Nevropati og diabetisk fot

Nevropati og diabetisk fot
Tore Julsrud Berg
Diabetisk nevropati
Prevalens ca. 25 %
Viktig for forståelsen av
• 
• 
• 
• 
“Diabetisk fot”
Erektil dysfunksjon
Smerter i føttene
Assosiert med øket mortalitet
Young JAMA 2009
Risikofaktorer
• 
• 
• 
• 
• 
Høy HbA1c,
Diabetes varighet
Hyperlipidemi (særlig hypertryglyceridemi)
Mikro/makroalbuminuri
Overvekt
Diagnose
Symptomer:
Undersøkelse:
• 
• 
• 
• 
• 
•  Monofilament
•  Vibrasjonsfølsomhet
•  Ankelrefleks
Ustøhet ved gange
Brenning, ”verking”
Prikking, stikking
Nummenhet
Erektil dysfunksjon
Ofte: Starter i føttene,
bilateralt, forverres om
natta, lindres ved gange
• 
• 
• 
• 
Smertesans
Temperaturfølsomhet
Lett berøring
Leddsans og Muskelstyrke
Monofilament
8/8
= normalt
7/8 eller lavere
= abnormalt
Perkins, Diabetes Care 2010
Diagnose diabetisk nevropati
•  1 symptom og 1 bilateralt nedsatt måling/funn
eller:
•  2 bilateralt abnormale målinger / funn
Etter å ha utelukket annen årsak enn diabetes
viktigste er:
•  Skiveprolaps
•  Alkohol, løsemidler
•  vit B6 eller B12 mangel
Autonom nevropati
< 5 % har symptomer
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Gastroparese, blodsukkersvingninger
Hypoton urinblære, urge inkontinens
Erektil dysfunksjon, retrograd ejakulasjon
Svetteforstyrrelser
Postural hypotensjon
Diarre, fekal inkontinens
Urinblærekomplikasjoner
•  Blæredysfunksjon hos 50%?
•  Diabetes gir 30-100% øket risiko for
inkontinens hos kvinner
•  Tidlig symptom er hypersensitivitet som gir
–  Hyppig vannlating
–  Nocturi
–  Urge inkontinens
•  Behandling: bekkenmuskler-og blæretrening
19.05.15
Behandling
Generell
•  God blodsukkerbehandling forebygger
utvikling og stopper progresjon v T1D,
reduserer abnorm VPT og NCV Cochrane 2012
•  HbA1c viktigste risikofaktor, ikke svingete
blodglukose
•  Forklaring, empati, ustøhet ass. m depresjon
•  Avlastende fottøy, fotstell
Valg av smertelindrende medikamenter •  Vurder personens risiko for bivirkninger pga
andre sykdommer
•  Bivirkninger og kontraindikasjoner
•  Pasientens erfaringer og synspunkter
•  Lifsstilsfaktoer, yrke
•  Psykisk helse
•  Andre medikamenter pasienten bruker
Avd. for endokrinologi Smertefull diabetisk
polynevropati
Medikamentell smertebehandling
•  Amitriptylin (Sarotex) 10-50 (75) mg vesp NNT 1.4,
munntørrhet,
tretthet, ortostatisk hypotensjon, urinretensjon (Sindrup Pain 1999)
•  SNRI Duloksetin (Cymbalta) (30) 60-120 mg x 1 NNT 3.8-11 (Hardy
2007, Vinik 2010)
– 
– 
– 
– 
øker HbA1c 0.5%, insomni, kvalme, munntørrhet
bra hos kvinner med stressinkontinens
anbefalt som første middel, deretter amitriptylin av NICE 2010
refusjon -71 hvis amitriptylin ikke virker og smerteanalyse er
dokumentert
•  Gabapentin (Neurontin) 300-1200mg x 3 NNT 3.1, svimmelhet,
tretthet (Backonja, JAMA 1998)
Medikamentell smertebehandling II
•  Tramadol (Nobligan Dep) 100 -200 mg x 2
–  NNT 3.1, B-preparat (Harati Neurology-98)
•  Pregabalin (Lyrica)
–  NNT 3.3-4.2,150-300 mg/dag 2-3 doser, eufori, øket appetitt,
munnntørrhet, dobbeltsyn, ataksi (Rosenstock, Pain 2004,
Chong 2007)
–  ikke refusjon, krever særlig overvåking av bivirkninger: lang QT interval
Praktisk smertebehandling
Begynner med amitriptylin
Ved manglende effekt:
•  Legg til gabapentin eller duloksetin
•  Legger til opioider
Ref. punkt §2, ICD-10: -71 (kroniske smerter)
Behandling
Gastroparese og diaré
• 
• 
• 
• 
• 
Hurtigvirkende insulinanalog etter måltid
Hyppige, små måltider, moset mat, lite fett
Erytromycin 200 mg x 4 (usikker effekt)
Prokinetika: Cisapride, Tegaserid, Catapressan?
Ved diaré:
–  Loperamid (“Imodium”) 2 mg x 3-4 maks 8
– 
– 
– 
– 
Tetracyclin 250 mg x 4 i 1 uke
Kodein 25 mg x 4 i 1 uke
Sandostatin
Bentyl
Diabetisk erektil dysfunksjon
•  Gradvis innsettende ereksjonssvikt,
normal libido, ingen annen
hormonsykdom
•  3x hyppigere (35% vs 11%)
•  Årsak: nevropati, makrovaskulær
sykdom, psykogent (hovedårsak hos
30%), medikamenter
•  Utredning: HbA1c, senkomplik, palp
testikler/penis, rektal eksplorasjon
Henvisning til nevrolog
•  Usikkerhet om diagnosen
–  ingen sammenheng med dia. varighet,
andre senkompl. eller HbA1c
–  assymetri, gen arefleksi
•  Carpal tunnel syndrom
•  Nevrolog henviser til nevrografi
Konklusjon nevropati
Årlig: Spør etter symptomer og utfør fotundersøkelse:
•  Type 1 diabetes:
–  alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller
senkomplikasjoner
•  Type 2 diabetes:
–  Alle
Husk: Det er pasienter med nevropati som utvikler fotsår
Diabetisk fot
Diabetisk fotsår
•  Prevalens 1-5% = 1500-7500 i Norge?
•  47% øket dødelighet sml m T2D uten sår
(Iversen MM, Diabetes Care 2009)
•  Halvering i major amputasjoner siste 12 år
11000 danske pasienter (Jørgensen, Diabetolo 2013A)
•  Amputasjoner Norge 2011: 441
•  Insidens 2.8 (UK 2.5)
19
Risikofaktorer
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Nevropati
Mikro- og makroangiopati
Hyperglykemi
Nedsatt syn, mobilitet
Charcot fot
Depresjon hos pas med nevropati
Manglende oppfølging fra helsetjenesten
Amputasjon T1D: mann, røyker, HT,
retinop, neurop HbA1c 1.4 RR pr 1%.
20
Diabetisk fotsår
Makroangiopati
Mikroangiopati
Nevropati
0
100%
Diabetisk fotsår; nevropati
Diabetisk fotsår; Ischemi
Infeksjon
•  Ca. 60% av sår infiserte, 30% osteomyelitt
•  Obs: sjelden fluktuasjon eller abcessdannelse pga dårlig
wbc infiltrasjon
•  Som oftest Gule staph. Beh. Med penicillinase res.
Penicillin, (oxacillin) 0.5-1.0g x 3-4
•  V. mistanke om anaerobe: legg til ciprofloxacin 500mg x2
Osteomyelitt
•  Palpasjon av ben i sår = osteomyelitt
pos pred verdi 0.57, neg pred verdi 0.98 (Lavery 2007)
•  Vurder benbiopsi, benreseksjon, i.v. a.b. i 2 uker++
Ikke-avtagbare trykkreduserende fottøyvirker best (Lewis, Cochrane 2013)
Diagnose av fotsår
•  Infeksjonstegn lokalt, systemisk
•  Omkrets og dybde
•  Fotpulser med Doppler, Ankel-brachial BT
(norm>0.8, alvorlig nedsatt <0.5)
–  event. MR-angio eller rtg. angio
•  Vibrasjons- og monofilamenttesting
Behandling
•  Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter
•  Antibiotika p.o. eller i.v.
•  Trykkavlastning (såler, gips, ortose,
akillesseneforlengelse)
•  Reetabler god blodsirkulasjon !!
•  Oppnå normoglykemi
•  Røykestopp
•  Event reduser lipider i blodet
Forebygg fotsår
•  Identifiser pasienter med høy risiko
•  NOKLUS kommer med ny risikoscreening ila
2015
•  Opplæring i fotstell, røykestopp
blodsukkerkontroll
•  Fjern hard hud
•  Forebygg sår med trykkavlastende fottøy
Ref: Cheer BMJ 2010, Boulton Diabetes Care 2008, Sing JAMA 2005,
Cavanagh Lancet 2005, Arad DiabCare 2011
Risikoklassifikasjon
32
Publikasjoner
Infoark til pasienter etter risikogradering
www.helsedirektoratet.no
Produced by the Sco;sh Diabetes Group – Foot AcAon Group