1. No category

Foto: Adrie Buitendijk
NEUROPSYKIATRI & FÖRÄLDRASKAP
Aspekter på problemlösning vid autistiska och begåvningsmässiga funktionshinder
Barry Karlsson
Specialist i neuropsykologi
Det bryts ny mark….
Happy family
• Copyright skydda bild
Familjen Addams
• Copyright skyddad bild
Barnperspektivet
FNs Konvention om barnets rättigheter
• De vuxnas plikt att lyssna på barnet och att beakta
dess mening
Foto: Adrie Buitendijk
Dominansordning
• Barn har samma värde
som vuxna
• Barn är inte de vuxnas
ägodel
Astrid Lindgren (1907-2002)
• Copyright skyddad bild
Foto: Barry Karlsson
Astrid Lindgrens barndomshem
i Vimmerby
Krister Henriksson som Karlsson På Taket
Copyright skyddad bild
Karlsson På Taket
Hemmasittaren, transan, fyllot
• Copyright skyddad bild
Krister Henriksson
som Karlsson
Nour El Rafai som
Lillebror
Astrid Lindgrens
inifrån barnperspektiv
Regi av Alexander Öberg
Karlssons ”kusin” är Ylva-li.
Flickan Barbro har en hemlig
tvillingsyster
Familjen Svantesson
• Copyright skyddad bild
Storasyrran Bettan, Mamma, Pappa, Storebror Bosse
och Lillebror Svante
Familjen Melkersson
• Copyright skyddad bild
Melker Melkersson – en ”lättsinnig” far
• ”Han skulle fylla femtio snart, men han var
impulsiv som ett barn och mer pojkaktig och
bekymmerslös än sin egna pojkar”
• Copyright skyddad bild
Pelle leker med bin
”Dom är så gulliga”
• Copyright skyddad bild
Vem gömmer sig under båten?
Copyright skyddad bild
Ur Malins dagbok
”Det hällregnade när båten la till, och på bryggan stod en
enda liten människa och en hund… hon stod stilla, liksom
uppvuxen ur bryggan, regnet sköljde över henne men
hon rörde sig inte… hon var öns härskarinna och väktare
till evig tid. Hon hade en blick som såg allt. Om vi inte blir
accepterade av henne, så blir vi aldrig accepterade på
ön.”
Copyright skyddad bild
Familjen Svensson i Lönneberga
• Copyright skyddad bild
Familjen Långstrump
• Copyright skyddad bild
Pippi Långstrump
• Copyright skyddad bild
Stolt och glad
Copyright skyddad bild
Hur regleras social status?
Dr Jessica Tracy
Director of the UBC Emotion & Self Lab
Associate Professor of Psychology, University
of British Columbia, Vancouver, Canada
20
Pride and Shame –
Peace and Pride Conference 2014
Stolt (Pride)
Copyright skyddad bild
Pride – Honour – Stigma – Heder
Source:
Tracy JL & Robins R, Schriber RA (2009). Development of a FACS-Verified Set
of Basic and Self-Conscious Emotion Expressions. Emotion Vol. 9, No. 4, 554–
559. (ppt with permission of Jessica Tracy) http://ubc-emotionlab.ca/research/
22
Skam
Pride
Photo created in FaceGen Modeller 3.5
Kontrollförlust
Neuropsykiatriska aspekter och problemlösning
vid stress
• Individuellt
– Funktionsnedsättning
• Intellektuell funktionsnedsättning
• Neuropsykiatri
– AST, ADHD, Emotionell instabilitet (”borderline”), Tourette,
Bipolära fenomen
• Fysisk omgivning (exempel: buller)
• Social omgivning – signifikanta andra
Kejsaren av Portugallien (1914)
Jan i Skrolycka och Klara Fina Gulleborg
• Copyright skyddad bild
Selma Lagerlöf 1858-1940
Då stolthetens språk söker kompensera kränkt
självkänsla – vi slår andra eller oss själva
 Du har förstört mitt liv – Du respekterar inte mig
 Jag säger upp mig – Jag vill inte vara med dig
 Försök inte styra mig – Jag kan själv
 Säg inte åt mig vad jag ska göra
 Jag kan slå dig om du är otrogen / sviker mig
 Om du inte älskar mig så hatar jag dig
 Jag är värd mer än andra
 Jag har rätt till ett förstklassigt bemötande
 Tafsa inte på mina ägodelar
26
Procent
Krosskulturell validitet för igenkänning av
känslouttryck
Tracy & Robins (2008, JPSP)
Slump
Dimberg & Öhman: Emotionell igenkänning (aggressiv-glad) sker på 20 ms.
Stolthetskompassen
- en preliminär skiss
Känsla av
kompetens
Det krävs aktiv
medvetenhet
för att förstå
processerna.
Empati
Förståelse
stolthet
Omvårdande
Stolt
ANSParasympatiska
Hämnd
Hybristisk
Själv-
Våld
stolthet
Utforskande
ANS-Sympatiska
Grandiositet
utplånande
Modell av Barry Karlsson och Jessica Tracy
En sociobiologisk
approach som
via ANS per
definition är
automatiserad.
Nyfiken
Autentisk
Tommy Krångh - teckentolk
Copyright skyddad bild
Svenska uttagningen Melodifestivalen 2015
Photo created in FaceGen Modeller 3.5
Då skammens språk drabbar vår självkänsla
– vi slår oss själva








Pinsam
Förnedrad
Vanärad
Löjlig
Ful
Fel
Värdelös
Äcklig








Patetisk
Utskämd
Osynlig
Oduglig
Usel
Defekt
Bortgjord
Tillintetgjord
31
Skam- & stolthetens ansikten
- en översiktstablå
Postulat
Axiom
Anknytning
Neural och
privat sfär
Social sfär
och
beteende
Bekräftad
Autentiska
skam- & stolthetsreaktioner
Sunt och socialt
vidgade domäner
Grundläggande
stolthet och
värdighet
Offensiv skam
(fightreaktioner)
Defensiv skam
(flight, freeze)
Scheff, T. (1990, 1991, 1994); Tracy, J. (2008)
Grandiosa
uppblåsta domäner
och maktsfärer
Självdestruktiv
Modell av Barry Karlsson
Kränkt
Hedersrelaterat
destruktiv
Hämndaktioner
Skam & stolt vid funktionshinder
 Utseende
 Prestation
 Att inte duga
 Att inte få vara
Funktionsnedsättningar
 Sociala nedsättningar
 Empatinedsättning
 Talnedsättning
 Synnedsättning
33
Ärftlighet och hereditet
• 15-40 % av barnen utvecklar liknande svårigheter
som föräldrarna
– Kärnproblem, t ex
• Begåvning
• Adaptivt
• Exekutivt
– planering, impulskontroll
– Sekundära problem
• Samspel och försummelser
• Bristande stimulans
• Bristande anknytning
Problem i föräldraskap vid Aspergers
• De primära problemen är direkt kopplade till
centrala neurokognitiva funktioner
1. Begränsande kognitiv flexibilitet
2. Avsaknad av en Theory of Mind
3. Svag central koherens (sammanhängande
helhetsförmåga)
• Att enbart en av dessa tre funktioner påverkar
föräldraförmågan är uppenbart, men tillsammans
placerar de barnen i en riskzon
1. Begränsande kognitiv flexibilitet
• En oförmåga att snabbt skifta uppmärksamhet
– Föräldrar måste snabbt byta perspektiv
• Fokuserad på detaljer
– Andra ovidkommande saker stör denna fokusering
• Svårt att skifta sensoriskt - överstimulerad
– Hänger upp sig på dofter, ljus, ljud, oväsen, barnskrik
som hindrar föräldraförmågan
– Släcker ner och kopplar ur den ”giftiga” situationen:
• Överger barnet som istället borde tas om hand
2. Avsaknad av en Theory of Mind
• Oförmåga att sätta sig in i vad andra vet
• … eller inte vet (paranoida tendenser)
• Oförmåga att tolka tankar, ansiktsuttryck,
önskningar och avsikter hos sina barn
– Trygg anknytning skapas genom föräldrarnas förmåga
till sensitivitet och responsivitet till barnets behov och
signaler
• Missbedömningar av avsiktliga eller oavsiktliga händelser,
vilket leder till missnöje/bestraffning, disciplin och kriticism,
eller inkonsekvent eftergivenhet.
• Impulskontrollstörningar och svartvitt konsekvenstänkade
Reading the Mind in the Eyes Test
Copyright skydda bild
36 bilder
Flerval med fyra
svarsalternativ, t ex
- Glad
- Flörtig
- Intresserad
- Upptagen
Medel 25 p
Range 22-28 p
Över 30 p exceptionellt bra
Under 20 p lågt
38
3. Svag central koherens
eller oförmåga att se saken i sitt sammanhang
• AST-föräldrar har fokus på detaljer snarare än
helheter
• Svårt att snabbt urskilja vad som är viktigt eller
oviktigt
– Borsta tänderna eller hinna med tåget
• Säkerhetsrisk (trafik, rusa ut, lämna barnet åt dess
öde)
Andra NP-fenomen
• Emotionell instabilitet
– Ångest
• Rigiditet och rutinbunden
• Instrumentell regelstyrning
– Oförmåga att sätta barnets behov i första rummet
• Påverkar barnets förmåga att utveckla självkänsla
• Deprimerade barn som ihållande blir avvisade
Typisk Aspergerförälder
•
•
•
•
•
•
Bristande samspel
Perfektionistisk
Oresonligt krävande eller motsägelsefullt eftergiven
Enkelspårig och snarstucken
Snar till ilska (eftersom egna planer går i stöpet)
Övergrepp på olika vis
– Ffa verbala övergrepp (oförstånd, svårigheter med
perspektivskiften och flexibilitet)
Barnperspektivet med AST-förälder
• Föräldrarna upplevs ofta oeniga
• Föräldern upplevs ofta ha egocentriska prioriteringar
– Föräldern har monologer om egna problem
• Föräldern upplevs ägna sig åt favorisering och svart-vita positioner
– Barnet är rädd för känslosvängar och rigida positionsbyten
•
•
•
•
•
•
•
Föräldern upplevs intolerant mot barnets ljud “oväsen”
Föräldern är oförstående av behov av vänner
Barnet är rädd för känslokyla och “kalla” händer
Barnet känner sig skammad i offentliga sammanhang
Barnet har ofta en önskan att lämna hemmet
Barnet blir kritiserat istället för att få komplimanger
Barnet upplever brist på kärlek, förståelse och stöd
Neuropsykologi: ”Barn som skriker”
Anknytning spelar roll för föräldraförmåga?
• Mammor som är försummar eller misshandlar
sina barn (fysiskt eller psykiskt) har en
"avtrubbad" respons i sympatiska-ANS när de
lyssnar på barn som gråter
– hög andel desorganiserad anknytning i den
gruppen
• Mammor med vårdförmåga har normal
aktivering av symp-ANS
Sophie Reijman, Lenneke R. A. Alink,
Laura H. C. G. Compier-de Block, Claudia D. Werner,
Athanasios Maras, Corine Rijnberk, Marinus H. van IJzendoorn,
and Marian J. Bakermans-Kranenburg. (2014). Autonomic Reactivity to Infant Crying
in Maltreating Mothers. Child Maltreatment 1-12, DOI: 10.1177/1077559514538115
ADHD
• ADHD är inte orsakat av dåligt föräldraskap
det är ett neuropsykiatriskt syndrom vid
hjärndysfunktion
• Trots vanligare hos män är föräldraskapet
mest undersökt hos mödrar med ADHD
En viktig uppgift är att:
• vi ska hjälpa föräldrar att inte lägga sin
begränsade energi på självanklagelser
ADHD-föräldrar
• Impulsivitet och organisationsproblem skapar
snabbt problem i föräldraförmåga
• ”Roliga” (Jfr Melker)
– Energiska, entusiastiska och kreativa
• Skäms för att inte få till det
– Självanklagelser för bristande föräldraförmåga
– Depressioner inte ovanliga
• Inkonsekventa: ibland mer strikta än nödvändigt ibland
eftergivna (oförutsägbar och motsägelsefull)
• Benägna att ge upp (eftergiven)
ADHD-föräldern till ett ADHD-barn
• Flygplansmodellen: ”Ta hand om dig själv
före barnet”, dvs:
– Sök professionell hjälp och stöd (PEGASUS)
– Egen tid för återhämtning
– Sätt rutiner, schema (speciellt på morgonen)
• Agera proaktivt, inte reaktivt
• Schema: avsätt strukturerad tid bara för barnet
– Lågaffektivt bemötande vid barn som är
impulsivt krävande
Statistisk fördelning
IF = 1 %
Låg = 13 %
AST = 0,5 %
Pojkar 3 av 4
ADHD =
Psykisk ohälsa och
Intellektuella Funktionsnedsättningar
Alla grupper i samhället har psykiska ohälsa
• 10-20% i normalpopulationen har psykisk ohälsa
– Varav c:a 2% har kontakt med psykiatrisk heldygnsvård per år
• Hos IF är förekomsten av psykisk ohälsa 3-4 ggr större
– Varav psykiatrisk heldygnsvård c:a 1%
Vid dessutom autism beräknas förekomsten av
samtidig psykisk sjukdom till 65-95%
Källa: Carina Gustafsson (2003).
“Intellectual Disability and Mental Health Problems”
Skammen för det avvikande
Stockholms läns Idiotanstalt 1884
Copyright skyddad bild
Anckarström
Löwenström
Gustav III (1746-1792)
1910 Sinnesslöanstalten, 1942-1955 Skol- och arbetshemmet
Idiotanstalten på Rickomberga 1889
The Royal Albert Asylum for Idiots
(Lancester, England)
Bemötande, begrepp och samtid
Problemen ligger hos individen
Vanförig och vanföriganstalter
 5:5 (1864 år strafflag: 5 kap. 5§)
 Idiot (svår)
 Imbecill (måttlig till lindrig)
Oligofreni
 Debil (lindrig uvs)
 Dåre
 Fånig ”helidioter” (byfåne)
 Sinnesslö ”halvidioter” (1868-1955)
 Psykiskt efterbliven (lag 1954)
 Utvecklingsstörning (Omsorgslagen 1968)
 Mental retardation (DSM-III, DSM-IV)
Funktionshinder är miljörelaterade
Tyra Larsson (1894-1920), sångfågeln
på Idiotanstalten - avlider i ”sockersjuka”
26 år gammal.

Intellectual Developmental Disorder
(DSM-5)
 Intellektuell funktionsnedsättning
”De sjukas fördelning inom Upsala Hospital”
31 dec 1870
• Sjukdomsform
– Ursinne
– Vansinne
– Förryckthet (paranoie)
– Svagsinthet (dementia)
– Fånighet
– Allmäns förlamning
– Fallandesot
• Betalande/Utan afgift
• Snygga och osnygga
Inklusion och delaktighet
Copyright skyddade bilder
© Foto: I, Tyabji
Flicka med multipla funktionsnedsättningar, i Bhutan, 2000-talet
”Barnet från
Vallecas” (1645)
Pradomuséet, Madrid
Diego Velázquez (15991660)
”Pojke med
klumpfot”
(1642) Louvren,
Paris
José de Ribera
(1591-1652)
De bortglömda flyktingarna
Copyright skyddad bild
Information- och besöksreglering
anno 1931
• Copyright skyddad bild
Normaliseringsprincipen
Försvaret av de svagaste
• Avvecklingen av institutionsvården och de s.k.
vanföreanstalterna
• Rätten till ett vanligt liv
– Kommun (LSS, SoL, LASS, etc)
• Arbete
• Bostad
• Fritid
– Landsting (HSL, PL, LPT, etc)
• Primärvård
• Specialistvård och heldygnsvård
– Psykiatri
– Habilitering
– olika ansvar
Normalisering – lättkränkt personal?
• Inkludering
• Exkludering
Reaktioner och restriktioner
•
•
•
•
Verbala restriktioner med
konsekvenstänkade [”Uppfostran”]
– ”… om du inte” ”… nu har du
betett dig illa, därför…”
– ”… om du inte lyder, så får du
inte…”
Sociala restriktioner
Att förhindra sociala aktiviteter
(besök, utegång)
Materiella restriktioner
– Låsa dörrar, låsa kylskåpet, ta
bort prydnadssaker
Medicinska restriktioner
– Sederande, insomnande
Något gick fel 
• Copyright skyddad bild
Att arbeta med inklusion som verktyg
Insatser med högre signifikanta resultat
Insatser med lägre signifikanta resultat
Personalhandledning
Utbildning
Omgivningsförändrande arbeten




Biologisk intervention (medicinering)
Inlärning av alternativa
ersättningsbeteenden, belöningssystem
(token), straff (aversiva metoder)
Utsläckningsmetoder
Insiktsmetoder.
• Systematisk översikt över 137 meta-analyser och reviews av gruppstudier
av interventioner för personer med utvecklingsstörning och challening
behavior.
• Därpå en meta-analys på 598 individer fördelade på sammanlagt 285
olika single-case studier eller small-n-studier.
Heyvaert, M., Maes, B., Van den Noortgate, W., Kuppens, S., & Onghena, P. (2012). A multilevel meta-analysis of single-case and
small-n research on interventions for reducing challenging behaviour in persons with intellectual disabilities. Research in
Developmental Disablities 33 (2), 766-780.
Lågaffektivt bemötande
Grundläggande förhållningssätt: Skydda personen
•
•
•
•
•
•
Undvik restriktioner
Arbeta med avledning
Tala lugnt, långsamt, sänk rösten
Använd få ord
Använda ett neutralt språk. Inte ett anklagande, besviket, uppgivet
Domdera inte, dvs styra och ställa, dvs dominera över
självständighet och delaktighet
• Anpassa rimliga funktionsanpassade krav
• Undvika det som triggar individen
• Det får ta tid
Lågaffektivt bemötande (forts)
Grundläggande förhållningssätt: Skydda personen
• Tänka på positionen och hur vi står:
• Stå neutral eller lågt: inte provocera eller verka
hotfull (genom att ha händerna i sidorna, eller ta
tag i personen eller kräva ögonkontakt).
• Backa undan fysiskt
– kräv inte att personen sätter sig på något visst ställe, men gå
till ett i förväg tryggt överenskommet ställe: sitt rum, sätta sig i
soffan, gå till ett träd… Låt personen hitta sitt lugn.
• Visa förståelse för att situationen eller att vårt eget
beteende kan ha upprört personen
Nödvärn och nödrätt
Vid våldsamhet och självskadande beteende
• Personskydd – skydda alltid den som inte förstår
• Andra kan flytta på sig eller flyttas till säkerhetszoner
• Det är svårt att göra så mycket då personen är i affekt
– Arbeta med avledande strategier
– Skapa trygghetszoner (mellanområden)
• Gå till överenskommen plats
• lyssna på musik, spela spel, se favorit-TV-serie, läsa bok,
baka, springa en runda, gosa med katten…
Föräldra- & personalpositioner
 Asymmetri: personal är i överläge
 Lättare att tycka om lika
 Föräldrar har en tung ryggsäck
 Föräldrar kan ha låsta perspektiv
 Föräldrar ställer krav ur ett
krisperspektiv: bakom varje
klagomål finns en önskan
 Möt på förälderns funktionsnivå
 Föräldrar som kan uppföra sig,
gör också det
Lennart Lindqvist (2014)
Lågaffektivt
föräldrabemötande 1
• Tydliga ramar: lokal, tid, kaffe
• Klädval och parfymer
• Inled positivt och lagom strukturerat som ger frihetsgrader
och flexibilitet
• Tydligt lågaffektivt ledarskap
– Kroppsspråk: sitt ner, undvik maktspråk t ex ”tornet”
– Asymmetri, personal i överläge: var lyhörd, empatisk och
inkluderande, men dölj inte din egen kompetens eller inkompetens
– Låt föräldern få utrymme, hindra inte uttryck, möt på rätt
funktionsnivå
• Varaktiga förändringar tar tid
Lågaffektivt föräldrabemötande 2
• Klandra inte, döm inte, kritisera inte föräldrar
• Skuldbelägg och moralisera inte
• Intellektualisera och argumentera mindre
– Känslor är viktigare än ord
• Ha inte förutfattade meningar
• Tolka inte beteende, utan beskriv det du ser
• Tro inte på enkla förklaringar (inte ens dina egna)
SLUT