1. No category

ABCDE-prinsippene
Agenda


Turid S Verdich
Ledende spesialsykepleier-Fag
Akuttmottaket
Oslo Universitetssykehus, Ullevål


Den ustabile pasienten
Systematisk tilnærming, ABCDE
Observasjoner og tiltak
Dokumentasjon
Case
Den ustabile pasienten
Du tilser en pasient etter en time;
Pas. er blitt somnolent og lite kontaktbar. Pas
puster unormalt. Pasientens dyne og laken
er kliss våt av urin, og vinduet i rommet står
oppe.
Hva gjør en pasient ustabil?
 Avvik fra normalstatus ifht
–
–
–


Respirasjon
Sirkulasjon
Bevissthetsnivå
Hvor stort avvik?
Bør man oppdage pasienten før han blir ustabil?
Hva gjør du?
1
Første undersøkelse
Systematisk tilnærming



Kommunikasjon;


Menneskelig svikt kan føre til feilvurderinger
og ineffektivitet i pasient-behandling. – Økt
forekomst i akuttsituasjoner
Konkret og effektiv kommunikasjon – sørger
for at alle involverte i samme pasientmottak
får med seg det som trengs av informasjon.
Når pasienter blir ustabile kan stressnivået
bli høyt og situasjonen føles uoversiktlig
Pga dette bør man ha en systematisk og
enkel tilnærming til pasienten
ABCDE-prinsippet ble i utgangspunktet
utviklet for traumepasienter, men blir i dag
brukt på alle akuttmedisinske pasienter
CRM - fokus på;





God rollefordeling
God kommunikasjon
God ressursbruk
Fortløpende åpen vurdering av situasjonen
Tilkall hjelp tidlig
” Closed loop communication ”
2
Dokumentasjon;



Sykepleieren har et juridisk ansvar for å
dokumentere
Skal inneholde relevante og nødvendige
opplysninger ut i fra den helsehjelpen som
blir gitt pasienten
Endringer i pasientstatus skal dokumenteres
Systematisk tilnærming
A
B
C
D
E
Airway (luftveier)
Breathing (respirasjon)
Circulation (sirkulasjon)
Disability (bevissthet / nevrologi)
Exposure (undersøke hele pasienten)
(kan også kalles Ekstra)
Dette er i prioritert rekkefølge!
Start på toppen igjen hvis pasienten blir dårligere.
Kan brukes på alle pasienter, overalt.
Undersøkelses teknikk;
SE - LYTT - KJENN;
en grunnleggende teknikk som brukes ved
undersøkelse av alle pasienter.
A: Luftveier
Symptomer




Bevisstløs pasient – nedsatt bevissthet
Respirasjonsstans-nedsatt resp.
Cyanose i ansikt
Skum, blod, slim, hevelse eller oppkast
i/rundt munnen
3
A: Luftveier
A: Luftveier
Observasjoner
Tiltak
Luftveiene kan være
 Helt blokkert
 Delvis blokkert / stå i fare for å bli blokkert
Se/hør etter:
 Om tungen blokkerer luftrøret (faller bakover)
 Tungeødem
 Fremmedlegemer (matrester, tenner, snus etc)
 Blod, slim, oppkast
 Sot rundt munnen
 Surklete respirasjon



Fjerne fremmedlegemer
Suging
Manuelt holde frie luftveier
–
–


Trekke frem hake
Bøye hodet bakover
Stabilt sideleie (hvis normal respirasjon i over
1 min,- HLR-retningslinjer)
Svelgtube?
4
B: Respirasjon
B: Respirasjon
Symptomer
Observasjoner




Cyanose
Taledyspnoe
Surklete eller anstrengt respirasjon
Påvirket bevissthet
–
–
–
–
Søvning
Irritabel
Forvirret
Motorisk urolig


Respirasjonsfrekvens (telle i ett minutt)
Respirasjonsbevegelser / mønster
–
–
–
–

Symmetri / asymmetri
Dyp / overflatisk
Bruk av (hjelpe)muskler (løfting av skuldre,
halsmuskler)
Regelmessig / uregelmessig
SpO2 (oksygenmetning i blodet)saturasjon
B: Respirasjon
Tiltak






Thoraxleie, evt det leiet som pasienten selv
foretrekker (på sengekant, for eksempel)
Oksygentilførsel
Løse tettsittende klær
Formidle ro
Forstøver?
Assistere ventilasjonen med maske/bag
5
Respirasjon: Tiltak
Nesegrime:
Gasshastighet
Oksygeninnhold
1 l/min
24%
2 l/min
28%
3 l/min
32%
4 l/min
36%
5 l/min
40%
6 l/min
44%
6
C: Sirkulasjon
Sirkulasjon: Tiltak
Symptomer





Hjertestans
Blek, kald, klam hud (evt rød, varm hud)
Svimmelhet - uro
Synkope
Blødning





Initial væskeresusitering

Krystalloider – Ringer
Acetat/NaCl

Væskestøt 250 ml



Rask respons,
normalisering av
kliniske tegn som
vedvarer
Forbigående respons,
midlertidig
normalisering-blødn.?
Ingen respons,
væskestøtet gir ingen
respons
Kontroller blødning
Etabler IVinnganger
Erstatt tapt væske
tap
Ev sjokkleie
AHLR v/hjertestans
Massiv transfusjonspakke

5 Sag – 250 ml

5 Plasma – 200 ml

1 Trombocytt fra 4 givere

Ved fysiologisk påvirket
pas. Med åpenbart
transfusjonsbehov
prioriteres
blodprodukter!
7
C: Sirkulasjon
Observasjoner




Pulstrykk
Hudkvalitet (temperatur, farge, fuktighet)
Puls (frekvens, fylde, regelmessighet)
Kapillærfylning (trykk en finger mot huden på brystbenet i
5 sek og slipp, tell hvor mange sekunder det tar før huden får
normal farge igjen. Normalverdi: < 2 sek)



Blødningkontroll
Blodtrykk (sent tegn!!)
Evt måle diurese
D: Bevissthetsnivå / nevrologi
D: Bevissthetsnivå / nevrologi
Symptomer
Observasjoner





Endringer i bevissthetsnivå
Pupilleforandringer
Plutselig kraftig hodepine
Oppkast, lysskyhet, nakkestivhet
Nevrologiske utfall
–
–
–
Ansiktsskjevhet
Nedsatt følelse / kraft i ekstremiteter
Afasi

Vurdering av bevissthetspåvirkning
–
–




Agitert / irritabel
Somnolent / sløv
Glasgow Coma Scale
Evt. pupiller: størrelse og lysreaksjon
Vurdere alle ekstremiteter ifht sensibilitet og
kraft
Blodsukker
8
D: Bevissthetsnivå / nevrologi
Tiltak






Oksygenbehandling hvis tegn på hypoksi
Intravenøs væske hvis hypotensjon
Videre observasjon
Stabilt sideleie hvis bevisstløs
Beredskap ifht krampeutvikling (Stesolid)
Ro rundt pasienten
E: Ekstra (undersøke hele pasienten)


Fjerne klær, observere hele pasienten, inkludert
bakside
Måle temperatur
–


Gi evt Paracet
Frostanfall? SIRS kriterier? NEWS?
Smerter?
–
–
–
Registrering av NRS/VAS
Lokalisasjon og type smerte
Gi evt smertestillende
Case
Case:
Du tilser en pasient etter en time;
Pas. er somnolent og lite kontaktbar. Pas
puster unormalt. Pasientens dyne og laken
er kliss våt av urin, og vinduet i rommet står
oppe.
Hva gjør du?
9
Dokumentasjon



Observasjoner / tiltak som ikke er
dokumentert, er ikke gjort
Dokumentasjon er viktig for å følge
pasientens tilstand over tid
Kan gi en bedre oversikt over
pasientsituasjonen
Case 2





Du jobber på PO, og tilser en av dine
pasienter. Han har KOLS og er nylig operert
for FCF.
Han klarer nesten ikke snakke og er veldig
engstelig.
Han er kald og klam
Pulsen er 116, pulstrykket er 25, og han
hiver etter pusten
HVA GJØR DU?
10