Kosthåndboka Veileder for ernæringsarbeid i helseog omsorgstjenesten Gjøvik, 8.juni 2011 Guro Berge Smedshaug [email protected] Litt om helsedirektoratet Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet Regionale helseforetak Foretak Kommunene Befolkningen 10.06.2011 | Fylkesmannen Fylkeskommune Kommunehelsetjenesten Pleie - omsorg og rehabilitering Sosialtjenesten |2 Våre roller • • • Fagorgan Forvaltningsorgan Iverksetter av helsepolitikken 10.06.2011 | |3 Handlingsplanen Innsatsområder 1. Kommunikasjon om mat og kosthold 2. Sunn mat i et mangfoldig marked 3. God ernæring fra starten av 4. Sunne måltider i barnehage og skole 5. Mat og helse i arbeidslivet 6. Ernæring i helse- og sosialtjenesten 7. Kosthold i lokalt folkehelsearbeid 8. Kompetanse om kosthold 9. Forskning, overvåking og dokumentasjon 10. Ernæring i internasjonalt perspektiv 10.06.2011 | |4 Kap 6. Ernæring i helse- og sosialtjenesten • • • Utarbeide og implementere retningslinjer: • Veiing og måling, overvekt, underernæring Utarbeide veileder i ernæringsarbeid Utrede hvordan kommunene kan gi tilfredsstillende tilbud innen ernæring Bakgrunn for kosthåndboka • Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å revidere Retningslinjer for kosthold i helseinstitusjoner(St.prp.nr.1) • Handlingsplanen for bedre kosthold i befolkningen (2007-2011) Tiltak 6.3.4 Revidere og utgi retningslinjer for kosthold i helseinstitusjoner Tiltak 6.3.5 Utarbeide veileder for ernæringsarbeid i pleie- og omsorgstjenesten • • Hvorfor lage retningslinjer/veiledere? • • • • • Store pasientgrupper Stor ressursbruk Fare for svikt Ulik praksis Mangel på samhandling Nasjonale retningslinjer er et virkemiddel for å sikre god kvalitet, riktigere prioriteringer og hindre uønsket variasjon1 1Metodebok for utarbeidelse av nasjonale retningslinjer Forekomst, årsaker til underernæring Forekomsten i institusjon varierer mellom 10 og 60% avhengig av hvilke grenseverdier som er satt for å stille diagnosen • Årsakene er først og fremst sykdom, men også manglende kunnskap, oppmerksomhet og rutiner omkring ernæringsstatus, behov og tiltak Stratton R, Elia M, Green CJ (2003). Disease related malnutrition: An evidence base approach to treatment. Council of Europa (2002). Food and nutrition care in hospitals. How to prevent malnutrition Mowe et al (2004). Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia. Clin Nutr;25(3)524-32 10.06.2011 | |8 Konsekvenser av underernæring 10-60 % pasientene er underernærte ved innleggelse SYKEHUS HJEMME Flere legebesøk Mer hjelp av hjemmetjenester Flere sykehusinnleggelser Elias underernæringskarusell Lengre sykehusopphold Flere dødsfall på sykehus Mer hjelp v/utskrivelse Flere dødsfall etter utskrivelse 70% av pasientene utskrevet har lavere vekt enn v/innkomst Nytten av målrettet ernæringsbehandling • Underernæring koster • En målrettet identifisering og behandling av underernæring vil gi helsemessige gevinster for den enkelte (færre komplikasjoner, mindre bruk av medisiner/antibiotika, færre liggedøgn) og økonomiske gevinster for samfunnet (færre liggedøgn, flere raskere tilbake, evt. i arbeid) • • Antatt kostnadsbesparelse i sykehus på rundt 800 millioner per år, som tilsvarer nærmere 1 % av spesialisthelsetjenestens kostnader Juul, H: Forebygging og behandling av underernæring- potensiale for kostnadsbesparelser? Avd. for helseledelse og økonomi, UiO 10.06.2011 | | 10 Retningslinjenes hovedbudskap: Anbefalingene www.helsedirektoratet.no/ernæring/helsepersonell/ 10.06.2011 | | 11 Dokumentasjon om ernæringsstatus skal være en naturlig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud Identifisering • Alle pasienter/beboere skal1 vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og ukentlig i sykehus, månedlig i sykehjem og i hjemmesykepleien • Fastlegen skal1skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v) regelmessig 1 helsepersonelloven §4 10.06.2011 | | 12 Sykehjem: Kun 16% svarer JA på at de har skriftlige prosedyrer på ernæringsstatus 100 % 78 % 80 % 60 % 40 % 16 % 20 % 0% Ja Nei Landsomfattende spørreundersøkelse , Mat og måltider i sykehjem 2007, Høgskolen i Østfold (www.hiof.no) Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en ernæringsplan med dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak Forebygging og behandling • Tiltak vurderes i prioritert rekkefølge. Ha alltid fokus på spisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig • Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas i beslutningsprosesser - både om og type ernæringsbehandling 10.06.2011 | | 14 Prosjektets målsetning Veilederen skal • være et praktisk hjelpemiddel for planlegging av måltider og mattilbud, herunder spisemiljø og servering • være et praktisk hjelpemiddel for kartlegging av pasientens/brukerens ernæringssituasjon • gi anbefalinger om hensiktsmessig matvarevalg og ernæringsbehandling for ulike diagnosegrupper/problemstillinger • gi et grunnlag for utvikling av ernæringsplan, prosedyrer og kvalitetsindikatorer innen klinisk ernæring • bidra til økt ernæringskompetanse og fagutvikling blant kjøkken- og helsepersonell Målgrupper • • • Ledere i helse- og omsorgstjenesten Kjøkkenpersonell Helsepersonell Veilederen skal også være en støtte for kostveiledning til pasienter og pårørende Arbeidsgruppe (redaksjon) • • • • • • Anne Marie Findalen (Kost og ernæringsforbundet) Erlend Eliassen (Fagforbundet) Liv Helen Jensen (Norsk sykepleierforbund) Merete Simensen (Norsk sykepleierforbund) Morten Mowe (Den norske legeforening) Randi Tangvik (Kliniske ernæringsfysiologers forening) • Prosjektledelse: • • Guro Berge Smedshaug (Helsedir) Kjersti Birketvedt (20%)(Helsedir) Intern referansegruppe • • • • • • • Bente Nystad, avd. omsorg og tannhelse, PH Ingvild M Svendsen, avd. omsorg og tannhelse, PH Ingjerd Kvalvåg Flæte, avd. omsorg og tannhelse, ” Kåre Tønnesen, avd. sykehustjenester, Spesialisthelsetjenester Trine O. Groven, avd. allmennhelsetjenester, divisjon Primærhelsetjenester Brittelise Bakstad, avd. rus, divisjon Psykisk helse og Rus Gro Saltnes Lopez, avd. minoritetshelse og rehabilitering • • • • • Interne bidragsytere Avdeling bioteknologi og helserett (Gunhild Røstadsand) Avdeling grupperettet folkehelsearbeid (Gry Hay, Brita Haugum) Avdelig nasjonalt og lokalt folkehelsearbied (ernæringsgruppa) Avdeling allmennhelsetjenester (Hans Anstad) Ekstern referansegruppe • • • • • • • • • • • Anne-Marie Aas, Diabetesforbundet Anne Lise Brandsæter, Folkehelseinstituttet Bettina H Fagerlund, Norsk sykepleierforbund Ellen Christine Sjølie, Mattilsynet Ingunn Bergstad, Kliniske ernæringsfysiologers forening Laila Irene Bruun, Norske sykehusfarmasøyters forening Per Ole Iversen, Universitetet i Oslo Petter Johansen, Fagforbundet Sigrid Ytterdal, Kost og ernæringsforbundet Vigdis Brit Skulberg, Oslo kommune Helena Åstrøm Norilco (kreftforeningen/brukerrepresentant) Forfattere (leger, sykepleiere, ernæringsfysiologer, kliniske ernæringsfysiologer, logoped, farmasøyt, helsesøster, kostøkonom) Asta Bye Gunn-Helene Arsky Ole Berg Nina Lorentsen Ellen Strøm Sedeghe G. Eline Birkeland Tine Holler Mone Sæland Vibeke Landaas Ragnhild Haaland Sissel Urke Olsen, Ellen Christine Sjølie Sissi Stove Lorenzen Svein-Oscar Frigstad Øivind Irtun Gudrun Ustad Hege Christensen Helle M Meltzer Marianne Lindmark Christine Gørbitz Janne Kvammen Karin Jahnsen Solveig Ligaarden Vigdis Flaaten Anne Marie Aas Magnhild Kverneland Catrin Wenus Asta Bye Inger Elisabeth Moen Eivind Bjørnstad Kjersti Sortland Malene Slott Anne-Berit Guttormsen Lisa Ha Magnhild Pollestad Mette Svendsen …. med flere….. Metode • Forfattere utnevnt fra redaksjon og referansegrupper; fagpersoner som til daglig arbeider med kosthold til pasienter og brukere. • Forfattermal -Kunnskapsbasert praksis, (www.kunnskapsbasertpraksis.no). Klinisk erfaring bør understøttes av dokumentasjon og referanser. • Redaksjonen og referansegrupper bidrar både med tekster og kvalitetssikring Prosjektets omfang • Kan ha med Må ha med Innhold • • Mat og helse • Matforsyningskjeden Grunnleggende rammer for et godt ernæringsarbeid • Hygiene • God ernæringspraksis • Når matinntaket blir for lite • Standardkoster • Spesialkoster • Generelt om ernæring • Kosthold i ulike livsfaser • • Religiøse og kulturelle kostholdshensyn Ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten • • • Kosthold ved ulike diagnoser og sykdomstilstander Metode og prosess Vedlegg Mat og helse – hva betyr mat for deg? - Biologisk betydning - - Kulturell betydning - - Fokus på matens innhold Fremme helse/forebygge sykdom Samvær, identitet, religion, tradisjon, symbol Biologisk Psykologisk MAT Kulturell Psykologisk betydning - 10.06.2011 Trøst, belønning, glede, | aversjon, savn, smerte.. | 25 Ernæringsarbeid • • Generelt ernæringsarbeid: Kjennskap til ernæringslære og matvarekunnskap, tilrettelegging for et godt og forsvarlig kosthold og mattilbud til ulike grupper, generell (primær) forebyggende kostveiledning Klinisk ernæring Identifisering av ernæringsstatus, vurdering av risiko for kostholdsrelaterte plager eller sykdom, sekundærforebyggennde kostveiledning eller som en del av behandlingen 10.06.2011 | | 26 Helse- og omsorgstjenesten • • • • • • • Fastlege Helsestasjon- og skolehelsetjenesten Hjemmebaserte tjenester Sykehjem og andre institusjoner i kommunen Sykehus og spesialisthelsetjenester Habilitering Rehabilitering 10.06.2011 | | 27 Religiøse kosthensyn • • • • • • Islam Jødedom Kristendom Syvendedags adventister Hinduisme Buddisme 10.06.2011 | | 28 Grunnleggende rammer • Juss • • • • • Forsvarlighet, kvalitetsforskriften, forskrift om en verdig eldreomsorg, pasientrettighetsloven, forskrift om pasietjournal, individuell plan med mer Kunnskap og kompetanse Ledelsesforankring Tverrfaglighet, ansvarsfordeling og samhandling Etisk tilnærming 10.06.2011 | | 29 Matforsyning • • • • • Planlegging Produksjon Serveringsformer Bestilling Infomasjon 10.06.2011 | | 30 Hovedkoster Hverdagskost Energifordeling: Fett: 30% Protein: 10-15% Karbohydrater: 55-60% Antall måltider: 4 hovedmåltider +1 mellommåltid (frukt og grønt) Egner seg for:- Alle friske og syke med god ernæringsstatus.Kan også brukes ved:- diabetes og hjerte- og karsykdommer. - overvekt, med eventuelle energijusteringer. Bygger på Nasjonale kostråd Energitett kost (mindre volum) Energifordeling: Fett: 35-40% Protein: 15-20% Karbohydratet: 40-50% Antall måltider: 4 hovedmåltider +2 mellommåltider Egner seg for: - Personer i ernæringsmessig risiko. - Personer med moderat underernæring. -Personer med nedsatt allmenntilstand -Sykehjemspasienter Ekstra energitett kost (lite volum) Energifordeling: Fett: 40-50% Protein: 20% Karbohydrater:30-40% Antall måltider: 4 hovedmåltider + 4 mellommåltider Egner seg for: -Underernærte, småspiste -Pasienter som skal opp i vekt før operasjon etc -Pasienter med ekstra høyt energibehov -Anbefales til bruk over en kortere periode Energinivåer: 7 MJ (1800 kcal), 9 MJ (2150 kcal) og 10.5 MJ ( 2500 kcal) Spesialkoster • Konsistenstilpasset kost • • • • • • • Lettyggelig Findelt (pure/moset) Geleringskost Flytende kost Laktoseredusert kost Glutenfri kost Lettfordøyelig kost • • • • • • Fettredusert kost Proteinkontrollert kost Proteinrik kost Kaliumredusert kost Fosfatredusert kost Vegetarkost Diagnoser og sykdomstilstander • • • • • • • • • • Diabetes Hjerte-kar sykdommer Overvekt/fedme – kirurgi Mage-tarm kirurgi – stomi Intensivpasienten Cøliaki Inflammatoriske tarmsykdommer Irritabel tarm Kols Demens 10.06.2011 | • • • • • • • • • • Allergier Laktoseintoleranse Nyresykdommer Leversykdommer Kreftsykdommer Revmatiske sykdommer Psykiske lidelser Rus Tannhelse Dysfagi (svelgvansker) | 33 God ernæringspraksis • • • • Ernæringsstatus Energibehov Matinntak Tiltak Ernæringsstatus • Underernæring: • • • • • Ufrivillig vekttap > 10 % siste halvår eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder Normalvekt – KMI 20-25 (voksne) 24-29? (over 70 år) Overvekt (voksne): • • • • 10.06.2011 KMI<25,0 – 29,9 (voksne) Fedme, grad I: 30 – 34,9 Fedme, grad II: 35 – 39,9 Sykelig fedme, grad III: > 40 | | 35 Ernæringsmessig risiko • • En tilstand som disponerer for underernæring og komplikasjoner knyttet til dette. Bruk av verktøy for å kartlegge ernæringsmessig risiko gjør det mulig å fange opp personer før de blir underernært • • • • • 10.06.2011 | NRS 2002 skår 3 MUST skår > 1 MNA- skår < 11 SGA – grad B/C Ernæringsjournal- Kulepunkt 2 | 36 Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)4) Innledende screening JA 1 Er BMI < 20,5? 2 Har pasienten tapt vekt i løpet av de 3 månedene? 3 Har pasienten hatt redusert næringsinntak den siste uken? 4 Er pasienten alvorlig syk? (f.eks intensiv behandling) NEI Dersom svaret er JA på noen av disse spørsmålene, gjennomføres hovedscreeningen på neste side. Nei Dersom svaret er NEI på alle svarene, gjennomføres innledende screening ukentlig. Dersom pasienten skal gjennomgå planlagt større kirurgi, skal en forebyggende ernæringsplan vurderes for å unngå assosiert ernæringsrisiko. Ja Energibehov • Tommelfingerregel: • Væskebehov • Proteinbehov • 30 kcal* • 30 ml * • 1 gram* * per kilo kroppsvekt, må justeres etter alder, aktivitetsnivå og sykdomstilstand 10.06.2011 | | 41 Energiinntak Mengde Mengde Kl Kl Matvare 10.06.2011 | Inn Drikke Inn Ut Ut | 42 Vurdere energiinntak i forhold til -behov • • • • • Eks. Fru Larsen, 50 kg, 80 år: Frokost: 1 brødskive m/ost og svart kaffe Middag: 1/2 porsjon middag m/ 1 gl saft Kaffe: ¾ porsjon dessert, vann og kaffe Kveldsmat: 1 kjeks med brelett, ost og te • • Til sammen Har fru Larsen spist bra i dag? Faktorer som kan påvirke matinntaket Funksjonsnivå Munnmotorikk Svelgfunksjon Grovmotorikk/sittestilling Finmotorikk Mental og kognitiv funksjon Syns, hørsels, smaks, lukte-evne Tannstatus Maten som tilbys Utseende Lukt Smak Konsistens Temperatur Matens næringsinnhold Porsjonsstørrelse Måltidsrytme (antall måltider) Miljø Daglige rutiner Spiseplass (lys, lyder, lukter) Servering, aktivisering Hygiene Personell Spisehjelp Redskaper informasjon Medisinske faktorer Sykdom Almenntilstand Behandling Medisiner (bivirkninger som innvirker på appetitt osv) Mage-/tarmfunksjon (som dysmotilitet, refluks, forstoppelse, kvalme, diaré) Respirasjon (pust) Smerter Psykososiale faktorer Erfaringer med spising og måltider Atferd og sosiale faktorer i måltidet Stress, uro, bekymring Kunnskap om næringsbehov, rettigheter og tilbud Vaner Trivsel Tiltak: Ernæringstrappen Matglede Gamle anbefalinger kosthold sykehjem • • • • • • Dagsmeny: 1800 kcal Fettinnhold: 35% Server appelsinjuice daglig Tran Fiskepålegg Opp til 7 egg i uken 10.06.2011 | • • • • Praktisk tilrettelegging av mat og måltider i forhold til behov, kultur og vaner Fokus på måltidsmiljø Brukermedvirkning • delta i planlegging • få smøre egen mat Beboere veies minst en gang i måneden | 47 Måltidsfordeling • • • • Regelmessig måltidsrytme 4 faste måltider Minst ett mellommåltid Ikke mer enn 11-12 timer mellom siste måltid på kvelden og første neste dag 10.06.2011 | | 48 Eksempel berikning • • • FETT: Smør, olje, fløte, majones, rømme : 1 ss = 100 kcal KARBOHYDRATER: Sukker, melis, sirup, honning: 1ss = 30-50 kcal PROTEIN: Egg, kesam, revet ost 1ss = 30-50 kcal • Eksempel: • • • • • Havregrøt på vann: Havregrøt på H-melk: Tilsatt ca 1 ss nøytral olje Smørklatt Nesten 6 ganger så mye energi, samme volum. 70 200 300 400 kcal kcal kcal kcal Eksempel næringsdrikker • Energidrikker kan doble energiinntaket i løpet av en dag! • • Frokost: 1brødskive m/og ost og kaffe: Smoothie eller yoghurt 180 kcal • • Middag: 1/2 porsjon middag m/saft: Næringsdrikk fra apotek 240 kcal • • Kaffe: kaffe og dessert: Rett i koppen” suppe med 4 ss fløte 150 kcal • Kveldsmat: kjeks m brelett og /ost og te: 180 kcal Til sammen: + 200 kcal + 300 kcal + 250 kcal 750 kcal + 750 kcal Justering av tiltak På bakgrunn av vektutvikling, matinntak, sykdomstilstand, prognose.. • Ved matinntak < 60 % behov siste uke: Matomsorg, mellommåltid eller næringsdrikk • Ved < 50% av behov: flere mellommåltider eller næringsdrikker • Ved < 25% av behov, vurder enteral eller parenteral ernæring? Implementering • • Ledelsen må være overbevist og følge opp Trengs ressurser til: • • • • • 10.06.2011 Kompetanseheving Sikre kompetanse Innføring av personuavhengige rutiner Integrere dokumentasjon om ernæringsstatus i elektronisk pasientjournal og epikriser Samarbeid | | 52 Stå på med det gode ernæringsarbeidet! slottsparken Kilde: ”Kan jordbruket fø verden” Universitetsforlaget, 2008 .