Intro-diabetes 1 Erik Moberg 23 januari 2015

INTRODUKTION - TYP 1 DIABETES
Erik Moberg
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
150123
Diagnoskriterier - Diabetes
• fP-glukos ≥7,0 mmol/l (minst 2 ggr, 8 tim fasta) eller
• P-glukos (kapillärt) ≥12,2 mmol/l (venöst 11,1
mmol/l) eller
• 2-tim-värde (kapillärt) vid peroral glukosbelastning
(75 g) ≥12,2 mmol/l (venöst 11,1 mmol/l).
• Fr o m 2014: HbA1c ≥48 mmol/mol
• Nedsatt glukostolerans
2-tim-värde (kapillärt) vid peroral
glukosbelastning 8,9-12,1 mmol/l
• ”Impaired fasting glucose”
fP-glukos 6,1-6,9 mmol/l
Diabetestyper
• Typ 1
autoimmun
idiopatisk
• Typ 2 (insulinresistens + defekt insulinsekretion)
• Andra specificerade typer (genetiska rubbningar,
endokrina sjd, pancreassjd, läkemedelsinducerad m fl)
• Graviditetsdiabetes
Autoimmun diabetes (typ 1)
•
•
•
•
Autoimmun destruktion av betacellerna (”insulit”)
Autoantikroppar (GAD, IA2)
Samband med andra autoimmuna sjukdomar
Lång subklinisk fas (flera år) med långsam utveckling
av defekt insulinsekretion
• Oftast akut klinisk debut
• Remissionsfas - ”honeymoon-period”
• Upphörd endogen insulinproduktion (90% efter 5 år)
Autoimmun diabetes (typ 1)
Ärftlighet
Möjliga omgivningsfaktorer
• 10% har släktingar med
typ 1 diabetes.
• 25-50% konkordans hos
enäggstvillingar.
• Risk för barn: 1,5-6%.
• Koppling till HLA klass II
antigen DQ 2 och DQ 8.
•
•
•
•
•
•
Virus (Coxsackie B, rubella m fl)
Kemikalier
ABO/Rh-immunisering
Viktökning
Psykisk stress
D-vitaminbrist
Typ 1 diabetes - Geografisk variation.
Åldersvariation. Könsvariation. Tidsvariation.
• Skandinavien och Sardinien har den högsta
incidensen (Finland 54, Sverige 40/100.000/år i åldern 0-14 år (2003))
• Incidensen typ 1 DM hos pojkar <14 år 350 ggr
högre i Finland jmf med Kina.
• Insjuknandetopp vid 12 år hos flickor, vid 14 år
hos pojkar.
• Fram till puberteten ingen större könsvariation,
därefter vanligare hos pojkar/män.
• I Sverige har typ 1 DM ökat hos de yngre (<14 år)
men minskat hos de äldre under de sista 20 åren.
LADA
(Latent onset Autoimmune Diabetes in Adults)
• Autoimmun diabetes med debut i vuxen
ålder
• 10-15% av patienter som klassificerats som
typ 2 diabetes vid debuten
• Långsammare insjuknande
• Insulinkrävande efter 6 mån-flera år
Hur diagnosticerar vi olika
diabetestyper?
•
•
•
•
Klinik
Ö-cellsantikroppar
(C-peptidnivå)
(Genetiska markörer)
Klinik
•
•
•
•
•
Ärftlighet
BMI
Viktutveckling
Symtomduration
Ketonuri/ketoacidos
Ö-cellsantikroppar
•
•
•
•
ICA (islet cell antibodies) - 80-90%
GAD (glutamic acid decarboxylase) - 65-90%
IA2 (tyrosinfosfatasliknande protein) - 60-70%
Insulinantikroppar - 40-50%
Hos friska föreligger ovanstående antikroppar i 1-3%
C-peptid
Behov av exogen insulintillförsel anses
föreligga om:
f-C-peptid < 0,2 nM eller
C-peptid efter stimulering med i.v.
Glukagon eller måltid <0,7 nM
OBS att dessa värden inte är strikt diagnostiska för typ 1 eller
typ 2 diabetes och att C-peptidnivån blir falskt låg vid
samtidigt lågt blodsocker samt vid långvarig hyperglykemi.
Behandling av typ 1 diabetes
Typ 1 diabetes är en insulinbristsjukdom och
behandlingen går i princip ut på att ersätta
insulinbristen på ett så fysiologiskt sätt som
möjligt men det finns problem:
Att injicera insulinet subkutant är inte särskilt
fysiologiskt.
Förutom insulinet så påverkar det mesta i livet
utfallet dvs blodsockret.
En person med typ 1 diabetes måste alltså ständigt
planera lämplig insulindos i relation till en mängd
saker såsom aktuellt glukosvärde, tidigare
glukosvärden, tidigare given insulindos och sort,
tid för matintag, måltidens innehåll, ev fysisk
aktivitet tidigare eller senare under dagen, ev
psykisk stress, ev annan sjukdom, fas i
menscykeln, alkohol mm mm.
Detta är inte helt lätt!!
Behandlingsmål
•
•
•
•
•
HbA1c <52mmol/mol. Individuellt!
Blodtryck <140/85
LDL-kolesterol <2,5 mmol/L (<1,8 mmol/L)
Rökstopp
Frånvaro av allvarlig hypoglykemi och
symtomgivande hyperglykemi
Insulintyper
Effekt inträder Maxeffekt
(tim)
(tim)
Duration
(tim)
Snabbverkande
insulinanalog
0-1/2
1-2
3-4
Snabbverkande
regularinsulin
1/2-1
2-3
4-6(-8)
Medellång1-2
verkande insulin
4-10
12-16(-24)
Långverkande
insulinanalog
”utan” peak
24 (eller
kortare)
4-6
Structure of insulin aspart
(NovoRapid®)
Pro
Asp
Asp
B30 Thr
Lys
Thr
Phe
Tyr
Phe
Gly
Arg
Glu
Gly
Cys
B28
Asn
A21
Cys
Gly
Val
Tyr
Leu
Asn
Ile
Glu
Val
Leu
Glu
Gln
Gln
Cys
Tyr
Leu
Ala
Glu
Tyr
Cys
Thr
Ser
Ile
Cys
Ser
Val
Leu
Leu
His
Ser
B1
Phe
Val
Asn
Gln
His
Leu
Cys
Gly
Insulinbehandling vid typ 1 DM
• Basal-bolusbehandling
• Snabbanalog x3 + långverkande analog x1-(2)
• Insulinpump
• Varning för insulinbrist!
Insulin behövs även om man inte äter!
Insulinpump
• Direktverkande insulinanalog
• Ger ökad flexibilitet, jämnare blodsocker,
minskad risk för hypoglykemier, något lägre
HbA1c och ofta högre livskvalitet
• Kräver aktiv patient
• Risk för ketoacidos vid stopp i insulintillförseln
Hur justerar man insulindoserna
vid typ 1 diabetes?
• Basinsulinet justeras fr a med ledning av
fasteglukosvärdet men även med ledning av övriga
preprandiala glukosvärden.
• Måltidsdoserna justeras med ledning av
glukosstegringen före måltid - 1 ½ tim efter
måltid.
• Kontinuerlig glukosmätning nytt instrument för att
styra insulinbehandlingen