Underernæring – den «glemte» diagnosen

Prosjektsøknad samhandlingsmidler
Underernæring – den «glemte» diagnosen
Søknad om samhandlingsmidler – SØ og kommunene i Østfold
Beskrivelse av prosjektet – inkl. bakgrunn for ideen
Bakgrunn for prosjektet:
Behov for økt ernæringsfaglig kompetanse og økt tilgang på spesialkompetanse innen klinisk
ernæring, på alle nivåer, er dokumentert i en rekke sentrale offentlige rapporter og
styringsdokumenter deriblant Samhandlingsreformen. Gruppene som defineres som målgruppe for
samhandlingsreformen, er alle grupper med behov for og dokumentert nytte av kostholdsveiledning
og/eller ernæringsbehandling. Samtlige av disse gruppene er i særlig risiko for underernæring.
Underernæring er velkjent og utbredt blant pasienter i sykehus og i primærhelsetjenesten, i Norge så
vel som i andre sammenlignbare land. Studier viser at opptil 60 % av pasienter i sykehus og sykehjem
er underernærte ved innleggelse. Desto mer urovekkende er det at ca 70 % av pasientene som
skrives ut fra sykehus, har lavere vekt enn ved innkomst.
Underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer
fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forsinker rekonvalesens, og gir økt dødelighet. En
underernært pasient har i tillegg opptil tre ganger så lang liggetid i institusjon, som en velernært
pasient. Dårlig ernæringsstatus ved utskrivelse fra sykehus kan føre til økt behov for
hjemmetjenester, flere legebesøk og reinnleggelser.
Ernæringspraksis ved Norske sykehus er i henhold til Europarådets anbefalinger ikke tilfredsstillende.
Norge ligger på jumboplass i Skandinavia (IS-2032).
Kartlegginger av ernæringskompetanse blant helsepersonell (IS-2032) peker på mangelfull
ernæringsfaglig kompetanse blant helsepersonell, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. I
kartleggingen er mangel på ernæringsfaglig kompetanse blant de viktigste årsakene til mangelfulle
rutiner for ernæringsarbeid. En spørreundersøkelse blant flere tusen leger og sykepleiere i
Skandinavia viste at Norge ligger dårligst an når det gjelder rutiner for ernæringsbehandling i
sykehus. Mangelfulle rutiner for ernæringsbehandling er gjenkjennelig for oss i Sykehuset Østfold.
Det er en marginal bemanning av kliniske ernæringsfysiologer knyttet til somatikken ved SØ, så vel
som ved andre norske sykehus. Dette fører til behov for prioritering og nedprioritering av ulike
pasientgrupper. Spesialisthelsetjenesten kan med dagens bemanning, ifølge Helsedirektoratets
rapport, ikke forventes å innfri veiledningsplikt ovenfor kommunene i forhold til ernæringsfaget på
en tilfredsstillende måte.
Av Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av
underernæring (Is-1580) kommer det fram at alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko
ved innkomst ved sykehus og sykehjem. Dette er per i dag ikke praksis ved Sykehuset Østfold.
Enhet for klinisk ernæring har startet arbeidet med implementering av ernæringsscreening ved bruk
av NRS2002 (anbefalt screeningverktøy for bruk i spesialisthelsetjenesten) på medisinsk sengepost
A7. Implementering av ernæringsscreening er et ressurskrevende arbeid, som krever
ledelsesforankring, innsats på den enkelte avdeling, samt mulighet for oppfølging av kef ved behov.
1
Prosjektsøknad samhandlingsmidler
Enhet for klinisk ernæring, med per i dag kun 2 stillinger for klinisk ernæringsfysiolog, har ikke
ressurser til å følge opp implementering av ernæringsscreening.
«Ved å screene alle pasienter for underernæring når de kommer inn i sykehus, sørger vi for at
fagkompetansen i sykehuset brukes riktigere. I stedet for at det er opp til den enkelte sykepleier eller
lege å vurdere om en pasient «virker» underernært, vil screeningen gjøre at fagressursene rettes mot
de pasientene som virkelig har behov for tiltaket og at de pasientene som har størst behov blir henvist
til klinisk ernæringsfysiolog. I dag er denne henvisningspraksisen svært tilfeldig og ofte avhengig av
den enkelte leges oppmerksomhet og interesse for ernæringsspørsmål.» H.J.Juul, forebygging og behandling
av underernæring – potensial for kostnadsbesparelser?
Ernæringsscreening er viktig for effektivt å identifisere pasienter i ernæringsmessig risiko, slik at man
kan igangsette målrettede tiltak og eventuelt gi medisinsk ernæringsbehandling.
Da ernæringsscreening ikke er en rutinemessig del av kartleggingen av pasienter i SØ, blir
underernæring ofte oversett eller oppdaget sent i forløpet. Som følge av dette tar det generelt
uforholdsmessig lang tid før det igangsettes tiltak for pasienter i ernæringsmessig risiko, om disse i
det hele tatt identifiseres og det tas tak i. Vi har observert ved gjentatte anledninger at pasienter er
så tydelig underernært at dette er dokumentert i journal, uten at ernæringsrettede tiltak er
igangsatt. Dette til tross for at helsepersonell jf. helsepersonelloven, har plikt til å følge opp forhold
som kan være avledet av tilstanden, sykdommen og plagene pasienten har, og ernæringsmessige
problemer ofte er en følgetilstand av sykdom.
Dersom det settes i gang ernæringsrettede tiltak, er det ofte en utbredt bruk av parenteral
/intravenøs ernæring der hvor enteral ernæring er indikert. Enteral ernæring vil i disse tilfellene gi
bedre og tryggere medisinsk ernæringsbehandling for pasienten. I tillegg er kostnader ved enteral
ernæring betydelig lavere enn ved parenteral/intravenøs ernæring.
«Det fremgår også at de fleste avvik er knyttet til utskrivning av pasienter fra sykehuset. Manglende
dokumentasjon og svikt i melderutiner er gjengangere» - Dialogen-informasjonsbrev for helsearbeidere i
Østfold.
Der ernæringstiltak og/eller medisinsk ernæringsbehandling (sondeernæring og intravenøs
ernæring)er satt i gang under sykehusoppholdet ser vi ofte mangelfull dokumentasjon av dette.
Informasjon om medisinsk ernæringsbehandling er ofte fraværende eller mangelfullt beskrevet i
epikriser, noe som gjør det svært vanskelig for neste omsorgsledd å fortsette
ernæringsbehandlingen. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av
underernæring, fremmes det at samhandling og kommunikasjon mellom de ulike nivåene i
helsetjenesten er nødvendig for at pasienten skal få oppfølging når han/hun flytter fra ett nivå til et
annet. Dokumentasjon om ernæringsstatus og – behandling skal implementeres i gjeldende
dokumentasjonssystemer og videreføres til neste omsorgsledd.
Det inngår også som del av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt at konkrete ernæringstiltak og
plan for oppfølging av disse må formidles tydelig, på lik linje med annen medisinsk behandling, ved
overføring av pasient fra én del av helse- og omsorgstjenesten til en annen.
Studier viser at det generelt er manglende ernæringskompetanse i kommunale pleie- og
omsorgstjenester. Personer som skrives ut fra sykehus med behov for oppfølging av kostholds- eller
ernæringsbehandling står i fare for å bli mangelfullt ivaretatt, da det ikke eksisterer spesialisert
2
Prosjektsøknad samhandlingsmidler
klinisk ernæringsfaglig kompetanse i primærhelsetjenesteapparatet. I kommunene i Østfold er det
per i dag, så vidt oss bekjent, ikke klinisk ernæringsfaglig kompetanse. I en nasjonal undersøkelse om
mat og måltider i sykehjem fra 2007, oppgav flere enn 4 av 5 at personalet behøver mer kunnskap
om ernæringsarbeid i sykehjem.
Ifølge Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring bør
helseforetakene og kommunene ta ansvar for at helsepersonell i sykehus, sykehjem og pleie- og
omsorgstjenesten får tilbud om kurs og opplæring slik at de har tilstrekkelig kompetanse til å kunne
håndtere pasienter med ernæringsmessige problemer.
«Når det ikke finnes klare rutiner for hvordan brukere med ernæringsproblemer skal fanges opp,
overlates mye til tilfeldighetene og til den enkelte ansatte. Det øker sannsynligheten for at brukere
med ernæringsproblemer overses, og dermed ikke får nødvendig hjelp til å få dekket sitt
grunnleggende behov for mat og drikke. Ernæringsproblemene vil da kunne vedvare og forverres
(…)»- Rapport fra Helsetilsynet 5/2011
Kompetanseheving, bedre rutiner og gode prosedyrer vil kunne gi en bedre, mer målrettet og
tryggere ernæringsbehandling, som en viktig del av pasientenes behandlingsforløp på tvers av
omsorgsledd.
Beskrivelse av prosjektet
Prosjektet ledes av klinisk ernæringsfysiolog, og vil være tilknyttet somatikken for voksne pasienter.
Kliniske ernæringsfysiologer (kef) er som eneste ernæringsutdannede yrkesgruppe autorisert
helsepersonell. Kef har spesialisert kunnskap om forebygging, utredning og behandling av ulike
ernærings- og kostholdrelaterte sykdommer og tilstander. Det er behov for klinisk
ernæringskompetanse for å styrke og kvalitetssikre ernæringsarbeid i helse- og omsorgssektoren, for
å bidra til kompetanseheving av helsepersonell og for å drive og støtte ernæringsfaglig strategi- og
utviklingsarbeid.
Som del av prosjektet vil ledere i SØ og i kommunehelsetjenesten bli invitert til informasjonsmøte, da
utredninger viser at ledelsesforankring er sentralt i arbeidet for bedre ernæringsbehandling. Det vil
jobbes for å opprette et tverrfaglig ernæringsutvalg ved SØ, bestående av overlege, kef, sykepleier,
hjelpepleier og farmasøyt. I kommunehelsetjenesten ønsker vi å få opprettet ernæringskontakter,
som bl.a. vil fungere som kontaktperson og mellomledd mellom kef og kommune.
Kef i prosjektstilling vil jobbe med kompetanseheving, utvikling av prosedyrer, implementering av
rutiner for ernæringsscreening, -behandling og dokumentasjon:
Vi ser for oss arbeid med kompetanseheving av helsepersonell, både ved SØ og
kommunehelsetjenesten (leger, sykepleiere, hjelpepleiere), gjennom undervisning, kurs og
veiledning. Kef holder internundervisning for helsepersonell i SØ, samt inviterer til fagdager og kurs
for helsepersonell i de respektive kommunene. Undervisningstilbudet vil omhandle temaer som
underernæring, ernæringsscreening, ernæringstiltak og –behandling, og dokumentasjon. Man vil
også tilby telefontid hvor kef er tilgjengelig for kommunehelsetjenesten ved ernæringsrelaterte
spørsmål og veiledning.
3
Prosjektsøknad samhandlingsmidler
Arbeidet med implementering av rutiner og prosedyrer som omfatter ernæringsscreening, riktig og
målrettet ernæringsbehandling av pasienter i ernæringsmessig risiko, dokumentasjon av
ernæringsstatus og -behandling, vil utgjøre en sentral del av prosjektet.
Ernæringsscreening av alle pasienter skal gjennomføres ved innkomst i SØ, og deretter ukentlig.
Dette ved bruk av screeningverktøyet NRS2002, som allerede finnes som skjema til utfylling i DIPS.
Pasienter i ernæringsmessig risiko vil med dette identifiseres, og skal få utarbeidet en individuell
ernæringsplan, i tråd med Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av
underernæring. Pasienter i ernæringsmessig risiko får underernæringsdiagnosen E46 (ICD-10 kode
for uspesifisert protein-/energiunderernæring), eventuelt E44 eller E43 ved henholdsvis moderat- og
alvorlig protein-/energiunderernæring.
Det vil jobbes med å innføre rutiner for dokumentasjon i journal av ernæringsrettede tiltak og
medisinsk ernæringsbehandling. For å oppnå dette vil det være fordelaktig med et tverrfaglig
samarbeid med lege og sykepleier.
Mål/hensikt (inkl. målgruppe):
Det overordnede målet med prosjektet er få økt bevissthet, kunnskap og fokus på ernæring, som en
grunnleggende del av helsetjenestene, både på sykehuset og i kommunene.
Målgruppen er ledere og helsepersonell i SØ og kommunene i Østfold.
Dette prosjektet vil kunne bidra til et tryggere pasientforløp og bedre sammenheng i
helsetjenestetilbudet, når det kommer til ernæringsbehandling, gjennom: identifisering av pasienter i
ernæringsmessig risiko, bedre rutiner for dokumentasjon av igangsatte tiltak og videreformidling til
neste omsorgsledd, økt kompetanse hos helsepersonell i kommunene og sykehuset.
Delmål:





Pasienter i ernæringsmessig risiko identifiseres tidlig (ved ernæringsscreening), og får
underernæringsdiagnose.
Redusere forekomst og videreutvikling av vekttap/underernæring gjennom målrettet,
individuell ernæringsbehandling.
Gjennom god dokumentasjon vil videreformidling til neste omsorgsledd ivaretas.
Bedre kontinuitet i ernæringsbehandlingen ved overføring til neste omsorgsledd
Bedret ernæringsstatus kan gi mindre behov for hjemmetjenester, korttidsopphold og
reinnleggelser.
Det er godt dokumentert at riktig ernæringsbehandling gir bedret livskvalitet og overlevelse hos en
rekke sykdomsgrupper.
Er det undersøkt om andre allerede har realisert dette tiltaket?
Det er ikke gjennomført lignende tiltak tilknyttet Sykehuset Østfold. Utviklingssenter for
hjemmetjenester i Østfold, ved Eivind Bjørnstad som prosjektleder, har i 2011-2012 gjennomført
prosjekt om ernæring hos brukere av kommunal hjemmetjeneste (utvikle prosedyrer og formalisere
tiltakspakker og standard tiltaksplan for tjenestemottagere som vurderes til å være underernærte).
4
Prosjektsøknad samhandlingsmidler
Det finnes en rekke studier og prosjekter på sykdomsrelatert underernæring og ernæringsscreening,
som reflekteres i anbefalinger og retningslinjer fra norske helsemyndigheter.
Redegjør kort for metodikken som er tenkt benyttet
Gruppeundervisning ved kef for helsepersonell, tverrfaglige møter, utarbeiding av relevante
prosedyrer, ernæringsscreening ved bruk av NRS2002. Ernæringsbehandling i tråd med Nasjonale
faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.
Forventet nytteverdi for brukere/pasienter
En mer målrettet identifisering og behandling av underernæring vil gi helsemessige gevinster for den
enkelte pasient. Blant disse kan nevnes færre komplikasjoner, forebygging av trykksår og fall, bedre
motstand mot infeksjoner, færre liggedøgn, færre reinnleggelser, og bedre livskvalitet.
Prosjektet vil i så måte bidra til økt trygghet i behandlingen og bedre ivaretakelse av pasientens
individuelle behov. Økt fokus og kompetanse, sammen med bedre dokumentasjon, vil bidra til et mer
helhetlig behandlingsforløp for pasienten.
Forventet økonomisk gevinst
Systematisk dokumentasjon av ernæringsstatus og målrettede ernæringstiltak for å forebygge og
behandle underernæring på sykehuset er sannsynligvis kostnadseffektivt. En kostnad-nytte analyse
med bakgrunn i tall fra Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av
underernæring, viste at målrettet forebygging og behandling av underernæring i sykehus kan bidra til
en netto besparelse i spesialisthelsetjenesten på rundt 800 millioner i året. Det er i denne analysen
kun tatt med besparelser knyttet til redusert liggetid ved at pasienter i ernæringsmessig risiko
identifiseres og får målrettet ernæringsbehandling.
Besparelser knyttet til andre følgetilstander og konsekvenser knyttet til underernæring vil altså
komme i tillegg (bedre forebygging og behandling av trykksår, færre komplikasjoner, mindre
reinnleggelser, redusert behov for sykehjemsopphold og hjemmesykepleie, m.m.).
Underernæringsdiagnosene E46, E44 og E43, i kombinasjon med andre diagnoser, kan gi ekstra
inntekt for sykehuset, i form av DRG refusjon. Eksempler på dette kan være:
1. J 15.9 Uspesifisert bakteriell pneumoni  DRG refusjon = kr 16.046,J 15.9 + E 46  DRG refusjon = kr 26.805,Differanse: kr 10.759,2. S 72.0 Brudd i lårhals + NFJ00/NFJ70  DRG refusjon = kr 34.890,S 72.0 + + NFJ00/NFJ70 + E 46  DRG refusjon = kr 45.608,Differanse: kr 10.718,-
5
Prosjektsøknad samhandlingsmidler
Ved å følge helsedirektoratets faglige anbefalinger for ernæringstiltak, og med det kun bruke
intravenøs ernæring kun når det er indikert, vil bruken av intravenøs ernæring trolig reduseres, noe
som vil bidra til ytterligere økonomisk gevinst.
Plan for implementering i drift
Dette implementeringsprosjekt vil jobbe fram rutiner, prosedyrer, økt kompetanse og fokus på
ernæring, og vil legge grunnlaget for en bedre og tryggere ernæringsbehandling etter prosjektets
slutt.
Beskriv overføringsverdi
Prosjektet vil legge et godt grunnlag for videre ernæringsarbeid i Østfold, som en viktig del av
helhetlig pasientbehandling og samhandling. Prosjektet er i SØ tilknyttet voksensomatikken, men
funn og erfaringer kan overføres til andre deler av sykehuset. Det er ønskelig at det tverrfaglige
ernæringsutvalget ved SØ skal videreføres etter prosjektets slutt.
Gjennom ledelsesforankring innen underernæringsproblematikk, kan man etter endt prosjekt
opprettholde fokus på og prioritering av ernæring, som en naturlig del av behandlingen.
Hvordan skal prosjektet evalueres (inkl. monitorering/rapportering
underveis)
Kvalitativ spørreundersøkelse ved prosjektets begynnelse og slutt. Vi ser også for oss sammenligning
av bruk av underernæringskodene E46, E44 og E43 i SØ ved oppstart og slutt,
punktprevalensundersøkelse ved bruk av NRS2002 på utvalgte avdelinger i SØ, eventuelt også
sammenligning av gjennomsnitt liggedøgn ved utvalgte avdelinger (SØ).
Prosjektets totale budsjett (- inkl. egenfinansiering)
Budsjett:
Lønnsutgifter m/omkostninger
Reiseutgifter
Telefon, pc, kontorutstyr, trykksaker
Forbruksmateriell
Kurs
SUM utgifter:
Søknadsbeløp :
Egenfinansiering:
TOTALT
kr 1.100.000,kr
20.000,kr
15.000,kr
20.000,kr
10.000,kr 1.165.000,-
kr 800.000,kr 365.000,kr 1.165.000,-
Søknadssum for denne søknaden
Kr 800.000,6
Prosjektsøknad samhandlingsmidler
Milepælsplan (–prosjektets lengde)
1-2 år, avhengig av økonomisk bevilgning.
Vedlegg:
-
http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/73-aring-gikk-ned-21-kilo-pa-sykehuset_-dodekort-tid-senere-7930236.html
http://ipad.dagbladet.no/2015/03/10/nyheter/sykehus/helse/38147686/
Referanser:
-
-
-
-
-
-
God ernæringspraksis – det juridiske grunnlaget (helsedirektoratet.no)
https://helsedirektoratet.no/folkehelse/kosthold-og-ernering/god-erneringspraksis-detjuridiske-grunnlaget
God ernæringspraksis – retningslinjer for ernæringsbehandling i Helse Bergen HF
http://www.helsebergen.no/no/OmOss/Avdelinger/napos/Documents/Retningslinjer_god%20ern%C3%A6ring
_helsebergen.pdf
Ernæringskompetanse i helse- og omsorgstjenesten. IS-2032
https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/41/Erneringskompetanse-ihelse-og-omsorgstjenesten-oppdrag-fra-helse-og-omsorgsdepartementet-2009-2012-IS2032.pdf
Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. IS-1580
https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/916/Nasjonal-fagligretningslinje-for-forebygging-og-behandling-av-underernering-IS-1580.pdf
Juul H.J., Forebygging og behandling av underernæring – Potensial for kostnadsbesparelser?
Oppgave i kostnad-nytte analyse, UiO, 2010.
https://helsedirektoratet.no/Documents/Publikasjonsvedlegg/Is-1580-kostnad-nytteoppgave-ernering.pdf
Rapport Helsetilsynet 5/2011. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og
helsetjenester til eldre – Krevende oppgaver med svak styring.
Oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Østfold HF, Foretaksmøte 12. februar 2015
Dialogen – Informasjonsbrev for helsearbeidere i Østfold, Nr.2/uke 25/ juni 2014
Stratton RJ, Elia M, Green CJ. Disease related malnutrition: An evidence based approach to
treatment. Wallingford, United Kingdom: CABI publishing, 2003.
http://www.helsemr.no/HelseMR/Oppl%C3%A6ringsleiar%20FoU%20Fagavdelinga/Ern%C3%A6ring%202014/
Helsedirektoratet.pdf
7