Läkemedelsrelaterade problem Läkemedelsrelaterade problem Eva Wikström Jonsson Överläkare, Docent Klinisk Farmakologi ”En händelse eller omständigheter som involverar läkemedelsbehandling som faktiskt eller potentiellt hindrar/interagerar med önskat hälsoutfall” PCNE classification V 4.00 Pharmaceutical Care Network Europe Foundation 2003. Citerat av SKL. EU-lagstiftning-nyheter Läkemedelsbiverkning - definition ”en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel som inträffar vid doser som normalt används vid profylax, diagnos, behandling av sjukdomar eller för att påverka fysiologiska funktioner ” Även skadliga och oavsedda reaktioner p.g.a: • Överdosering (jmf med produktresumé) • Felanvändning (indikation, illegalt överkommet) • Missbruk • Medicineringsfel (förväxlingar, feladministrerat ) Läkemedelsverkets författningssamling, 1996:17 3 §. LVFS 2012:14  biverkning: en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel  allvarlig biverkning:  leder till döden  livshotande  nödvändiggör sjukhusvård eller förlängd sjukhusvård  leder till bestående eller allvarlig aktivitetsbegränsning eller funktionsnedsättning  medfödd missbildning eller defekt • Exponering i arbetet ------------------------------• Bristande effekt (spec. vacciner, antikonception) Biverkningsmekanismer 1. Typ A (augmented): Farmakodynamiska biverkningar. Betingas av verkningsmekanismen. Vanliga, dosberoende och vanligen reversibla vid utsättning. exempel: muntorrhet – tricykliska antidepressiva yrsel – antihypertensiva läkemedel hypoglykemi – insulin, SU blödning - warfarin 1 Läkemedelsbiverkningar - riskreduktion Biverkningsmekanismer 2. Typ B (bizarre): ”Idiosynkratiska” biverkningar. Ingen känd farmakologisk mekanism. Oförutsägbara. Sällsynta. Inget tydligt dosberoende. Ofta allvarliga, och av ”immunoallergisk typ”. exempel: mucocutant syndrom av olika läkemedel rhabdomyolys – statiner leverskada – diklofenak agranulocytos - klozapin Utredning av misstänkta läkemedelsreaktioner  Noggrann anamnes  Aktuell och tidigare sjukdom  Andra sjukdomar  Läkemedelsbehandling  Social situation och miljö  Ärftlighet  Klar uppfattning om tidsförloppet underlättar bedömning  Status  Vid kvarvarande hudförändring: tag foto och ev. biopsi! Typ A Typ B  Patientfokus  Preparatfokus  Behandlingsriktlinjer  Dosjustering, information  Varningar  Tillbakadragning  Utsättning, Varning i journal Läkemedel som orsak till anafylaxi/angioödem?        ACE-hämmare – hämmar även nedbrytning av BK ASA/NSAID – bortfall av prod. av hämmande PG Penicilliner – IgE-medierat? Andra antibiotika – IgE-medierat? Rtg-kontrastmedel - ospecifik mastcellsaktivering Vacciner Lokalanestetika? (allergi mkt ovanlig, Berkun Y o a AAAI 2003;91:342-5) Lieberman P et al JACI 2005;115:S483-523 Var finns information om behandlingsrisker? Varningsmärkning – glöm inte ATC-kod! …Rutinerna ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma. Av myndigheten godkänd text finns i Summary of Product Characteristics (SPC – produktresumén), som går att nå via www.fass.se www.lakemedelsverket.se EMA (Europeiska läkemedelsverket) http://www.ema.europa.eu/ SOSFS 2008:14 2 Begränsad information om läkemedel vid godkännandet Varifrån kommer kunskap om läkemedelsbiverkningar?  Interventionsstudier Kliniska prövningar  Observationsstudier  Spontanrapportering av individuella fall  Få exponerade  Selekterad population exponerad Ålder Kön Komorbiditet Andra läkemedel  Kort behandlings-/uppföljningstid ”Neurosedynkatastrofen” - talidomid Fallrapporter  Marknadsföring 1957-61  Ångest, oro, sömnbesvär  Graviditetsillamående THALIDOMIDE AND CONGENITAL ABNORMALITIES ”Neurosedynkatastrofen” - talidomid The Lancet, Volume 278, Issue 7216, 16 December 1961, Page 1358 W. G. Mcbride WHO program för internationell biverkningsrapportering 1968 Uppsala Monitoring Centre 1978 www.who-umc.org  Avregistrering  Ca 12000 överlevande barn med extremitetsmissbildning 3 När upptäcker vi biverkningarna? Biverkningsfrekvens Farmakovigilans Vetenskapen och aktiviteterna relaterade till att identifiera, bedöma, förstå och motverka biverkningar eller andra läkemedelsrelaterade problem (WHO 2002) Antal exponerade 1:10 Mycket vanlig >1/10 30 Före registrering 1:100 Vanlig 1/10-1/100 300 Kliniska prövningar 1:1000 Mindre vanlig 1/100-1/1000 3000 1:10 000 Sällsynt 1/1000-1/10.000 30 000 1:100 000 Mycket sällsynt <1/10.000 1:1000 000 Okänt/ kan ej bedömas Observationsstudier Spontanrapportering (enskilda fall) 1:10 000 000 MJA 2004;181 (4):215-218 Vem ska rapportera ? LVFS 2012:14  Rapportering från hälso- och sjukvården 19 § Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras. Rapporterna ska lämnas elektroniskt på av Läkemedelsverket anvisat sätt. Rapporterna kan även i undantagsfall lämnas på annat sätt. Även de eventuella ytterligare uppgifter som behövs för utvärderingen av biverkningsrapporterna ska på begäran tillhandahållas Läkemedelsverket.  Läkare  Tandläkare  Sjuksköterskor  1 juli 2012 Apotekare / Farmaceuter ------------------------ Patienter/konsumenter? - egen rapportering från 2008, Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.  Märkning i bipacksedel och produktresumé fr. hösten -13  Läkemedel för vilka mer data kring ev. biverkningar behövs  godkända efter 1/1-11 innehållande ny aktiv substans  biologiska läkemedel; begränsad erfarenhet  villkorligt godkännande; exceptionella förhållanden  lm med beslut om ytterligare säkerhetsstudier efter godkännande  www.lakemedelsverket.se Sambandsbedömning     Tidssamband Farmakologisk mekanism Interaktion (övriga läkemedel) Utsättning - Återinsättning 4 Bedömning orsakssamband Fördelar med spontanrapportering  Säker  Trolig  Möjlig ---------------------------------------- Ej sannolik  Ej bedömbar ---------------------------------------- Ej slutbedömd  Billigt - enkelt att administrera  Omfattar alla läkemedel hela tiden  Täcker hela populationer inklusive subgrupper  Interfererar inte med förskrivningen  Kan användas för vidare studier av allvarliga biverkningar, t.ex. av mekanismer Nackdelar med spontanrapportering      Begränsad information för varje fall Varierande rapportering Underrapportering Selektiv rapportering Kvantifiering svår-omöjlig www.lakemedelsverket.se/Häls o och sjukvård/rapportera biverkningar www.janusinfo.se /rutiner/ biverkningsrapportering www.fass.se/läkemedelsfakta/ fakta för förskrivare/blanketter Blanketter via TC Vilka organ drabbas av biverkningar? Vanliga läkemedelsbiverkningar Rapporteringsfrekvens för biverkningsrapporter till LV: 1. Huden 2. Allmänsymtom (trötthet, yrsel, feber etc.) 3. Blod- och benmärg 4. Centrala och perifera nervsystemen 5. GI-kanalen 6. Psykiatriska /psykiska symtom 7. Levern 8. Hjärta-kärl, muskler – leder mm.          Yrsel Dåsighet, trötthet Förstoppning Illamående Matleda Muntorrhet Försämrat minne, koncentrationssvårigheter Sömnstörning Miktionsproblem 5 Tänk läkemedel vid ”de fyra F:en”: Allvarliga läkemedelsbiverkningar  Försämrat allmäntillstånd  Förändrade fysiologiska värden  Förvirring  Fall      Allvarliga läkemedelsbiverkningar Riskpatienter                   Blödning från GI-kanalen Blodtrycksfall, svimning GI-besvär Förvirring Elektrolyt- och vätskebalansrubbning Fall Hjärtrytmrubbning Leverpåverkan Hjärtsvikt Njurpåverkan Blodsockerfall Läkemedel med hög risk att orsaka problem  Antikoagulantia – ex. warfarin  Antiepileptika  Vissa antimykotika/antibiotika ex. flukonazol, ciprofloxacin  NSAID Hög risk vid nedsatt njurfunktion/intorkning:  Metformin  ACE-hämmare  Angiotensin II-receptorblockerare  NSAID  Digoxin Dödsfall/livshotande Sjukhusvård/förlängd sjukhusvård Bestående funktionsnedsättning Missbildning Allvarlig medicinsk händelse Barn Äldre Nedsatt njurfunktion Hjärtsvikt Diabetes Kognitiv svikt Polyfarmaci EMA (European Medical Agency) Eudravigilansdatabasen www.adrreports.eu 6 Vad leder rapportering till? Förskrivningskaskaden • Ökad kunskap om biverkningar. – Ändringar i SPC / FASS. – Information till hälso- och sjukvården och allmänheten. Biverkning misstolkas som åkomma  ytterligare läkemedel • Risk/nyttabedömning. – Begränsad användning. – Indragning av läkemedel. Läkemedelssäkerhet Sjukvård Patient Myndighet Läkemedelsindustri Enkel läkemedelsgenomgång En vårdgivare ska erbjuda patienter >75 år och som är ordinerade >5 läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid 1. besök hos läkare i öppen vård 2. inskrivning i sluten vård 3. påbörjad hemsjukvård och 4. inflyttning i särskilt boende 5. en gång per år i särskilt boende eller hemsjukvård Ska även erbjudas patienter med (misstanke om) läkemedelsrelaterade problem Läkarens roll i läkemedelssäkerhetsarbetet      Behandlingsnytta > behandlingsrisk Individualisera läkemedelsbehandlingen Tydliga instruktioner och ordinationer Monitorera effekter och biverkningar Informationsöverföring i vårdkedjan Enkel läkemedelsgenomgång • vilka läkemedel är patienten ordinerad och varför • vilka av dessa läkemedel använder patienten • vilka övriga läkemedel använder patienten Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är korrekt, samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker (SOSFS 2012:9) 7 Stockholms läns läkemedelskommitté Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Vilka läkemedel tar patienten? Patientintervju  Läkemedelsanamnes?  Läkemedelslistan i journalen?  Läkemedelsförteckningen? (uthämtat på apotek senaste 15 månaderna)  Receptregistret? Mina sparade recept på apoteket – recept med uttag kvar  Receptbelagda läkemedel – Ögondroppar – Inhalatorer – Salvor – Läkemedel ordinerade av specialist – Vid behov  Receptfria läkemedel  Naturläkemedel Fördjupad läkemedelsgenomgång Naturläkemedel – våga fråga! • Finns indikation för läkemedlet? • Värdera behandlingseffekten • Bedöma doseringen av läkemedlet i förhållande till patientens fysiologiska funktioner • Utvärdera om risken för biverkningar eller interaktioner är större än nyttan med läkemedlet • Värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar.  Svenska studier: 10-20 % använder!  Internationellt 22-60 % inkl. kosttillskott  Få rapporterar spontant ”naturliga”, ofarliga Läkarens befarade attityd …och fundera över eventuell underbehandling! 2015-11-03 45 Läkemedelsberättelsen • vilka ordinationer har ändrats • vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen har vidtagits • orsakerna till de vidtagna åtgärderna i journalen även • målen för läkemedelsbehandlingen • när ska uppföljningen av behandlingen göras • vilken vårdgivare eller vårdenhet ska ansvara för uppföljningen 8