Underernæring – den «glemte» diagnosen
Prosjektsøknad samhandlingsmidler Underernæring – den «glemte» diagnosen Søknad om samhandlingsmidler – SØ og kommunene i Østfold Beskrivelse av prosjektet – inkl. bakgrunn for ideen Bakgrunn for prosjektet: Behov for økt ernæringsfaglig kompetanse og økt tilgang på spesialkompetanse innen klinisk ernæring, på alle nivåer, er dokumentert i en rekke sentrale offentlige rapporter og styringsdokumenter deriblant Samhandlingsreformen. Gruppene som defineres som målgruppe for samhandlingsreformen, er alle grupper med behov for og dokumentert nytte av kostholdsveiledning og/eller ernæringsbehandling. Samtlige av disse gruppene er i særlig risiko for underernæring. Underernæring er velkjent og utbredt blant pasienter i sykehus og i primærhelsetjenesten, i Norge så vel som i andre sammenlignbare land. Studier viser at opptil 60 % av pasienter i sykehus og sykehjem er underernærte ved innleggelse. Desto mer urovekkende er det at ca 70 % av pasientene som skrives ut fra sykehus, har lavere vekt enn ved innkomst. Underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesens, og gir økt dødelighet. En underernært pasient har i tillegg opptil tre ganger så lang liggetid i institusjon, som en velernært pasient. Dårlig ernæringsstatus ved utskrivelse fra sykehus kan føre til økt behov for hjemmetjenester, flere legebesøk og reinnleggelser. Ernæringspraksis ved Norske sykehus er i henhold til Europarådets anbefalinger ikke tilfredsstillende. Norge ligger på jumboplass i Skandinavia (IS-2032). Kartlegginger av ernæringskompetanse blant helsepersonell (IS-2032) peker på mangelfull ernæringsfaglig kompetanse blant helsepersonell, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. I kartleggingen er mangel på ernæringsfaglig kompetanse blant de viktigste årsakene til mangelfulle rutiner for ernæringsarbeid. En spørreundersøkelse blant flere tusen leger og sykepleiere i Skandinavia viste at Norge ligger dårligst an når det gjelder rutiner for ernæringsbehandling i sykehus. Mangelfulle rutiner for ernæringsbehandling er gjenkjennelig for oss i Sykehuset Østfold. Det er en marginal bemanning av kliniske ernæringsfysiologer knyttet til somatikken ved SØ, så vel som ved andre norske sykehus. Dette fører til behov for prioritering og nedprioritering av ulike pasientgrupper. Spesialisthelsetjenesten kan med dagens bemanning, ifølge Helsedirektoratets rapport, ikke forventes å innfri veiledningsplikt ovenfor kommunene i forhold til ernæringsfaget på en tilfredsstillende måte. Av Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (Is-1580) kommer det fram at alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innkomst ved sykehus og sykehjem. Dette er per i dag ikke praksis ved Sykehuset Østfold. Enhet for klinisk ernæring har startet arbeidet med implementering av ernæringsscreening ved bruk av NRS2002 (anbefalt screeningverktøy for bruk i spesialisthelsetjenesten) på medisinsk sengepost A7. Implementering av ernæringsscreening er et ressurskrevende arbeid, som krever ledelsesforankring, innsats på den enkelte avdeling, samt mulighet for oppfølging av kef ved behov. 1 Prosjektsøknad samhandlingsmidler Enhet for klinisk ernæring, med per i dag kun 2 stillinger for klinisk ernæringsfysiolog, har ikke ressurser til å følge opp implementering av ernæringsscreening. «Ved å screene alle pasienter for underernæring når de kommer inn i sykehus, sørger vi for at fagkompetansen i sykehuset brukes riktigere. I stedet for at det er opp til den enkelte sykepleier eller lege å vurdere om en pasient «virker» underernært, vil screeningen gjøre at fagressursene rettes mot de pasientene som virkelig har behov for tiltaket og at de pasientene som har størst behov blir henvist til klinisk ernæringsfysiolog. I dag er denne henvisningspraksisen svært tilfeldig og ofte avhengig av den enkelte leges oppmerksomhet og interesse for ernæringsspørsmål.» H.J.Juul, forebygging og behandling av underernæring – potensial for kostnadsbesparelser? Ernæringsscreening er viktig for effektivt å identifisere pasienter i ernæringsmessig risiko, slik at man kan igangsette målrettede tiltak og eventuelt gi medisinsk ernæringsbehandling. Da ernæringsscreening ikke er en rutinemessig del av kartleggingen av pasienter i SØ, blir underernæring ofte oversett eller oppdaget sent i forløpet. Som følge av dette tar det generelt uforholdsmessig lang tid før det igangsettes tiltak for pasienter i ernæringsmessig risiko, om disse i det hele tatt identifiseres og det tas tak i. Vi har observert ved gjentatte anledninger at pasienter er så tydelig underernært at dette er dokumentert i journal, uten at ernæringsrettede tiltak er igangsatt. Dette til tross for at helsepersonell jf. helsepersonelloven, har plikt til å følge opp forhold som kan være avledet av tilstanden, sykdommen og plagene pasienten har, og ernæringsmessige problemer ofte er en følgetilstand av sykdom. Dersom det settes i gang ernæringsrettede tiltak, er det ofte en utbredt bruk av parenteral /intravenøs ernæring der hvor enteral ernæring er indikert. Enteral ernæring vil i disse tilfellene gi bedre og tryggere medisinsk ernæringsbehandling for pasienten. I tillegg er kostnader ved enteral ernæring betydelig lavere enn ved parenteral/intravenøs ernæring. «Det fremgår også at de fleste avvik er knyttet til utskrivning av pasienter fra sykehuset. Manglende dokumentasjon og svikt i melderutiner er gjengangere» - Dialogen-informasjonsbrev for helsearbeidere i Østfold. Der ernæringstiltak og/eller medisinsk ernæringsbehandling (sondeernæring og intravenøs ernæring)er satt i gang under sykehusoppholdet ser vi ofte mangelfull dokumentasjon av dette. Informasjon om medisinsk ernæringsbehandling er ofte fraværende eller mangelfullt beskrevet i epikriser, noe som gjør det svært vanskelig for neste omsorgsledd å fortsette ernæringsbehandlingen. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, fremmes det at samhandling og kommunikasjon mellom de ulike nivåene i helsetjenesten er nødvendig for at pasienten skal få oppfølging når han/hun flytter fra ett nivå til et annet. Dokumentasjon om ernæringsstatus og – behandling skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer og videreføres til neste omsorgsledd. Det inngår også som del av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt at konkrete ernæringstiltak og plan for oppfølging av disse må formidles tydelig, på lik linje med annen medisinsk behandling, ved overføring av pasient fra én del av helse- og omsorgstjenesten til en annen. Studier viser at det generelt er manglende ernæringskompetanse i kommunale pleie- og omsorgstjenester. Personer som skrives ut fra sykehus med behov for oppfølging av kostholds- eller ernæringsbehandling står i fare for å bli mangelfullt ivaretatt, da det ikke eksisterer spesialisert 2 Prosjektsøknad samhandlingsmidler klinisk ernæringsfaglig kompetanse i primærhelsetjenesteapparatet. I kommunene i Østfold er det per i dag, så vidt oss bekjent, ikke klinisk ernæringsfaglig kompetanse. I en nasjonal undersøkelse om mat og måltider i sykehjem fra 2007, oppgav flere enn 4 av 5 at personalet behøver mer kunnskap om ernæringsarbeid i sykehjem. Ifølge Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring bør helseforetakene og kommunene ta ansvar for at helsepersonell i sykehus, sykehjem og pleie- og omsorgstjenesten får tilbud om kurs og opplæring slik at de har tilstrekkelig kompetanse til å kunne håndtere pasienter med ernæringsmessige problemer. «Når det ikke finnes klare rutiner for hvordan brukere med ernæringsproblemer skal fanges opp, overlates mye til tilfeldighetene og til den enkelte ansatte. Det øker sannsynligheten for at brukere med ernæringsproblemer overses, og dermed ikke får nødvendig hjelp til å få dekket sitt grunnleggende behov for mat og drikke. Ernæringsproblemene vil da kunne vedvare og forverres (…)»- Rapport fra Helsetilsynet 5/2011 Kompetanseheving, bedre rutiner og gode prosedyrer vil kunne gi en bedre, mer målrettet og tryggere ernæringsbehandling, som en viktig del av pasientenes behandlingsforløp på tvers av omsorgsledd. Beskrivelse av prosjektet Prosjektet ledes av klinisk ernæringsfysiolog, og vil være tilknyttet somatikken for voksne pasienter. Kliniske ernæringsfysiologer (kef) er som eneste ernæringsutdannede yrkesgruppe autorisert helsepersonell. Kef har spesialisert kunnskap om forebygging, utredning og behandling av ulike ernærings- og kostholdrelaterte sykdommer og tilstander. Det er behov for klinisk ernæringskompetanse for å styrke og kvalitetssikre ernæringsarbeid i helse- og omsorgssektoren, for å bidra til kompetanseheving av helsepersonell og for å drive og støtte ernæringsfaglig strategi- og utviklingsarbeid. Som del av prosjektet vil ledere i SØ og i kommunehelsetjenesten bli invitert til informasjonsmøte, da utredninger viser at ledelsesforankring er sentralt i arbeidet for bedre ernæringsbehandling. Det vil jobbes for å opprette et tverrfaglig ernæringsutvalg ved SØ, bestående av overlege, kef, sykepleier, hjelpepleier og farmasøyt. I kommunehelsetjenesten ønsker vi å få opprettet ernæringskontakter, som bl.a. vil fungere som kontaktperson og mellomledd mellom kef og kommune. Kef i prosjektstilling vil jobbe med kompetanseheving, utvikling av prosedyrer, implementering av rutiner for ernæringsscreening, -behandling og dokumentasjon: Vi ser for oss arbeid med kompetanseheving av helsepersonell, både ved SØ og kommunehelsetjenesten (leger, sykepleiere, hjelpepleiere), gjennom undervisning, kurs og veiledning. Kef holder internundervisning for helsepersonell i SØ, samt inviterer til fagdager og kurs for helsepersonell i de respektive kommunene. Undervisningstilbudet vil omhandle temaer som underernæring, ernæringsscreening, ernæringstiltak og –behandling, og dokumentasjon. Man vil også tilby telefontid hvor kef er tilgjengelig for kommunehelsetjenesten ved ernæringsrelaterte spørsmål og veiledning. 3 Prosjektsøknad samhandlingsmidler Arbeidet med implementering av rutiner og prosedyrer som omfatter ernæringsscreening, riktig og målrettet ernæringsbehandling av pasienter i ernæringsmessig risiko, dokumentasjon av ernæringsstatus og -behandling, vil utgjøre en sentral del av prosjektet. Ernæringsscreening av alle pasienter skal gjennomføres ved innkomst i SØ, og deretter ukentlig. Dette ved bruk av screeningverktøyet NRS2002, som allerede finnes som skjema til utfylling i DIPS. Pasienter i ernæringsmessig risiko vil med dette identifiseres, og skal få utarbeidet en individuell ernæringsplan, i tråd med Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Pasienter i ernæringsmessig risiko får underernæringsdiagnosen E46 (ICD-10 kode for uspesifisert protein-/energiunderernæring), eventuelt E44 eller E43 ved henholdsvis moderat- og alvorlig protein-/energiunderernæring. Det vil jobbes med å innføre rutiner for dokumentasjon i journal av ernæringsrettede tiltak og medisinsk ernæringsbehandling. For å oppnå dette vil det være fordelaktig med et tverrfaglig samarbeid med lege og sykepleier. Mål/hensikt (inkl. målgruppe): Det overordnede målet med prosjektet er få økt bevissthet, kunnskap og fokus på ernæring, som en grunnleggende del av helsetjenestene, både på sykehuset og i kommunene. Målgruppen er ledere og helsepersonell i SØ og kommunene i Østfold. Dette prosjektet vil kunne bidra til et tryggere pasientforløp og bedre sammenheng i helsetjenestetilbudet, når det kommer til ernæringsbehandling, gjennom: identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko, bedre rutiner for dokumentasjon av igangsatte tiltak og videreformidling til neste omsorgsledd, økt kompetanse hos helsepersonell i kommunene og sykehuset. Delmål: Pasienter i ernæringsmessig risiko identifiseres tidlig (ved ernæringsscreening), og får underernæringsdiagnose. Redusere forekomst og videreutvikling av vekttap/underernæring gjennom målrettet, individuell ernæringsbehandling. Gjennom god dokumentasjon vil videreformidling til neste omsorgsledd ivaretas. Bedre kontinuitet i ernæringsbehandlingen ved overføring til neste omsorgsledd Bedret ernæringsstatus kan gi mindre behov for hjemmetjenester, korttidsopphold og reinnleggelser. Det er godt dokumentert at riktig ernæringsbehandling gir bedret livskvalitet og overlevelse hos en rekke sykdomsgrupper. Er det undersøkt om andre allerede har realisert dette tiltaket? Det er ikke gjennomført lignende tiltak tilknyttet Sykehuset Østfold. Utviklingssenter for hjemmetjenester i Østfold, ved Eivind Bjørnstad som prosjektleder, har i 2011-2012 gjennomført prosjekt om ernæring hos brukere av kommunal hjemmetjeneste (utvikle prosedyrer og formalisere tiltakspakker og standard tiltaksplan for tjenestemottagere som vurderes til å være underernærte). 4 Prosjektsøknad samhandlingsmidler Det finnes en rekke studier og prosjekter på sykdomsrelatert underernæring og ernæringsscreening, som reflekteres i anbefalinger og retningslinjer fra norske helsemyndigheter. Redegjør kort for metodikken som er tenkt benyttet Gruppeundervisning ved kef for helsepersonell, tverrfaglige møter, utarbeiding av relevante prosedyrer, ernæringsscreening ved bruk av NRS2002. Ernæringsbehandling i tråd med Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Forventet nytteverdi for brukere/pasienter En mer målrettet identifisering og behandling av underernæring vil gi helsemessige gevinster for den enkelte pasient. Blant disse kan nevnes færre komplikasjoner, forebygging av trykksår og fall, bedre motstand mot infeksjoner, færre liggedøgn, færre reinnleggelser, og bedre livskvalitet. Prosjektet vil i så måte bidra til økt trygghet i behandlingen og bedre ivaretakelse av pasientens individuelle behov. Økt fokus og kompetanse, sammen med bedre dokumentasjon, vil bidra til et mer helhetlig behandlingsforløp for pasienten. Forventet økonomisk gevinst Systematisk dokumentasjon av ernæringsstatus og målrettede ernæringstiltak for å forebygge og behandle underernæring på sykehuset er sannsynligvis kostnadseffektivt. En kostnad-nytte analyse med bakgrunn i tall fra Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring, viste at målrettet forebygging og behandling av underernæring i sykehus kan bidra til en netto besparelse i spesialisthelsetjenesten på rundt 800 millioner i året. Det er i denne analysen kun tatt med besparelser knyttet til redusert liggetid ved at pasienter i ernæringsmessig risiko identifiseres og får målrettet ernæringsbehandling. Besparelser knyttet til andre følgetilstander og konsekvenser knyttet til underernæring vil altså komme i tillegg (bedre forebygging og behandling av trykksår, færre komplikasjoner, mindre reinnleggelser, redusert behov for sykehjemsopphold og hjemmesykepleie, m.m.). Underernæringsdiagnosene E46, E44 og E43, i kombinasjon med andre diagnoser, kan gi ekstra inntekt for sykehuset, i form av DRG refusjon. Eksempler på dette kan være: 1. J 15.9 Uspesifisert bakteriell pneumoni DRG refusjon = kr 16.046,J 15.9 + E 46 DRG refusjon = kr 26.805,Differanse: kr 10.759,2. S 72.0 Brudd i lårhals + NFJ00/NFJ70 DRG refusjon = kr 34.890,S 72.0 + + NFJ00/NFJ70 + E 46 DRG refusjon = kr 45.608,Differanse: kr 10.718,- 5 Prosjektsøknad samhandlingsmidler Ved å følge helsedirektoratets faglige anbefalinger for ernæringstiltak, og med det kun bruke intravenøs ernæring kun når det er indikert, vil bruken av intravenøs ernæring trolig reduseres, noe som vil bidra til ytterligere økonomisk gevinst. Plan for implementering i drift Dette implementeringsprosjekt vil jobbe fram rutiner, prosedyrer, økt kompetanse og fokus på ernæring, og vil legge grunnlaget for en bedre og tryggere ernæringsbehandling etter prosjektets slutt. Beskriv overføringsverdi Prosjektet vil legge et godt grunnlag for videre ernæringsarbeid i Østfold, som en viktig del av helhetlig pasientbehandling og samhandling. Prosjektet er i SØ tilknyttet voksensomatikken, men funn og erfaringer kan overføres til andre deler av sykehuset. Det er ønskelig at det tverrfaglige ernæringsutvalget ved SØ skal videreføres etter prosjektets slutt. Gjennom ledelsesforankring innen underernæringsproblematikk, kan man etter endt prosjekt opprettholde fokus på og prioritering av ernæring, som en naturlig del av behandlingen. Hvordan skal prosjektet evalueres (inkl. monitorering/rapportering underveis) Kvalitativ spørreundersøkelse ved prosjektets begynnelse og slutt. Vi ser også for oss sammenligning av bruk av underernæringskodene E46, E44 og E43 i SØ ved oppstart og slutt, punktprevalensundersøkelse ved bruk av NRS2002 på utvalgte avdelinger i SØ, eventuelt også sammenligning av gjennomsnitt liggedøgn ved utvalgte avdelinger (SØ). Prosjektets totale budsjett (- inkl. egenfinansiering) Budsjett: Lønnsutgifter m/omkostninger Reiseutgifter Telefon, pc, kontorutstyr, trykksaker Forbruksmateriell Kurs SUM utgifter: Søknadsbeløp : Egenfinansiering: TOTALT kr 1.100.000,kr 20.000,kr 15.000,kr 20.000,kr 10.000,kr 1.165.000,- kr 800.000,kr 365.000,kr 1.165.000,- Søknadssum for denne søknaden Kr 800.000,6 Prosjektsøknad samhandlingsmidler Milepælsplan (–prosjektets lengde) 1-2 år, avhengig av økonomisk bevilgning. Vedlegg: - http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/73-aring-gikk-ned-21-kilo-pa-sykehuset_-dodekort-tid-senere-7930236.html http://ipad.dagbladet.no/2015/03/10/nyheter/sykehus/helse/38147686/ Referanser: - - - - - - God ernæringspraksis – det juridiske grunnlaget (helsedirektoratet.no) https://helsedirektoratet.no/folkehelse/kosthold-og-ernering/god-erneringspraksis-detjuridiske-grunnlaget God ernæringspraksis – retningslinjer for ernæringsbehandling i Helse Bergen HF http://www.helsebergen.no/no/OmOss/Avdelinger/napos/Documents/Retningslinjer_god%20ern%C3%A6ring _helsebergen.pdf Ernæringskompetanse i helse- og omsorgstjenesten. IS-2032 https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/41/Erneringskompetanse-ihelse-og-omsorgstjenesten-oppdrag-fra-helse-og-omsorgsdepartementet-2009-2012-IS2032.pdf Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. IS-1580 https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/916/Nasjonal-fagligretningslinje-for-forebygging-og-behandling-av-underernering-IS-1580.pdf Juul H.J., Forebygging og behandling av underernæring – Potensial for kostnadsbesparelser? Oppgave i kostnad-nytte analyse, UiO, 2010. https://helsedirektoratet.no/Documents/Publikasjonsvedlegg/Is-1580-kostnad-nytteoppgave-ernering.pdf Rapport Helsetilsynet 5/2011. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre – Krevende oppgaver med svak styring. Oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Østfold HF, Foretaksmøte 12. februar 2015 Dialogen – Informasjonsbrev for helsearbeidere i Østfold, Nr.2/uke 25/ juni 2014 Stratton RJ, Elia M, Green CJ. Disease related malnutrition: An evidence based approach to treatment. Wallingford, United Kingdom: CABI publishing, 2003. http://www.helsemr.no/HelseMR/Oppl%C3%A6ringsleiar%20FoU%20Fagavdelinga/Ern%C3%A6ring%202014/ Helsedirektoratet.pdf 7
© Copyright 2024