Nevropati og diabetisk fot
Nevropati og diabetisk fot Tore Julsrud Berg Diabetisk nevropati Prevalens ca. 25 % Viktig for forståelsen av • • • • “Diabetisk fot” Erektil dysfunksjon Smerter i føttene Assosiert med øket mortalitet Young JAMA 2009 Risikofaktorer • • • • • Høy HbA1c, Diabetes varighet Hyperlipidemi (særlig hypertryglyceridemi) Mikro/makroalbuminuri Overvekt Diagnose Symptomer: Undersøkelse: • • • • • • Monofilament • Vibrasjonsfølsomhet • Ankelrefleks Ustøhet ved gange Brenning, ”verking” Prikking, stikking Nummenhet Erektil dysfunksjon Ofte: Starter i føttene, bilateralt, forverres om natta, lindres ved gange • • • • Smertesans Temperaturfølsomhet Lett berøring Leddsans og Muskelstyrke Monofilament 8/8 = normalt 7/8 eller lavere = abnormalt Perkins, Diabetes Care 2010 Diagnose diabetisk nevropati • 1 symptom og 1 bilateralt nedsatt måling/funn eller: • 2 bilateralt abnormale målinger / funn Etter å ha utelukket annen årsak enn diabetes viktigste er: • Skiveprolaps • Alkohol, løsemidler • vit B6 eller B12 mangel Autonom nevropati < 5 % har symptomer • • • • • • Gastroparese, blodsukkersvingninger Hypoton urinblære, urge inkontinens Erektil dysfunksjon, retrograd ejakulasjon Svetteforstyrrelser Postural hypotensjon Diarre, fekal inkontinens Urinblærekomplikasjoner • Blæredysfunksjon hos 50%? • Diabetes gir 30-100% øket risiko for inkontinens hos kvinner • Tidlig symptom er hypersensitivitet som gir – Hyppig vannlating – Nocturi – Urge inkontinens • Behandling: bekkenmuskler-og blæretrening 19.05.15 Behandling Generell • God blodsukkerbehandling forebygger utvikling og stopper progresjon v T1D, reduserer abnorm VPT og NCV Cochrane 2012 • HbA1c viktigste risikofaktor, ikke svingete blodglukose • Forklaring, empati, ustøhet ass. m depresjon • Avlastende fottøy, fotstell Valg av smertelindrende medikamenter • Vurder personens risiko for bivirkninger pga andre sykdommer • Bivirkninger og kontraindikasjoner • Pasientens erfaringer og synspunkter • Lifsstilsfaktoer, yrke • Psykisk helse • Andre medikamenter pasienten bruker Avd. for endokrinologi Smertefull diabetisk polynevropati Medikamentell smertebehandling • Amitriptylin (Sarotex) 10-50 (75) mg vesp NNT 1.4, munntørrhet, tretthet, ortostatisk hypotensjon, urinretensjon (Sindrup Pain 1999) • SNRI Duloksetin (Cymbalta) (30) 60-120 mg x 1 NNT 3.8-11 (Hardy 2007, Vinik 2010) – – – – øker HbA1c 0.5%, insomni, kvalme, munntørrhet bra hos kvinner med stressinkontinens anbefalt som første middel, deretter amitriptylin av NICE 2010 refusjon -71 hvis amitriptylin ikke virker og smerteanalyse er dokumentert • Gabapentin (Neurontin) 300-1200mg x 3 NNT 3.1, svimmelhet, tretthet (Backonja, JAMA 1998) Medikamentell smertebehandling II • Tramadol (Nobligan Dep) 100 -200 mg x 2 – NNT 3.1, B-preparat (Harati Neurology-98) • Pregabalin (Lyrica) – NNT 3.3-4.2,150-300 mg/dag 2-3 doser, eufori, øket appetitt, munnntørrhet, dobbeltsyn, ataksi (Rosenstock, Pain 2004, Chong 2007) – ikke refusjon, krever særlig overvåking av bivirkninger: lang QT interval Praktisk smertebehandling Begynner med amitriptylin Ved manglende effekt: • Legg til gabapentin eller duloksetin • Legger til opioider Ref. punkt §2, ICD-10: -71 (kroniske smerter) Behandling Gastroparese og diaré • • • • • Hurtigvirkende insulinanalog etter måltid Hyppige, små måltider, moset mat, lite fett Erytromycin 200 mg x 4 (usikker effekt) Prokinetika: Cisapride, Tegaserid, Catapressan? Ved diaré: – Loperamid (“Imodium”) 2 mg x 3-4 maks 8 – – – – Tetracyclin 250 mg x 4 i 1 uke Kodein 25 mg x 4 i 1 uke Sandostatin Bentyl Diabetisk erektil dysfunksjon • Gradvis innsettende ereksjonssvikt, normal libido, ingen annen hormonsykdom • 3x hyppigere (35% vs 11%) • Årsak: nevropati, makrovaskulær sykdom, psykogent (hovedårsak hos 30%), medikamenter • Utredning: HbA1c, senkomplik, palp testikler/penis, rektal eksplorasjon Henvisning til nevrolog • Usikkerhet om diagnosen – ingen sammenheng med dia. varighet, andre senkompl. eller HbA1c – assymetri, gen arefleksi • Carpal tunnel syndrom • Nevrolog henviser til nevrografi Konklusjon nevropati Årlig: Spør etter symptomer og utfør fotundersøkelse: • Type 1 diabetes: – alle med høy HbA1c, lang varighet og/eller senkomplikasjoner • Type 2 diabetes: – Alle Husk: Det er pasienter med nevropati som utvikler fotsår Diabetisk fot Diabetisk fotsår • Prevalens 1-5% = 1500-7500 i Norge? • 47% øket dødelighet sml m T2D uten sår (Iversen MM, Diabetes Care 2009) • Halvering i major amputasjoner siste 12 år 11000 danske pasienter (Jørgensen, Diabetolo 2013A) • Amputasjoner Norge 2011: 441 • Insidens 2.8 (UK 2.5) 19 Risikofaktorer • • • • • • • • Nevropati Mikro- og makroangiopati Hyperglykemi Nedsatt syn, mobilitet Charcot fot Depresjon hos pas med nevropati Manglende oppfølging fra helsetjenesten Amputasjon T1D: mann, røyker, HT, retinop, neurop HbA1c 1.4 RR pr 1%. 20 Diabetisk fotsår Makroangiopati Mikroangiopati Nevropati 0 100% Diabetisk fotsår; nevropati Diabetisk fotsår; Ischemi Infeksjon • Ca. 60% av sår infiserte, 30% osteomyelitt • Obs: sjelden fluktuasjon eller abcessdannelse pga dårlig wbc infiltrasjon • Som oftest Gule staph. Beh. Med penicillinase res. Penicillin, (oxacillin) 0.5-1.0g x 3-4 • V. mistanke om anaerobe: legg til ciprofloxacin 500mg x2 Osteomyelitt • Palpasjon av ben i sår = osteomyelitt pos pred verdi 0.57, neg pred verdi 0.98 (Lavery 2007) • Vurder benbiopsi, benreseksjon, i.v. a.b. i 2 uker++ Ikke-avtagbare trykkreduserende fottøyvirker best (Lewis, Cochrane 2013) Diagnose av fotsår • Infeksjonstegn lokalt, systemisk • Omkrets og dybde • Fotpulser med Doppler, Ankel-brachial BT (norm>0.8, alvorlig nedsatt <0.5) – event. MR-angio eller rtg. angio • Vibrasjons- og monofilamenttesting Behandling • Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter • Antibiotika p.o. eller i.v. • Trykkavlastning (såler, gips, ortose, akillesseneforlengelse) • Reetabler god blodsirkulasjon !! • Oppnå normoglykemi • Røykestopp • Event reduser lipider i blodet Forebygg fotsår • Identifiser pasienter med høy risiko • NOKLUS kommer med ny risikoscreening ila 2015 • Opplæring i fotstell, røykestopp blodsukkerkontroll • Fjern hard hud • Forebygg sår med trykkavlastende fottøy Ref: Cheer BMJ 2010, Boulton Diabetes Care 2008, Sing JAMA 2005, Cavanagh Lancet 2005, Arad DiabCare 2011 Risikoklassifikasjon 32 Publikasjoner Infoark til pasienter etter risikogradering www.helsedirektoratet.no Produced by the Sco;sh Diabetes Group – Foot AcAon Group
© Copyright 2024