Immunitet mot rubella v/Hanne Nøkleby, Folkehelseinstituttet
Immunitet mot rubella Hanne Nøkleby Nasjonalt Folkehelseinstitutt Smitteverndagene 2015 Utgangspunktet: • Forespørsel fra en mikrobiologisk avdeling: – Hvordan skal vi tolke prøvesvar der vi finner antistoff mot rubella, men nivået er under testens «cut off»? – Hvilke råd skal vi gi om revaksinering? • Vår angrepsmåte: – – – – Hva vet vi om «beskyttende nivå» av antistoffer? Hva vet vi om cellulær immunitet? Hva vet vi om effekt av en tredje vaksinedose? Hva gjør andre land? Rubellavaksine og vaksinering i Norge • Levende, svekket rubellavirus dyrket på humane, diploide celler • Kanskje den aller beste vaksinen vi har – 99 % responderer • Tilbudt jenter i Norge ved 15 års alder fra 1978 • Fra 1983 tilbudt alle barn som MMR ved 15 måneder og 11 – 12 år • Vaksinasjonsdekning fra midten av 1980-tallet over 90 % Rubella og svangerskap • Måling av rubellaantistoffer hos gravide vanlig i mye av landet fra midten av 1980-tallet • Seronegative kvinner fikk tilbud om vaksine i barselseng • Tilbudet ble fastlagt gjennom rundskriv i 1993 • Rundskrivet sa også at rubellavaksine skulle være gratis for alle seronegative kvinner i fertil alder. Hva vet vi om immunitet etter rubellavaksinering i praksis? • En studie på gravide i Norge viste at andelen seropositive og nivået av rubellaantistoffer var høyere hos kvinner født før MMR-vaksine (to doser) ble innført enn hos dem født etter dette • Det er aldri rapportert om utbrudd av rubella i vaksinerte befolkninger (men om utbrudd av meslinger og kusma) • WHO angir at én dose rubellavaksine er tilstrekkelig. Det gis to fordi den henger på meslingvaksinen. • I en studie økte andelen seropositive fra 92 til 100 % etter 2. dose, men vi vet ikke hva det betyr • Studier har vist god beskyttelse over 20 år etter 2. dose, selv om antistoffnivået faller • Det finnes ikke publiserte data om respons etter en 3. dose rubellavaksine Betydning av cellulær immunitet? • Måling av antistoffer har i praksis vært den eneste metoden som har vært brukt til å undersøke immunitet etter rubellavaksinasjon eller infeksjon • En studie fra 2009 undersøkte både humoral og cellulær immunitet i en stor gruppe unge voksne: – svak korrelasjon uten sikker signifikans mellom cytokin IL-6 og IFN-γ produksjon og antistofftitre etter MMR vaksinasjon. – kan skyldes at undersøkelse ble gjort lenge etter vaksinering • Cellulær immunitet har uten tvil betydning for beskyttelsen mot rubella, men metoder for rutinediagnostikk og korrelat til beskyttelse mangler Er kvinner i Norge immune mot rubella? • Sannsynligvis er rundt 95 % av kvinner oppvokst i Norge immune gjennom infeksjon eller vaksine • De fleste kvinner som har vokst opp i Øst-Europa, Asia eller Afrika har ikke fått tilbud om vaksine, men rubella har sirkulert der de vokste opp. • Fordi gjennomsnittsalderen ved rubella er noe høyere i varmere land enn i Nord-Europa, kan så mye som 10 % mangle immunitet Hva gjør de i andre land? • Sverige: – Prøvetaking før graviditet for kvinner som ikke har fått to doser vaksine eller fått påvist immunitet tidligere. – Ved ikke-beskyttende titer anbefales i praksis en dose (også til kvinner som har fått to doser før) • Finland: – Betrakter rubella som utryddet. Ingen undersøkelse på rubellaantistoffer i svangerskapet, ikke nevnt i informasjon om sykdommer blivende foreldre bør unngå. • Danmark: – Ingen undersøkelse av rubellaantistoffer i svangerskapet Hva gjør de i andre land (2)? • Tyskland: – Ikke antistoffmåling hos kvinner som har fått to doser rubellavaksine. Ved usikker vaksinasjonsstatus og titer under «beskyttende verdi» gis en vaksinedose • USA: – Prenatal screening for kvinner som ikke har dokumentasjon på rubellavaksinering. • I Storbritannina: – Alle kvinner testes i hvert svangerskap, en vaksinedose etter fødsel hvis titer er under beskyttende verdi. – Sier samtidig at gravide som utsettes for mulig smitte med utslettsykdom, har fått to doser og har målbart antistoffnivå, neppe har nytte av ytterligere vaksinedoser. Samme problemstilling i Canada • Antistoffmåling i svangerskapsprøver fra 158 000 kvinner tatt 2009 – 2012. Cut off 15 IU/ml (10 vanlig her) • MMR innført 1982 • 17 % av kvinner født før 1980 og 47 % av dem født 1991 etter hadde antistofftiter < 15 IU/ml • En vaksinedose hos dem som hadde fått > 1 dose fra før ga antistofføkning hos ca. 75 % • Kvinner med antistoff < 15 IU/ml og flere prøver hadde stabile verdier Lai YF et al. Vaccine 2015 Modellering • Hvis alle med verdier < 15 IU/ml hadde vært mottakelige, skulle man sett utbrudd! • Ut fra modelleringsresultater foreslås forsiktig tilpasning av anbefalingene: – Antistoff < 5 IU/ml oppfattes som negativt. Alle tilbys vaksine – Antistoff 5 – 10 IU/ml oppfattes som usikkert. De som har fått to doser, oppfattes som immune, de som har fått 0 eller 1 får en dose til – Alle med antistoff > 10 IU/ml oppfattes som immune • Understreker at dette er forsiktig – grense på 2 IU ville kanskje vært bedre enn 5 Våre konklusjoner nå • Hvis kvinnen har fått påvist antistoff i tidligere svangerskap, er det ikke behov for ny måling • Hvis kvinnen er seronegativ eller har titer under «beskyttende nivå» anbefales en vaksinedose uten påfølgende antistoffmåling • Det anbefales ikke å gi mer enn tre doser totalt Vurdering på lengre sikt • Land som har eliminert rubella ser ut til å gå bort fra antistoffmåling hos alle kvinner i svangerskapet. Legge opp til endring av norske retningslinjer i samme retning? – Ingen antistoffmåling hos kvinner som har fått to doser vaksine – Måle antistoff der vaksinasjonsstatus er usikker og vaksinere ved behov • Foreslått for Helsedirektoratet at dette vurderes i større bredde som et ledd i revisjon av retningslinjene for svangerskapsomsorg
© Copyright 2025