Immunitet mot rubella
Hanne Nøkleby
Nasjonalt Folkehelseinstitutt
Smitteverndagene 2015
Utgangspunktet:
• Forespørsel fra en mikrobiologisk avdeling:
– Hvordan skal vi tolke prøvesvar der vi finner antistoff
mot rubella, men nivået er under testens «cut off»?
– Hvilke råd skal vi gi om revaksinering?
• Vår angrepsmåte:
–
–
–
–
Hva vet vi om «beskyttende nivå» av antistoffer?
Hva vet vi om cellulær immunitet?
Hva vet vi om effekt av en tredje vaksinedose?
Hva gjør andre land?
Rubellavaksine og vaksinering i Norge
• Levende, svekket rubellavirus dyrket på humane, diploide
celler
• Kanskje den aller beste vaksinen vi har – 99 % responderer
• Tilbudt jenter i Norge ved 15 års alder fra 1978
• Fra 1983 tilbudt alle barn som MMR ved 15 måneder og 11
– 12 år
• Vaksinasjonsdekning fra midten av 1980-tallet over 90 %
Rubella og svangerskap
• Måling av rubellaantistoffer hos gravide vanlig i
mye av landet fra midten av 1980-tallet
• Seronegative kvinner fikk tilbud om vaksine i
barselseng
• Tilbudet ble fastlagt gjennom rundskriv i 1993
• Rundskrivet sa også at rubellavaksine skulle være
gratis for alle seronegative kvinner i fertil alder.
Hva vet vi om immunitet etter
rubellavaksinering i praksis?
• En studie på gravide i Norge viste at andelen seropositive og nivået av
rubellaantistoffer var høyere hos kvinner født før MMR-vaksine (to doser)
ble innført enn hos dem født etter dette
• Det er aldri rapportert om utbrudd av rubella i vaksinerte befolkninger
(men om utbrudd av meslinger og kusma)
• WHO angir at én dose rubellavaksine er tilstrekkelig. Det gis to fordi den
henger på meslingvaksinen.
• I en studie økte andelen seropositive fra 92 til 100 % etter 2. dose, men vi
vet ikke hva det betyr
• Studier har vist god beskyttelse over 20 år etter 2. dose, selv om
antistoffnivået faller
• Det finnes ikke publiserte data om respons etter en 3. dose rubellavaksine
Betydning av cellulær immunitet?
• Måling av antistoffer har i praksis vært den eneste metoden
som har vært brukt til å undersøke immunitet etter
rubellavaksinasjon eller infeksjon
• En studie fra 2009 undersøkte både humoral og cellulær
immunitet i en stor gruppe unge voksne:
– svak korrelasjon uten sikker signifikans mellom cytokin IL-6 og
IFN-γ produksjon og antistofftitre etter MMR vaksinasjon.
– kan skyldes at undersøkelse ble gjort lenge etter vaksinering
• Cellulær immunitet har uten tvil betydning for beskyttelsen
mot rubella, men metoder for rutinediagnostikk og korrelat
til beskyttelse mangler
Er kvinner i Norge immune mot
rubella?
• Sannsynligvis er rundt 95 % av kvinner oppvokst i
Norge immune gjennom infeksjon eller vaksine
• De fleste kvinner som har vokst opp i Øst-Europa,
Asia eller Afrika har ikke fått tilbud om vaksine,
men rubella har sirkulert der de vokste opp.
• Fordi gjennomsnittsalderen ved rubella er noe
høyere i varmere land enn i Nord-Europa, kan så
mye som 10 % mangle immunitet
Hva gjør de i andre land?
• Sverige:
– Prøvetaking før graviditet for kvinner som ikke har fått to
doser vaksine eller fått påvist immunitet tidligere.
– Ved ikke-beskyttende titer anbefales i praksis en dose
(også til kvinner som har fått to doser før)
• Finland:
– Betrakter rubella som utryddet. Ingen undersøkelse på
rubellaantistoffer i svangerskapet, ikke nevnt i
informasjon om sykdommer blivende foreldre bør
unngå.
• Danmark:
– Ingen undersøkelse av rubellaantistoffer i svangerskapet
Hva gjør de i andre land (2)?
• Tyskland:
– Ikke antistoffmåling hos kvinner som har fått to doser
rubellavaksine. Ved usikker vaksinasjonsstatus og titer under
«beskyttende verdi» gis en vaksinedose
• USA:
– Prenatal screening for kvinner som ikke har dokumentasjon på
rubellavaksinering.
• I Storbritannina:
– Alle kvinner testes i hvert svangerskap, en vaksinedose etter
fødsel hvis titer er under beskyttende verdi.
– Sier samtidig at gravide som utsettes for mulig smitte med
utslettsykdom, har fått to doser og har målbart antistoffnivå,
neppe har nytte av ytterligere vaksinedoser.
Samme problemstilling i Canada
• Antistoffmåling i svangerskapsprøver fra 158 000 kvinner
tatt 2009 – 2012. Cut off 15 IU/ml (10 vanlig her)
• MMR innført 1982
• 17 % av kvinner født før 1980 og 47 % av dem født 1991
etter hadde antistofftiter < 15 IU/ml
• En vaksinedose hos dem som hadde fått > 1 dose fra før ga
antistofføkning hos ca. 75 %
• Kvinner med antistoff < 15 IU/ml og flere prøver hadde
stabile verdier
Lai YF et al. Vaccine 2015
Modellering
• Hvis alle med verdier < 15 IU/ml hadde vært mottakelige,
skulle man sett utbrudd!
• Ut fra modelleringsresultater foreslås forsiktig tilpasning av
anbefalingene:
– Antistoff < 5 IU/ml oppfattes som negativt. Alle tilbys vaksine
– Antistoff 5 – 10 IU/ml oppfattes som usikkert. De som har fått to
doser, oppfattes som immune, de som har fått 0 eller 1 får en
dose til
– Alle med antistoff > 10 IU/ml oppfattes som immune
• Understreker at dette er forsiktig – grense på 2 IU ville
kanskje vært bedre enn 5
Våre konklusjoner nå
• Hvis kvinnen har fått påvist antistoff i tidligere
svangerskap, er det ikke behov for ny måling
• Hvis kvinnen er seronegativ eller har titer under
«beskyttende nivå» anbefales en vaksinedose
uten påfølgende antistoffmåling
• Det anbefales ikke å gi mer enn tre doser totalt
Vurdering på lengre sikt
• Land som har eliminert rubella ser ut til å gå bort fra
antistoffmåling hos alle kvinner i svangerskapet. Legge
opp til endring av norske retningslinjer i samme
retning?
– Ingen antistoffmåling hos kvinner som har fått to doser
vaksine
– Måle antistoff der vaksinasjonsstatus er usikker og
vaksinere ved behov
• Foreslått for Helsedirektoratet at dette vurderes i
større bredde som et ledd i revisjon av retningslinjene
for svangerskapsomsorg