anbefales
Fordele, ulemper og risici vurderes individuelt i samråd med
behandlende læge en gang om året
Reduktion i dosis eller skift til blødningsfri behandling når muligt
For behandling af urogenitale gener med lokal (vaginal) HT er der
ingen begrænsninger i behandlingsvarigheden
Lægedage
Lokal hormonterapi
• Vaginal applikation af østradiol
• Stikpiller
– Vagifem (E2) – 2 doser 10 og 25 mikrogram
– Ovestin (E3) – 0.5 mg
• Creme – Ovestin (E3) – 0.5 mg
• Ring - Estring (E2) – 7.5 mikrogram/24 timer - skiftes hver
3. måned
• Effekten af Vagifem og Estring er ligeværdig
Lægedage
Lokal hormonterapi
Fordele – ingen ulemper
• Effektiv behandling af vaginalslimhindeatrofi (dyspareuni,
irritative gener ved overaktiv blære og urgency inkontinens,
UVI) – effekt øges gradvist 2-24 mdr.
• Meget beskeden systemisk virkning – østradiol under
postmenopausale værdier
• Ingen øget risiko for VTE
• Ingen øget risiko for cancer – hverken bryst eller endometrie –
hos raske kvinder
Lægedage
Osteoporose
• 50 årig kvindes livstidsrisiko
for knoglebrud:
– Underarm: 15 %
– Hofte 16 %
– Rygsøjle 33 %
Lægedage
• Dispositioner - genetik
• Lav indtagelse af kalk og Dvitamin
• Inaktiv livsstil
• Rygning
• Farmaka
Osteoporose
• Doser ned til 0.25 mg peroral • 30-40 % reduktion i frakturrisiko i
østradiol bremser fald i BMD
ryg, hofte og underarm (Ia)
(Ia)
• Effekt afhængig af doser og
varighed af behandling – klinisk
relevant effekt først efter flere år
• Effekten forsvinder ca. 8 år efter
seponering
Lægedage
Hormoner og osteoporose
• Ikke primær profylakse af osteoporose hos raske kvinder
uden risikofaktorer, da de helbredsmæssige risici ved mere
end 5 års behandling samlet overstiger fordelene.
• Ved osteopeni og osteoporose (sekundær profylakse) må
fordele opvejes ift. andre specifikke
behandlingsmuligheder
Lægedage