‫מושב‪ :‬קשיים נרכשים אצל המבוגר‪ :‬היבטים שפתיים‪ ,‬דיבור ובליעה‬ ‫‪1‬‬ ‫ניסיון המרפאה להפרעות קול ובליעה ברמב"ם בפעולות בלרינקס בהרדמה‬ ‫מקומית במסגרת מרפאתית‬ ‫לימור בנימיני‪ ,‬יקי כהן‪ ,‬זיו גיל‬ ‫אא"ג וניתוחי ראש צוואר‪ ,‬הקריה הרפואית רמב"ם‬ ‫פעולות ניתוחיות באלחוש מקומי במסגרת מרפאה לטיפול בבית הדיבור והבליעה היו נהוגות‬ ‫במחצית השניה של המאה ה‪ 91-‬עם הכנסת השימוש בקוקאין לאלחוש הגרון‪ .‬מאוחר יותר איבדו‬ ‫פעולות אילו מהפופולאריות שלהם עקב התפתחות ההרדמה הכללית‪ .‬בשנים האחרונות עם‬ ‫הכניסה של הסיבים האופטיים הגמישים‪ ,‬אנדוסקופים עם מצלמות קצה וכלים מיקרו‪-‬לרינגיאלים‬ ‫יחודיים לפעולות אנדוסקופיות‪ ,‬זוכות פעולות אילו לתחייה מחדש‪.‬‬ ‫היתרונות בפעולות באלחוש מקומי במרפאה‪ :‬העדר הרדמה כללית והאפשרות לטפל באוכלוסיה‬ ‫המבוגרת‪ ,‬בחולים עם סיכון גבוהה להרדמה כללית ואנשים בעיות אנטומיות שלא מאפשרות‬ ‫חשיפה טובה של הגרון‪ ,‬פעולות בהן צריך שיתוף פעולה לבדיקת יעילות הפרוצדורה וכמובן לא‬ ‫ניתן להתעלם מעלות וזמינות חדרי הניתוח‪.‬‬ ‫פעולות באלחוש מקומי כוללות ביופסיות של נגעים בגרון‪ ,‬הזרקות של חומרי מילוי למיתרי‬ ‫הקול‪ ,‬הזרקת בוטוקס וטיפולים בסוגי לייזר שונים‪.‬‬ ‫בשנה האחרונה הוכנסו פעולות בדרכי הבליעה והדיבור לשימוש שוטף במרפאה להפרעות קול‬ ‫ובליעה ‪ .‬פעולות אלה מחייבות שיתוף פעולה ותיאום בין מספר חברי צוות‪ .‬החולה ישוב בכיסאו‪,‬‬ ‫אחד מחברי הצוות מכוון סיב אופטי גמיש שהוכנס דרך האף ואיש צוות שני מבצע את הפעולה‬ ‫תחת הסתכלות ישירה במסך המחובר לאנדוסקופ‪.‬‬ ‫ביופסיות מהלרינקס בהרדמה מקומית נעשות דרך האף בעזרת כפית המוכנסת דרך תעלת עבודה‬ ‫הממוקמת בתוך האנדוסקופ או מחוצה לו‪ .‬בחלק מהמקרים‪ ,‬תשובה חיובית להמצאות סרטן‬ ‫תוביל להמשך טיפול אונקולוגי ללא כל צורך בניתוח בהרדמה כללית‪ 991 .‬חולים עם תהליך‬ ‫חשוד במיתר הקול עברו ביופסיה תחת אלחוש מקומי‪ .‬ב ‪ 94%‬הושגה תשובה פתולוגית מספקת‪.‬‬ ‫בהשוואה לביופסיה בהרדמה כללית נמצאה שיטה זו בעלת סגוליות ‪ 96%‬של ורגישות של ‪70%‬‬ ‫היתרונות והחסרונות של שיטה זו יידונו בהרצאה‪.‬‬ ‫הזרקת חומרי מילוי למיתרי הקול במקרים של שיתוקי מיתרי הקול או כאשר יש בעיות סגירה‬ ‫של המיתרים כמו בהזדקנות של המיתרים או לאחר הסרת גידולים היא פעולה נוספת אותה ניתן‬ ‫לבצע במרפאה באלחוש מקומי כאשר את חומרי ההזרקה השונים ניתן להזריק בעזרת מחט דרך‬ ‫הפה או דרך הצוואר‪ ,‬תחת צפייה באנדוסקופ עד לוידוא של סגר טוב‪.‬‬ ‫ניתן להזריק חומרי מילוי למיתר אחד או לשני המיתרים‪ .‬במרבית החולים השיפור בקול הוא‬ ‫מיידי‪ .‬בהרצאה יוצגו סיפורי מקרה וסרטי ווידאו של לפני ואחרי וההזרקות עצמן‪ .‬פעולות בלייזר‬ ‫ויתרונותיהם של הלייזרים השונים בעיקר להסרה של נגעים יוצגו בהרצאה‪.‬‬ ‫פעולות מרפאתיות בלרינקס הינן חלק מהלרינגולוגיה בת זמננו‪ ,‬הן לצורכי אבחנה והן למטרות‬ ‫טיפוליות‪ .‬בחירה נכונה של המטופלים והכשרה ראויה של המטפלים הן שיביאו להצלחה‬ ‫בפעולה עם שיעור סיבוכים נמוך‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הטיפול בבעיות הפקת קול על ידי הזרקת רעלן הבוטולינום לאחר כריתת גרון‬ ‫מלאה ושחזור בעזרת תותב דיבור‬ ‫פתאן עואד‪ ,‬סלמא חורי‪-‬שופאני‪ ,‬לימור בנימיני‪ ,‬יקי כהן‪ ,‬זיו גיל‬ ‫אף אוזן וגרון‪ ,‬בי"ח רמב"ם‬ ‫שחזור הקול לאחר ניתוח כריתת גרון מלאה נעשה לרוב על ידי יצירת פיסטולה בין הקנה לוושט‬ ‫והכנסה של תותב דיבור לתוכה‪ .‬למרות שפעולה זו מבוצעת בהצלחה רבה ומרבית החולים‬ ‫מסוגלים לדבר בקול מובן ויעיל אחוז קטן מהם אינם מצליחים להפיק קול טרכיואזופרינגיאלי‪.‬‬ ‫טווח הפקת הקול בחולים אלו נע מקול מאומץ ומתוח ועד אפוניה – אובדן קול מלא‪ .‬הסיבה‬ ‫השכיחה לכך היא התכווצות רפלקסיבית של הסגמנט הפרינגואזופגיאלי המשוחזר שאינו מאפשר‬ ‫מעבר אוויר‪ .‬הטיפול המקובל עד לא מזמן היה ניתוח נוסף בו נחתך השריר‪ ,‬ביצוע הרחבות של‬ ‫האזור עם הצלחה חלקית בלבד ואחוז סיבוכים לא מבוטל‪.‬‬ ‫רעלן הבוטולינום הינו הרעל החזק בטבע והוא מופרש ע"י חיידק הנקרא‬ ‫‪ mtdiiusoslC idiltsolC‬הגורם לשיתוק במקרים של הרעלת מזון‪ .‬החיידק התגלה כבר במאה‬ ‫ה ‪ 91‬ואולם השימוש ברעלן שלו כטיפול בהפרעות עצביות פותח רק בסוף המאה העשרים‪ .‬מאז‬ ‫הוכר הטיפול ע"י מנהל המזון והתרופות אמריקאי (‪ )ADF‬גם להתוויות אחרות‪.‬‬ ‫רעלן הבוטולינום פועל בקצה העצב המוטורי באזור חיבור העצב לשריר (סינפסה)‪ .‬הרעלן מונע‬ ‫את השחרור של חומר כימי הנקרא אצטיל‪-‬כולין מקצה העצב למרווח הסינפטי‪ .‬ע"י מניעת‬ ‫השחרור של האצטיל כולין מונע למעשה רעלן הבוטולינום את התכווצות השריר וכן גורם‬ ‫לשיתוק חלקי‪ .‬שיתוק זה נמשך מספר חודשים וזאת מכוון שבמשך הזמן מתפתחים מקצה העצב‬ ‫ניצנים חדשים‪.‬‬ ‫בעבודה זו נעשה שי מוש ברעלן לשיתוק השרירים באזור הסגמנט הפרינגואזופגיאלי המשוחזר‬ ‫על מנת לאפשר הרפיה של האזור ומעבר אוויר‪ .‬קודם להזרקת הרעלן נעשה טסט של הזרקת‬ ‫לידוקאין לאזור על מנת לאשש את יעילות השיטה ולמקם את נקודות ההזרקה היעילות‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 01‬חולים שעברו כריתת גרון שלמה ‪ 6‬חולים (‪ )12%‬בהם הוכנס תותב דיבור לא‬ ‫הצליחו להפיק קול‪.‬‬ ‫כל החולים קיבלו בנוסף טיפול קרינתי עם או בלי טיפול כימותרפי לפי או אחרי הניתוח‪ .‬החולים‬ ‫עברו הערכה וטיפול על ידי קלינאית תקשורת לפני הפנייתם להמשך הטיפול‪.‬‬ ‫כל החולים קיבלו הזרקה תת עורית של לידוקאין לאזור הסגמנט בחלק העליון מסביב לפתח‬ ‫הסטומה על מנת למפות את נקודות ההזרקה היעילות‪ .‬נקודות אלו סומנו בטוש בכל החולים‬ ‫הזרקת הלידוקאין אפשרה הפקת קול ואף בחולה אחד פעולה זו היית הפעולה היחידה שלה הוא‬ ‫נזקק בכל תקופת המעקב (‪ 6‬חודשים)‪.‬‬ ‫בשאר החולים הזרקה של רעלן הבוטולינום במינון של עד ‪ 911‬יחידות אפשר דיבור תוך תקופה‬ ‫של עד ‪ 91‬יום‪.‬‬ ‫הזרקה תת עורית של לידוקאין לשם מיקום ולאחר מכן רעלן בוטולינום היא מהלך הטיפול‬ ‫הראשוני בחולים שאינם מצליחים להפיק קול לאחר כריתת גרון עם שחזור על ידי תותב ויכולה‬ ‫למנוע פרוצדורות ניתוחיות נוספות‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫לאן נעלם קולם של חולי ה ‪? OF HSDPm DI OMSAPF - D‬‬ ‫‪9,1‬‬ ‫עדי פרימוב‪-‬פבר‪ ,9‬מיכאל וולף‪ ,9‬אסנת קנדלשיין‪-‬ולדמן‪ ,9,1‬דנה ידוב‪ ,9,1‬עופר אמיר‬ ‫‪9‬מרפאת הקול מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא תל השומר‬ ‫‪1‬מכון שמיעה ודיבור‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא תל השומר‬ ‫ספסמודיק דיספוניה (‪ ) D‬היא הפרעת קול כרונית הנגרמת מהתכווצויות לא מבוקרות של‬ ‫שרירי הגרון בזמן דיבור והפקת קול‪.‬‬ ‫במרפאת הקול הרב תחומית במרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‪ ,‬מטופלים חולי ‪ . D‬חלקם הופנו‬ ‫לבדיקה ללא אבחנה מקדימה‪.‬‬ ‫הביטוי הקליני שונה בין סוגי ה ‪ . D‬בסוג האדוקטורי (‪ )aoolhidu oritcdosa‬הקול נשמע‬ ‫חנוק‪ ,‬לחוץ וקימות שבירות קול‪.‬‬ ‫בסוג האבדוקטורי (‪ )aiolhidu oritcdosa‬הקול הוא נשיפתי עם רגעי אפוניה‪ .‬מרבית החולים‬ ‫סובלים מהסוג האדוקטורי‪.‬‬ ‫האטיולוגיה אינה ברורה אך מחקרים אחרונים תומכים בהשערה ש ‪ D‬היא מחלה נוירולוגית‬ ‫הנגרמת מליקוי במשוב הפרופריוצפטיבי של שרירי הגרון‪.‬‬ ‫בצפון אמריקה מדווח על כ ‪ 01,111‬חולים‪ .‬ככל הנראה‪ ,‬חולי ‪ D‬רבים אינם מאובחנים ואינם‬ ‫זוכים לטיפול מתאים‪.‬‬ ‫מטרת ההרצאה ‪ -‬להגביר את המודעות לקיומה של ‪ D‬כהפרעת קול ייחודית‪.‬‬ ‫בהרצאה ידונו מאפייני הפרעת הקול‪ ,‬שיטות ואמצעי עזר העומדים לרשות מרפאת הקול‪ ,‬לאבחון‬ ‫וטיפול‪ .‬יוצגו אפשרויות הטיפול המקובלות ויעילותן תוך הצגת סרטונים של בדיקות מיתרי הקול‬ ‫והשמעת קטעים מוקלטים של מטופלים לפני ואחרי טיפול‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫היצרות נרכשת של הגרון ‪ -‬התמודדות עם האתגר בהיבטים של‬ ‫נשימה‪ ,‬קול ובליעה‬ ‫יונתן להב‪ ,‬חגית שופל‪-‬חבקוק‪ ,‬דורון הלפרין‬ ‫אא"ג כירורגית ראש וצוואר‪ ,‬בית חולים קפלן‬ ‫רקע‪ :‬היצרות גרון נרכשת הינה תוצאה של נזק מתמשך לריריות הלרינקס אשר מסתיימת‬ ‫בצלקת המביאה להצמדת מיתרי הקול ולקיפוח משמעותי של נתיב האויר‪ .‬בעבר היו אלו מחלות‬ ‫זיהומיות כגון דיפתריה‪ ,‬סיפיליס או שחפת שגרמו לסיבוך זה‪ .‬בעשורים האחרונים הסיבה‬ ‫השכיחה ביותר הינה נזק נרכש כתוצאה מאינטובציה ממושכת‪ ,‬נזקי הקרנות ועוד‪ .‬להיצרות‬ ‫הגרון יש השלכות משמעותיות בכל הנוגע לאיכות הקול והבליעה‪ ,‬במקביל להפרעות נשימה אשר‬ ‫ברוב המקרים מצריכים התערבות ניתוחית‪.‬‬ ‫מטרה ‪ :‬תיאור הבעיה‪ ,‬הסיבות‪ ,‬התהליכים המביאים להתפתחות‪ ,‬דרכי אבחון וטיפול בראי הזמן ‪-‬‬ ‫החל מסוף המאה ה‪ 91-‬ועד ימינו אנו‪ ,‬ובמקביל תיאור תוצאות הטיפול בחולים אלו במחלקתנו‪.‬‬ ‫שיטות‪ :‬סקירה בנושא הסיבות ושיטות הטיפול ב ‪ 901 -‬השנים האחרונות כפי שמתוארות‬ ‫בספרות‪ .‬הצגת ניסיון מחלקתנו ב‪ 0 -‬השנים האחרונות באבחון וטיפול כירורגי בהיצרויות‬ ‫הגרון‪.‬‬ ‫ממצאים‪ 91 :‬חולים עם היצרויות גרון מסיבות שונות ובדרגות חומרה שונות עברו במחלקתנו‬ ‫טיפול כירורגי מוצלח בהיצרות הגרון‪ ,‬תוצאות הטיפול תוצגנה בליווי תרשימים‪ ,‬תמונות וסרטים‬ ‫אנדוסקופיים‬ ‫דיון‪ :‬היצרות גרון פוגעת בכל אחת משלושת תפקידי הלרינקס שהם הגנה על נתיב האויר‬ ‫ותיזמון הנשימה‪ ,‬הפקת קול ותיזמון תהליך הבליעה‪ .‬התמודדות עם מצב מורכב זה מצריכה‬ ‫עבודת צוות משולבת של רופא אא"ג וקלינאי‪/‬ת תקשורת על מנת להתמודד עם מגוון האתגרים‬ ‫שמצב זה מציג‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הפרעות בליעה בקרב מונשמים כרוניים‪ ,‬מה משפיע על יכולת הבליעה?‬ ‫מאיה מנחמי‪-‬פלקוב‪ ,9,1‬מונא חאג' יחיא‪ ,9‬סמר מואסי‪ ,9‬ליאור פולקביץ‪ ,9‬שרית זיוון‪,9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫ליה חיאט‪ ,‬אדוארד קיקוב‪ ,9‬יהושע בן ישראל‬ ‫‪9‬מערך המונשמים‪ ,‬המרכז הרפואי שהם‬ ‫‪1‬החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫הפרעה בתהליך הבליעה שכיחה בקרב מטופלים המונשמים באופן מלאכותי‪ .‬הפרעה בתהליך‬ ‫הבליעה מקושרת עם ליקוי נוירולוגי – פיזיולוגי הנובע ממחלה ראשונית כגון חבלה מוחית‬ ‫טראומטית‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬מחלות ניוון שרירים‪ ,‬מחלות נשימתיות וכו'‪ .‬הפרעות בליעה עשויות‬ ‫להיגרם גם בשל הימצאותו של טרכאוסטום יחד עם שימוש במכונת הנשמה‪.‬‬ ‫במרכז שהם לרפואה גריאטרית בפרדס חנה‪ ,‬שתי מחלקות אשפוז המטפלות באנשים המונשמים‬ ‫באופן כרוני‪ .‬העבודה הנוכחית סקרה ‪ 931‬מטופלים המונשמים באופן כרוני עם הפרעות בליעה‬ ‫שאושפזו בין השנים ‪ 2009- 1191‬במערך המונשמים‪ ,‬ושאובחנו וטופלו בשל הפרעות בליעה על‬ ‫ידי צוות קלינאיות התקשורת‪.‬‬ ‫בעבודה נתאר את סוגי ושיעורי הפרעות הבליעה מקרב המטופלים המונשמים‪ .‬נעסוק בתהליך‬ ‫האבחוני והטיפולי שעובר המטופל (פעילות הצוות הרב מקצועי והפרוטוקול לאבחון וטיפול)‪.‬‬ ‫לבסוף ננסה להתחקות אחר הגורמים המשפיעים על השיפור ביכולת הבליעה ונציג את שיעורי‬ ‫ההצלחה במעבר מאכילה חילופית להזנה דרך הפה‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫יכולות שליפה בגיל הביניים המשתקפות בשליפה של חלופות מילוניות גבוהות‬ ‫גילי לפה‪ ,‬עמליה בר‪-‬און‬ ‫החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫מחקרים על התפתחות היכולת הקוגניטיבית מעידים כי בשנות העשרים לחייו מגיע האדם הבוגר‬ ‫לשיא יכולותיו‪ ,‬ומשם מתרחשת ירידה הדרגתית מתונה מאוד‪ ,‬המואצת לאחר גיל חמישים‬ ‫(‪)Schroeder & Salthouse, 2004; Wingfield & Tun, 2001‬‬ ‫קושי בשליפת מילים הוא אחד הביטויים השכיחים המשקפים את הירידה ביכולות הקוגניטיביות‪.‬‬ ‫קושי זה קיים בכל הגילים בתדירות נמוכה‪ ,‬אך עוצמתו מחריפה עם השנים‬ ‫(‪ ,)0a0, ,i at, 1191‬והוא עומד בניגוד להתפתחות הידע המילוני הנמשכת לאורך כל החיים‪.‬‬ ‫הידע המילוני מתרחב הן בממד הכמותי – רכישה של מילים חדשות‪ ,‬והן בממד האיכותי‪ ,‬כמו‬ ‫למשל רכישה של משמעויות חדשות למילים קיימות או מילים שונות המביעות משמעויות דומות‬ ‫(‪.)8d0t,i s aticdli,, 1111‬‬ ‫מחקרים רבים בחנו את יכולת השליפה בהקשר של ה"מוח המזדקן" (‪ ,)ic, aisoi iuaso‬ואולם‬ ‫לא רבים בחנו יכולת זו בגילים צעירים יותר – גילי ‪ ,05-05‬המוגדרים כ"גיל הביניים"‪ .‬המעטים‬ ‫שבחנו זאת תיארו ירידה קלה ביכולת השליפה שהתעצמה לאחר גיל ‪ .01‬מטרת המחקר הייתה‬ ‫לבחון את יכולות השליפה בקרב אנשים בגיל הביניים‪ .‬הערכת שליפה נעשית לרוב בדרך של‬ ‫שיום אובייקטים בתמונות‪ ,‬שיום להגדרה או שטף מילולי‪ .‬במחקר זה בחרנו לבדוק את יכולת‬ ‫השליפה באמצעות כלי חדשני שנבנה לצורך המחקר‪ ,‬אשר עשה שימוש בצורות סינונימיות‪,‬‬ ‫כלומר‪ ,‬מילים שונות המביעות משמעויות דומות‪ 11 .‬נבדקים ‪ 11 -‬בגיל הביניים בטווח הגילים‬ ‫‪ 00-05‬ו‪ 11-‬נבדקים צעירים יותר בגילים ‪ 50-05‬קיבלו ‪ 11‬משפטים והתבקשו להחליף מילה‬ ‫הנתונה במשפט במילה אחרת המייצגת את אותה המשמעות‪ ,‬למשל‪ ,‬החלפת המילה רדף במשפט‬ ‫השוטר רדף אחרי הגנב במילה דלק‪ .‬החלופה שהנבדק נדרש להעלות הייתה תמיד במשלב מילוני‬ ‫גבוה יותר ממילת הגירוי שבמשפט‪ ,‬כך שהדרישה להעלותה אתגרה את מערכת השליפה‪ .‬המבדק‬ ‫נערך בשני שלבים‪ :‬בשלב הראשון הוקצו שבע דקות למילוי המבדק‪ ,‬ובשלב השני הוקצו חמש‬ ‫דקות נוספות שבהם יכלו הנבדקים לבקר ולתקן את תשובותיהם‪.‬‬ ‫תוצאות המחקר הצביעו על יכולת שליפה גבוהה יותר של בני גיל ‪ 50-05‬בהשוואה לבני ‪.00-05‬‬ ‫מתן זמן נוסף שיפר את יכולת השליפה של שתי הקבוצות‪ ,‬ואולם הקבוצה המבוגרת יותר נתרמה‬ ‫ממנו במידה רבה יותר‪ .‬הפער המשמעותי שנמצא בין קבוצות הגיל עומד בסתירה למחקרים‬ ‫קודמים שבחנו גיל זה‪ ,‬ונראה כי הכלי שנבחר להערכת השליפה הצליח לחדד את ההבדלים בין‬ ‫קבוצות הגיל‪ .‬כלי המחקר יכול לשמש במחקרים נוספים הבודקים יכולות שליפה‪ ,‬וכן‪ ,‬ככלי‬ ‫קליני המעריך יכולות שליפה בקרב דוברים מתבגרים ובוגרים‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫מחקרי טיפול באפזיה‪ :‬מהתיאוריה לקליניקה וחזרה‬ ‫‪3,1‬‬ ‫מיכל בירן‪ ,9,1‬אביה גביעון‬ ‫‪9‬החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‬ ‫‪1‬המחלקה להפרעות בתקשורת‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‬ ‫‪3‬החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬הקריה האקדמית אונו‬ ‫‪1‬המחלקה להפרעות בתקשורת‪ ,‬מרכז רפואי רעות‬ ‫המושב יעסוק בטיפול בליקויים שונים בתהליך השליפה הלקסיקאלית – הן בשליפת מילים‬ ‫בודדות והן בשליפת מילים בהקשר של משפט‪ .‬יושם דגש על הקשר ההדדי שבין התיאוריה‬ ‫לקליניקה – כיצד ניתן ליישם את התיאוריה בטיפול ומה ניתן ללמוד מהטיפול על התיאוריה‪.‬‬ ‫המושב יכלול הרצאת מבוא שתעסוק בסקירה של מחקרי טיפול ובעקרונות המנחים אותם‪ ,‬וכן‬ ‫שלוש הרצאות שבהן יוצגו מחקרים המתארים הליך טיפול ואבחון המתמקד בליקוי באחד או‬ ‫יותר משלבי תהליך השליפה הלקסיקאלית‪.‬‬ ‫המחקרים יוצגו תוך התייחסות הן להשלכות הקליניות הנובעות מהם והן להשלכות התיאורטיות‪.‬‬ ‫בסוף המושב ייערך דיון‪.‬‬ ‫תהליך השליפה הלקסיקאלית מורכב ממספר שלבים‪ ,‬שכל אחד מהם יכול להיפגע בנפרד‪ .‬אבחנת‬ ‫השלב הלקוי בתהליך מתבססת על ניתוח סוגי הטעויות בשיום וכן על הערכת תפקודי השפה‬ ‫במטלות שפה נוספות‪ .‬אבחון מדויק חיוני לצורך תכנון הטיפול המתאים‪ ,‬מכיוון שלרוב לכל סוג‬ ‫ליקוי מתאים טיפול שונה‪.‬‬ ‫מחקרים שונים בדקו את יעילותן של שיטות טיפול שונות‪ .‬ממצאי המחקרים תומכים לרוב‬ ‫בשיטות טיפול ספציפיות המותאמות לסוג הליקוי שאובחן‪ ,‬כאשר הקריטריונים המקובלים‬ ‫להערכת יעילות הטיפול הם מידת השיפור בפריטים שטופלו‪ ,‬הכללה לפריטים שלא טופלו‬ ‫ושימור השיפור לאורך זמן לאחר סיום הטיפול‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬קיימים מחקרים שבהם הטיפול ותוצאותיו משמשים לבחינת מחלוקות וסוגיות תיאורטיות‬ ‫בנוגע לתהליך השליפה הלקסיקאלית‪.‬‬ ‫בהרצאה נדון במגוון היבטים הקשורים לטיפול בשליפה לקסיקאלית ובטכניקות טיפול מגוונות‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬נדון בקריטריונים להערכת הצלחה בטיפול‪ ,‬וכן בהיזון החוזר הקיים בין תיאוריה‬ ‫המכתיבה סוג התערבות לבין טיפול כאמצעי להערכת תיאוריה‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫הומופונים – מה ידוע על אופן ייצוגם? עדויות ממחקר טיפול‬ ‫‪1‬‬ ‫מיכל בירן‪ ,9,1‬ליטל שרעבי‪ ,1‬אביה גביעון‪ ,3,1‬מלי גיל‬ ‫‪9‬החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‬ ‫‪1‬המחלקה להפרעות בתקשורת‪ ,‬בית‪-‬חולים לוינשטיין‬ ‫‪3‬החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬הקריה האקדמית אונו‬ ‫‪1‬המחלקה להפרעות בתקשורת‪ ,‬מרכז רפואי רעות‬ ‫מילים הומופוניות הן מילים בעלות משמעות סמנטית שונה וצורה פונולוגית זהה‬ ‫(כדור‪ /‬תרופה‪/‬משחק)‪ .‬למשמעויות הסמנטיות יש ייצוג סמנטי נפרד‪ .‬האם גם הייצוג הלקסיקאלי‪-‬‬ ‫פונולוגי שלהן נפרד (‪ )Caramazza, 1997‬או משותף (‪ ?)Levelt et al., 1999‬המחקר הנוכחי‬ ‫המשיך ובחן שאלה זו‪ .‬כמו כן‪ ,‬המחקר בדק האם שיפור בעקבות טיפול פונולוגי בשיום של אחת‬ ‫המשמעויות מוכלל גם למשמעות השניה‪.‬‬ ‫במחקר השתתפו שני נבדקים‪ ,‬עם ליקויים בשלבים שונים של תהליך השליפה הלקסיקאלית‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬אצל נבדק עם ליקוי בלקסיקון הפלט הפונולוגי נמצא שיפור בשיום ההומופונים ‪-‬‬ ‫המטופלים והלא‪-‬מטופלים‪ .‬אצל נבדקת עם ליקוי בבאפר הפלט הפונולוגי לא נמצא שיפור‬ ‫בשיום‪.‬‬ ‫הממצאים משחזרים את תוצאות מחקרן של בידרמן ועמיתותיה (‪ ,)2552a,b ,2552‬ותומכים‬ ‫בייצוג פונולוגי משותף של הומופונים‪ .‬מבחינה קלינית‪ ,‬הממצאים מדגימים שטיפול יכול לשפר‬ ‫יכולת שיום‪ ,‬ואף תיתכן הכללה לפריטים לא מטופלים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הטיפול הועיל לליקוי בלקסיקון‬ ‫הפונולוגי‪ ,‬אך לא לליקוי בבאפר הפונולוגי‪ ,‬ממצא התומך בכך שכל סוג של ליקוי דורש טיפול‬ ‫שונה (‪.)Nickels, 2002‬‬ ‫‪9‬‬ ‫ליקוי בשיום ובקריאה כתוצאה מלקות משותפת בלקסיקון פלט פונולוגי‪-‬‬ ‫השלכות על אבחון וטיפול‬ ‫אביה גביעון‬ ‫החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬הקריה האקדמית אונו‬ ‫המחלקה להפרעות בתקשורת‪ ,‬מרכז רפואי רעות‬ ‫מעבדת שפה ומח‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫המודל לשליפה לקסיקאלית והמודל לקריאה חולקים מספר רכיבים מביניהם לקסיקון הפלט‬ ‫הפונולוג י אשר מכיל את הייצוגים הפונולוגים של מילים דבורות‪ .‬ליקוי בלקסיקון זה גורם ללקוי‬ ‫בשיום המתבטא בטעויות טיפוסיות‪ ,‬אפקט שכיחות והבנה טובה‪ .‬לקסיקון זה מעורב גם בקריאה‬ ‫בקול רם של ייצוגים אורתוגרפים לקסיקאלים ולכן בקיומו של ליקוי בלקסיקון זה הקריאה‬ ‫מתבצעת באמצעות המסלול התת לקסיקאלי לקריאה‪ .‬לפיכך נצפה לדפוס טעויות אופייני הזהה‬ ‫לזה המתקבל בדיסלקסית שטח‪ ,‬דיסלקסיה שבה יש ליקוי בשלבים מוקדמים יותר של המסלול‬ ‫הלקסיקאלי‪ .‬בשונה מדיסלקסית שטח‪ ,‬ליקוי בלקסיקון הפלט הפונולוגי יתבטא רק בקריאה בקול‬ ‫ולא בהכרעה לקסיקאלית או בהבנת מילים כתובות‪.‬‬ ‫בהרצאה נציג נתונים משבעה מטופלים הסובלים מאנומיה על רקע לקוי בלקסיקון הפלט‬ ‫הפונולוגי‪ ,‬שלושה עם אנומיה נרכשת וארבעה עם אנומיה התפתחותית עם דפוסי קריאה בקול‬ ‫של דיסלקסית שטח אך ללא קשיים בהכרעה ובהבנת מילים כתובות‪ .‬נראה כיצד אינטראקציה זו‬ ‫מסיי עת לנו לאבחן ליקוי ממוקד בלקסיקון הפלט הפונולוגי ונדון בשיקולים הטיפוליים שינחו‬ ‫אותנו בבחירת הטיפול המתאים‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫מידע משלימי‪ :‬מה ניתן ללמוד ממחקר טיפול‬ ‫מיכל בירן‬ ‫החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‬ ‫המחלקה להפרעות בתקשורת‪ ,‬בית חולים לוינשטיין‬ ‫המידע המשלימי של הפועל הוא סוג של מידע לקסיקאלי‪-‬תחבירי הכולל מידע לגבי מספר וסוג‬ ‫הצירופים המשלימים את הפועל במשפט (למשל‪ :‬התעטש__‪/‬דחף עגלה‪/‬נתן ספר לרוני)‪ .‬ליקוי‬ ‫במידע המשלימי מתבטא בקושי להפיק משפט תקין הכולל את הפועל עם כל הארגומנטים שלו‪.‬‬ ‫מטרת המחקר היתה לבחון את יעילותו של טיפול מובנה לשיפור המידע המשלימי באפזיה‪.‬‬ ‫במחקר השתתפו שני נבדקים עם אפזיה כרונית‪ ,‬עם ליקוי במידע המשלימי (אפאסיה)‪ .‬הועברו‬ ‫להם מבדקים לבדיקת המידע המשלימי‪ :‬לפני הטיפול‪ ,‬בסופו‪ 6 ,‬שבועות ו‪ 6 -‬חודשים לאחר‬ ‫הטיפול‪.‬‬ ‫בעקבות הטיפול חל שיפור בהפקת משפטים הכוללים את הפועל עם משלימיו‪ ,‬השיפור הוכלל גם‬ ‫לפעלים שלא טופלו וכן לדיבור ברצף‪ ,‬ונשמר גם לאחר תום הטיפול‪ .‬עם זאת‪ ,‬בתחומי שפה‬ ‫אחרים (שיום שמות‪-‬עצם והפקת משפטים מורכבים תחבירית) לא חל שיפור בעקבות הטיפול‪.‬‬ ‫ממצאים אלו מצביעים על כך שמבחינה קלינית הטיפול אכן ממוקד במידע המשלימי‪ .‬מבחינה‬ ‫תיאורטית‪ ,‬הדבר מצביע על כך שהמידע המשלימי מאוחסן בנפרד מסוגים אחרים של מידע‬ ‫לקסיקאלי וכן בנפרד מתחביר‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫טיפול קבוצתי לחולים הסובלים ממחלת פרקינסון בדגש על מובנות דיבור‬ ‫והומור ככלי תקשורתי‬ ‫‪9,3‬‬ ‫יעל מנור‪ ,9,1‬ג'ני פוזן‪ ,9‬לימור אפלבוים‪ ,1‬עפרי ראוף‪ ,‬עפרי ראוף‪ ,1‬טניה גורביץ'‬ ‫‪9‬היחידה להפרעות תנועה‪ ,‬מחלקה נירולוגית‪ ,‬מרכז הרפואי ת"א‬ ‫‪1‬הפרעות בתקשורת‪ ,‬הקריה האקדמית אונו‬ ‫‪3‬הפקולטה לרפואה‪ ,‬אוניברסיטת תא‬ ‫מטרה ‪ :‬לסכם הליך טיפול קבוצתי עם דגש על מובנות דיבור והומור ככלי תקשורת למטופלי‬ ‫פרקינסון שניתן במסגרת שרות קליני‪ .‬העבודה בודקת האם כתוצאה מטיפול קבוצתי בדיבור‬ ‫בדגש על תרגילי קול קבוצתיים ע"פ שיטת ה‪ ,T SL-‬ובצירוף תכנים הנוגעים להומור‪ ,‬ישתפרו‬ ‫אספקטים תפקודיים‪ ,‬פיזיולוגים ורגשיים של הקול והדיבור‪ ,‬תשתפר גישת המטופלים להומור‬ ‫(הערכת הומור) וכתוצאה מכך תשתפר איכות חייהם‪.‬‬ ‫רקע ‪ :‬מחלת הפרקינסון הנה מחלה נוירודגנרטיבית פרוגרסיבית‪ ,‬אשר מתאפיינת בסימפטומים‬ ‫מוטוריים‪ ,‬כגון רעד‪ ,‬איטיות בתנועות‪ ,‬נוקשות שרירים ‪,‬קשיי יציבה והפרעות בדיבור‬ ‫(דיסארטריה) ובליעה‪ .‬הדיסארטריה מאופיינת באיכות קול דיספוני ונשיפתי‪ ,‬היפופוניה‪,‬‬ ‫מונוטוניות עם טכיפימיה לסירוגין או קצב דיבור איטי‪ ,‬חוסר שטף בדיבור ושיבושי היגוי‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫קיימים סימפטומים א‪-‬מטוריים כגון ירידה קוגניטיבית‪ ,‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬הפרעות שינה ועוד‪ .‬כל‬ ‫אלו מביאים לירידה באיכות החיים של החולים‪.‬‬ ‫שיטה‪ :‬בוצע ניתוח רטרוספקטיבי עם עיבוד נתונים מתיקי ‪ 5( 11‬נשים) מטופלי פרקינסון‬ ‫שעברו טיפול קבוצתי במטרת שיפור יכולות תקשורת ביחידה להפרעות תנועה‬ ‫בשנות ‪ .2511-2512‬הקבוצה כללה ‪ 11‬חולי פרקינסון ונפגשה אחת לשבוע לשעה ורבע במשך‬ ‫‪ 2‬שבועות‪ .‬הטיפולים הועברו בשיתוף פעולה בין קלינאית תקשורת לעובדת סוציאלית‪ -‬שתיהן‬ ‫בעלות ניסיון בטיפולי דיבור ובטיפולים קבוצתיים למטופלי פרקינסון‪ .‬כל פגישה כללה אלמנטים‬ ‫של תרגול קולי וצחוק קבוצתי‪ ,‬בשילוב תכנים הנוגעים להומור‪ .‬המטופלים נדרשו למלא בטרם‬ ‫תחילת ההליך הטיפולי ובסופו ‪ 5‬שאלונים המעריכים את איכות קולם‬ ‫(‪,)Voice Handicap Index- VHI‬‬ ‫הערכת להומור (‪)Sense of Humor Questionnaire 6-SHQ-6‬‬ ‫ואיכות חייהם (‪ .)Parkinson's Disease Questioniere-8PDQ-8‬בנוסף‪ ,‬הועבר לנבדקים‬ ‫מבחן )‪ )Mini Mental State Examination MMSE‬לצורך הערכה קוגניטיבית של מצבם‪.‬‬ ‫במפגש ‪ 2‬נערך דיון פתוח לגבי תועלת של הטיפול‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬ממוצע גיל המטופלים ‪ ,09‬ממוצע זמן מחלה ‪ 0.1‬שנים‪ ,‬ממוצע ‪MsI 2.5‬‬ ‫וממוצע ‪ .HH S10‬נמצא כי חל שיפור בפן התפקודי בשאלון ה‪ ,SMP-‬בשאלות מסוימות‬ ‫בשאלון ה‪ , MS-6-‬ובהיגדים מסוימים בשאלון ה‪ .ODS-8-‬כמו כן‪ ,‬מדיווחים של משתתפי‬ ‫הקבוצה בתום הטיפול ובטיפולי השימור עולה כי הם חשים בעלייה בביטחון שלהם בקולם‪,‬‬ ‫וחשים יותר בנוח בשיחות עם בני משפחה וחברים‪.‬‬ ‫מסקנות‪ :‬טיפול קבוצתי עם דגש על מובנות דיבור והומור ככלי תקשורתי הכולל תרגילי קול‬ ‫קבוצתיים ע"פ שיטת ה‪ ,T SL-‬שיפר אספקטים תפקודיים‪ ,‬פיזיולוגים ורגשיים של הקול‬ ‫והדיבור של חולי פרקינסון עם הפרעות דיבור‪ .‬המטופלים דיווחו על שיפור במיומנות‬ ‫תקשורתיות והרגשתו נוחות בסיטואציות תקשורתיות‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫שיקום שפה אונליין‪ :‬היבטים טכנולוגיים וקליניים בפיתוח‬ ‫קלינאית תקשורת וירטואלית‬ ‫‪9‬‬ ‫נופיה ורד‪ ,9‬עירית פלדמן‪ ,9‬אורלי הרצברג‪ ,1‬גתית קוה‪ ,3‬יורם פלדמן‪ ,9‬מרדכי שני‬ ‫‪9‬שיקום מרחוק‪ ,‬מכון גרטנר‬ ‫‪1‬החוג להפרעות בתקשורת‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫‪3‬המחלקה לחינוך ופסיכולוגיה‪ ,‬האוניברסיטה הפתוחה‬ ‫מטרה‪ :‬לבדוק את איכות המשובים שנותנת קלינאית תקשורת וירטואלית במערכת ממוחשבת‬ ‫לשיקום שפה לאחר פגיעה מוחית‪.‬‬ ‫רקע‪ :‬טיפ ול בקשיי שליפה לאחר פגיעה מוחית מצריך תרגול רב וחלקו יכול להיעשות גם ללא‬ ‫נוכחות של קלינאית תקשורת (כגון תרגול בבית)‪ .‬על מנת ליעל את התרגול האישי פותחה‬ ‫מערכת ממוחשבת וירטואלית שמאפשרת לקלינאית אחת לטפל בכמה מטופלים בו‪-‬זמנית‪.‬‬ ‫המערכת כוללת מגוון רחב של תרגילים בתחומים שונים (סמנטיקה‪ ,‬פונולוגיה‪ ,‬קריאה‪ ,‬כתיבה)‪.‬‬ ‫כל קלינאי יכול לתכנן למטופל סדרת מטלות שמתאימה לרמתו‪ .‬התרגול מתבצע בבית המטופל‬ ‫מול מחשב ומונחה מרחוק על ידי קלינאית אנושית‪ .‬הקלינאית הוירטואלית מציעה למטופל‬ ‫משובים לאחר כל תגובה והקלינאית האנושית מאשרת את המשוב או מזינה משוב אחר‪.‬‬ ‫באמצעות טכנולוגיית בינה מלאכותית המערכת לומדת מה המשוב המתאים לכל טעות‪.‬‬ ‫שיטה‪ :‬ארבעה מטופלים אפזים תרגלו מבחר מטלות שפתיות שהותאמו לרמתם השפתית‪,‬‬ ‫פעמיים בשבוע לתקופה של בין חודש לשלושה חודשים‪ .‬יעילות המערכת נבחנה במטלת שיום‬ ‫תמונה בהקלדה‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬ב‪ 901-‬מקרים המטופלים הקלידו תשובה נכונה‪ ,‬המערכת זיהתה את התשובה כנכונה‬ ‫ונתנה משוב חיובי באופן אוטומטי‪ .‬ב‪ 19-‬מקרים תגובת המטופל הייתה שונה מהתשובה הנכונה‬ ‫שהוזנה מראש במערכת‪ .‬מתוך הטעויות‪ ,‬ב‪ 39-‬מקרים הקלינאית הוירטואלית ידעה להציע את‬ ‫המשוב המתאים למטופל על סמך החוקים שהוזנו למאגר הנתונים‪ .‬ב‪ 99-‬מקרים הקלינאית‬ ‫הוירטואלית לא הציעה משוב מתאים‪ ,‬אבל כשהקלינאית האנושית התחילה להקליד משוב חדש‪,‬‬ ‫המערכת הציעה משוב הולם מתוך מאגר הנתונים‪ .‬בשאר ‪ 11‬המקרים הקלינאית האנושית הזינה‬ ‫משוב חדש למערכת‪.‬‬ ‫מסקנות והמלצות‪ :‬בטיפולים הראשונים הקלינאית הוריטואלית ידעה לתת משוב לבד בשליש‬ ‫ממקרי הטעויות‪ .‬הצפי הוא שככל שיתרגלו יותר מטופלים כך המערכת תלמד עוד משובים‬ ‫מתאימים לטעויות השונות‪ .‬ואולם‪ ,‬במהלך תרגול אמיתי המשוב מושפע ממשתנים שקשורים גם‬ ‫להיסטוריית המטופל והטיפול‪ ,‬כ גון סוג הליקוי של המטופל וחומרתו‪ ,‬עייפות‪ ,‬אחוזי ההצלחה עד‬ ‫כה בטיפול‪ ,‬או סוג הטעויות שבוצעו באותה מטלה‪ .‬נצפה שהמשך פיתוח של המערכת הממוקד‬ ‫במשתנים האלו‪ ,‬וכן התנסות המערכת עם מבחר מטופלים וטיפולים‪ ,‬יאפשרו למערכת להתאים‬ ‫את המשוב לכל טעות ולכל מטופל‬ ‫‪13‬‬ ‫בין השפה לרגש‪ :‬טיפול קבוצתי תקשורתי‪-‬רגשי במטופלים עם פגיעות ראש‬ ‫בעלי קשיים בינאישיים‬ ‫‪9,1‬‬ ‫דינה שפונט ליבשיץ‪ ,9‬אייל חלד‪ ,9‬דפנה קפלן‬ ‫‪9‬אשפוז יום בית החולים השיקומי‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫‪1‬מכון שמיעה שפה ודיבור‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‬ ‫רקע‪ :‬נזק מוחי עשוי להוביל לליקויים רחבי היקף בתחומים רבים בחיים‪ .‬אחד מן התפקודים‬ ‫הללו הינו תקשורת בינאישית‪ ,‬המתבטאת בהבנת הסיטואציה‪ ,‬יזימה‪ ,‬הבעה והבנה של המסר‬ ‫השפתי וההתנהגותי‪ ,‬יכולת פרגמטית תואמת בשימוש בשפה ובנוסף המודעות והיכולת להתייחס‬ ‫לתפקודים הללו‪ .‬מגוון דיסציפלינות נותנות מענה לקשיים מסוג זה בטיפול פרטני‪ ,‬ביניהן‪:‬‬ ‫קלינאות תקשורת ופסיכולוגיה‪ ,‬בעוד שטיפול קבוצתי המשלב בין השתיים‪ ,‬נדיר יותר‪ .‬במחלקת‬ ‫אשפוז יום שיקומי במרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬נעשה ניסיון להבנות קבוצה כזו‪ ,‬כאשר הרציונל‬ ‫העומד בבסיסה הינו שהתנהגויות בינאישיות תקשורתיות פרגמטיות וחברותיות מוטמעות בצורה‬ ‫טובה יותר‪ ,‬כאשר הן מלוות בתהליכים רגשיים משמעותיים‪.‬‬ ‫מטרות‪ :‬לבחון האם ניתן לשפר יכולות תקשורתיות ובינאישיות של מטופלים עם נזק מוחי קשה‬ ‫באמצעות טיפול קבוצתי המשלב בין מטרות שפתיות ותקשורתיות ומטרות רגשיות וקוגניטיביות‪.‬‬ ‫חולים ושיטה‪ :‬שלושה מטופלים עם פגיעת ראש טרואמטית בגילאים ‪ 20-30‬נבחרו לקבוצה‬ ‫בשל קושי במיומנויות פרגמטיות‪ ,‬תקשורתיות וחברתיות‪ .‬מנחי הקבוצה היו קלינאית תקשורת‬ ‫ופסיכולוג‪ .‬ב מהלך העבודה הקבוצתית נעשה שימוש בשיחה מובנית‪ ,‬מטלות שפתיות ספציפיות‪,‬‬ ‫סימולציות ועיבוד סיטואציות בינאישיות תקשורתיות‪ .‬כמו כן נבנו סיטואציות מומחזות מחיי‬ ‫היומיום של המטופלים הדורשות יכולות פרגמטיות כגון בחירת משלב מתאים וניהול שיח‪,‬‬ ‫ויכולות שפתיות כגון שליפה וארגון מסר מילולי‪ .‬לאחר הסימולציה נערך דיון במהלכו נעשה‬ ‫שימוש באמצעים שונים‪ :‬מודלינג‪ ,‬ניסוח מחדש ושיקוף‪ .‬כל זאת לצורך עיבוד והעלאה למודעות‬ ‫של התהליכים הרגשיים‪ ,‬התקשורתיים והקוגניטיביים שהמטופלים חוו‪.‬‬ ‫תוצאות‪ :‬הקבוצה פעלה שנתיים כקבוצת רכבת ובתקופת זמן זו נצפה שיפור ביכולות הנדרשות‬ ‫להבנה מילולית ולא מילולית של סיטואציות חברתיות ובמודעות להן ושיפור ביכולת הבעה‬ ‫עצמית במיוחד על עולם הרגש והיחסים הבינאישיים‪ .‬נמצא שיפור ביכולות פרגמטיות כגון‬ ‫שמירה על נושא שיח‪ ,‬בקשה להבהרה‪ ,‬שמירה על קשר עין ועוד ושיפור ביכולות בינאישיות כגון‬ ‫ויסות רגשי‪ ,‬עיכוב תגובה‪ ,‬יכולת רפלקציה‪ ,‬הבעת אמפטיה ועוד‪.‬‬ ‫מסקנות‪ :‬פיתוח קבוצה מסוג זה המשלבת היבטים רגשיים ותקשורתיים בקונטקסט בינאישי‪,‬‬ ‫יכולה לשפר מיומנויות אלו בקרב חולים בעלי נזק מוחי קשה ולסייע בהכללת ההתנהגות‬ ‫הבינאישית לחיים היומיומיים‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫תת"ח אפזיה וקבוצה‪ :‬שימוש במגוון כלי תקשורת תומכת וחלופית בשיח‬ ‫בקבוצת תקשורת של אנשים עם אפזיה בינונית עד קשה במרכז אדלר לאפזיה‬ ‫‪9,1,3‬‬ ‫דפנה אולניק‪ ,9‬ידידה שטרסברג לוין‪ ,9‬מאיה פאראן‬ ‫‪9‬החוג להפרעות בתקשןרת‪ ,‬מרכז אדלר לאפזיה‬ ‫‪1‬המחלקה להפרעות בתקשורת‪ ,‬מרכז רפואי רעות‬ ‫‪3‬תתח‪ ,‬מרכז עומר לתתח‬ ‫מטרת העבודה‪ :‬בחינת השימוש במגוון עזרי תקשורת תומכת וחלופית בעבודה קבוצתית של‬ ‫אנשים עם אפזיה קשה‪.‬‬ ‫רקע‪ :‬מרכז אדלר לאפזיה ירושלים הינו מרכז שיקומי‪/‬חברתי המיועד לאנשים עם אפזיה‬ ‫הנמצאים בשלב הכרוני‪ .‬מטרת הפעילות במרכז הינה שיפור התפקוד התקשורתי והשפתי של‬ ‫האדם בסביבתו בחיי היום‪-‬יום‪ .‬פעילות המרכז מתבססת על הגישה הסוציאלית לטיפול באפזיה‪.‬‬ ‫העבודה הקבוצתית היא לב הפעילות המתקיימת במרכז‪ ,‬הדגש בעבודה הקבוצתית הוא על פיתוח‬ ‫יכולות התקשורת והשיח של חברי הקבוצה‪ .‬במחקרים רבים הוכחה היעילות של עבודה‬ ‫קבוצתית עבור אנשים עם אפזיה‬ ‫‪(Elman & Bernstein- Ellis, 1999, Ross, Winslow, Marchant, & Brumfitt,‬‬ ‫);‪2006‬‬ ‫ידוע כיום כי תהליך ההתאמה הההטמעה של תקשורת חלופית עבור אנשים עם אפזיה בינונית‬ ‫וקשה הוא ארוך ומורכב‪ ,‬אך יש מידע על הצלחות בשימוש בכלים שונים‬ ‫‪)Garrett & Lasker, 2005;, Beukelman & Fager 2008(.‬‬ ‫בהרצאה נתאר את השימוש בעזרי תקשורת תומכת וחלופית במסגרת עבודתה של קבוצת‬ ‫תקשורת של אנשים עם אפזיה קשה הפועלת במרכז כבר ‪ 6‬שנים ברציפות‪.‬‬ ‫הליך ותוצאות‪ :‬בקבוצה משתתפים ‪ 0‬חברים עם אפזיה בינונית עד קשה‪ .‬את הקבוצה מנחות ‪3‬‬ ‫קלינאיות תקשורת ‪ ,‬שתיים מהן מתמחות בעבודה בגישה הסוציאלית לטיפול באפזיה והשלישית‬ ‫מתמחה בתתח‪.‬‬ ‫אמצעי התקשורת שבהם נעשה שימוש‪ ,‬כוללים תקשורת עם עזרים וללא עזרים‪.‬‬ ‫תקשורת ללא עזרים כוללת קולות ואינטונציה‪ ,‬מילים וחלקי מילים‪ ,‬הבעות פנים ושפת גוף‪,‬‬ ‫ג'סטות וסימני ידיים ‪.‬תקשורת עם עזרים כוללת מגש לוחות תקשורת מסתובב‪ ,‬אייפדים‪ ,‬לוחות‬ ‫מחיקים‪ ,‬פנקסים וקלסרי תקשורת ועוד‪ .‬האמצעים השונים הוצגו לחברים בהדרגה לאורך תקופה‬ ‫ארוכה‪ .‬לאחרונה הוספו מגש הלוחות ומכשירי האייפד‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬לאחר מספר חודשים של פגישות הכוללות את כול האמצעים שתוארו‪ ,‬ניכר כי כול‬ ‫החברים‪ ,‬מראים מודעות פעילה לאפשרויות התתח השונות העומדות בפניהם ועושים שימוש‬ ‫יזום באמצעים השונים‪ .‬ניכר כי השימוש המקביל באמצעים השונים מאפשר גמישות והרחבה של‬ ‫נושאי השיחה שעולים ומעשיר את התקשורת המתקיימת בקבוצה‪.‬‬ ‫בהרצאה‪ ,‬נתאר בקצרה את תהליך שילוב עזרי התקשורת החדשים בתוך קבוצת תקשורת‬ ‫העובדת על פי הגישה הסוציאלית לטיפול באפזיה‪ .‬ההרצאה תלווה בסרטונים קצרים ‪.‬‬ ‫מקורות‪:‬‬ ‫‪Beukelman, D., Ball J., & Fager (2008). An AAC Personnel Framework:‬‬ ‫‪Adults with Acquired Complex Communication Needs. Augmentative and‬‬ ‫‪Alternative Communication,. 24(3), 255–267 .‬‬ ‫‪Ross, A., Winslow, I., Marchant, P., & Brumfitt, S. (2006).Evaluation of‬‬ ‫‪communication, life participation and psychologicalwell-being in chronic‬‬ ‫‪aphasia: The influence of group intervention, Aphasiology, 20(5), 427–448..‬‬ ‫‪15‬‬ ‫שימוש באפליקציות במכשיר האיפד לצורך שיפור יכולות היזימה‬ ‫וההשתתפות בשיח של אנשים עם אפזיה‬ ‫מירב רווה‪ ,‬שרה מצליח‪ ,‬דפנה אולניק‬ ‫מרכז אדלר לאפזיה‪ ,‬מכללה אקדמית הדסה‬ ‫רקע‪ :‬השימוש באמצעי הטכנולוגיה המתקדמים ( ‪ )P tdo, P tcdo, ,P tao‬הפך להיות חלק‬ ‫מעולמנו בשנים האחרונות‪ .‬עם התקדמות הטכנולוגיה‪ ,‬נכנס השימוש באביזרים אלו לחדר‬ ‫הטיפולים וכיום רבות מקלינאי‪/‬ות התקשורת ממליצים‪/‬ות על שימוש במכשירי הטאבלט כאביזר‬ ‫תקשורתי‪ .‬בעולם הרחב קיים מאגר עצום של אפליקציות המשמשות לצורכי טיפול שפתי‬ ‫ותקשורתי (אצל אנשים עם אפזיה ולקויות שפה אחרות) ובנוסף מאפשרות תרגול יומיומי עצמאי‬ ‫של המטופל בבית‪ .‬אצל מטופלים מבוגרים עם אפזיה קיימות מגבלות שפתיות‪ ,‬מוטוריות וקושי‬ ‫בלמידת תהליכים פרוצדורליים אשר משפיעות על היכולת להשתמש באמצעי טכנולוגיה‬ ‫מתקדמים‪ .‬בנוסף על כך‪ ,‬קיימות הימנעות וחרדה מפני שימוש באמצעים שאינם מוכרים להם‬ ‫טרם האירוע (‪ .)Mdttaoo s Dsii,tCao 1191‬מדוע אם כן נמליץ לאדם עם אפזיה על שימוש‬ ‫באמצעים אלו? אנו מאמינות כי יכולת העברת המסר והבעת דעה של האדם עם האפזיה יכולה‬ ‫להשתכלל עקב זמינות ומהירות המתאפשרות על ידי שימוש במכשירים אלו‪ .‬בנוסף‪ ,‬בשל‬ ‫העובדה כי מכשירים אלו הינם חלק אינטגראלי מחיינו בחברה במאה הנוכחית השימוש במכשיר‬ ‫מאפשר הכללה של מטרות הגישה הסוציאלית כפלטפורמה להשתלבות בחברה‪ .‬בנוסף לכל אלו‪,‬‬ ‫קיים גם היתרון של שימוש במכשירים אלו לצורך תעסוקה עצמאית של האדם המבוגר עם‬ ‫האפזיה‪.‬‬ ‫מטרה‪ :‬עבודה בקבוצה של מטופלים עם אפזיה שתתמקד בהכרת מכשיר ה ‪ P tao‬על כל‬ ‫מאפייניו על מנת להגיע לשיח תקשורתי סביב נושא מסוים תוך שימוש במכשיר ובאפליקציות‬ ‫שנלמדו‪.‬‬ ‫השיטה‪ :‬במסגרת הפעילות של מרכז אדלר לאפזיה נפתחה קבוצה המונחת על ידי שתי קלינאיות‬ ‫תקשורת וכוללת ‪ 0‬מטופלים עם אפזיה בינונית עד קשה בעקבות שבץ מוחי או ‪ L8P‬כל משתתף‬ ‫בקבוצה היה מכשיר ‪ . P tao‬הקבוצה נפגשת למשך שעה פעם בשבוע‪ ,‬וחלק מהטיפול הפרטני‬ ‫שמקבלים חבריה עוסק בתרגול המיומנויות שנרכשו בקבוצה‪ .‬הקבוצה מבוססת על מודל קבוצת‬ ‫הטכנולוגיה הפועלת במרכז אדלר לאפזיה בניו ג'רזי‪.‬‬ ‫ממצאים‪ :‬תרגול קבוע בשימוש במיומנויות בסיסיות במכשיר שיפר משמעותית את יכולת‬ ‫התפעול של המכשיר על ידי משתתפי הקבוצה‪ .‬אצל חלק מהמטופלים נראה כי בוצעה הכללה גם‬ ‫לשימוש באפליקציות תת"ח‪ .‬בנוסף‪ ,‬נראה כי אצל חלק מהמטופלים שימוש במכשיר ה ‪P tao‬‬ ‫הוביל לשיפור ביכולת יזימת שיחה והשתתפות בשיחה עם שותף תקשורת בנושאים המעניינים‬ ‫את המטופל עם האפזיה‪.‬‬ ‫סיכום‪ :‬השימוש ב ‪ P tao‬בצורה יעילה ופונקציונאלית מושפע מיכולות שפתיות‪ ,‬מוטוריות‬ ‫ורגשיות‪ .‬על מנת להפוך למשתמש יעיל ב ‪ P tao‬ולהכליל את השימוש במכשיר לצורך שיח‬ ‫חברתי נדרשות מיומנויות שונות מהמיומנות הנרכשות בטיפול שפתי תקשורתי תומך תת"ח‪.‬‬ ‫למידת מיומנויות אלו בתוך קבוצה מאפשרת למטופלים עם אפזיה ליזום‪ ,‬לפתח ולשכלל שיח‬ ‫חברתי משמעותי במגוון תחומי עניין תוך שימוש באמצעים טכנולוגיים מתקדמים‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫פלילליה לאחר אירוע מוחי תלמי‪ :‬תיאור מקרה‬ ‫‪9‬‬ ‫גל רזון‪ ,9‬לאה מלאכי‪ ,9‬הדר פרידמן‪ ,9‬דפנה קפלן‪ ,9,1‬גבריאל זייליג‬ ‫‪9‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‪ ,‬מחלקת שיקום נוירולוגי ביה"ח השיקומי‬ ‫‪1‬מכון שמיעה שפה ודיבור‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‬ ‫רקע‪ :‬פלילליה הינה תופעה נדירה‪ ,‬בה אדם חוזר‪ ,‬באופן בלתי רצוני‪ ,‬על הברות‪ ,‬מילים או‬ ‫ביטויים‪ ,‬במהלך הדיבור‪ ,‬באופן שפוגע בשטף הדיבור (‪.)Benson, 1996; Deitl et al., 2005‬‬ ‫תופעה זו מופיעה לרוב בסוף המבע‪ ,‬אולם יכולה להופיע גם בתחילתו‪ ,‬או בחלקו האמצעי‬ ‫(‪ .)Benson, 1996‬חזרות אלו מאופיינות לרוב במהירות מתגברת וירידה בעוצמת הקול‪ ,‬עד‬ ‫למצב בו הקול דועך לחלוטין‪ .‬מדובר בהפרעת דיבור נדירה‪ ,‬המופיעה בקרב אנשים שחוו פגיעה‬ ‫בגרעינים הבזאליים (‪ (Benson, 1996; Deitl et al., 2005‬ומתוארת אצל חולי טורט‪,‬‬ ‫פרקינסון‪ ,‬בהפרעות פסיכיאטריות ועוד‪ .‬בעיית הפקה זהה ניתן לראות בקרב אנשים בעלי פגיעות‬ ‫באזור התלמוס (‪ .)Benson, 1996‬בתיאורי מקרה שונים המתייחסים לאפזיה תלמית‪ ,‬אין‬ ‫תמימות דעים לגבי מאפייני האפזיה‪ Witte et al. (2011).‬סקרו ‪ 000‬חולים אשר סבלו מאפזיה‬ ‫תלמית‪ ,‬ותארו את המאפיינים השכיחים ביותר של אפזיה מסוג זה‪ .‬חלק מאותם מאפיינים הינם‬ ‫דיבור שוטף‪ ,‬דיסארטריה וכן יכולות הבנה וחזרה שמורות או פגועות בחומרה קלה‪ .‬עוד במחקר‬ ‫זה‪ ,‬נמצא כי בנוסף לליקוי השפתי‪ ,‬לרוב מופיעות בעיות בזיכרון‪ ,‬ליקויים אקזקוטיביים‪ ,‬שינויים‬ ‫בהתנהגות ובמצב הרוח‪.‬בתיאור מקרה זה‪ ,‬נציג אישה בת ‪ ,00‬אשר הגיעה למחלקתנו‬ ‫לאחר‪ mSF‬איסכמי‪ mL .‬מוח הציג פגיעה דו צידית בתלמוס ובצרבלום משמאל‪ ,‬אשר הביאו‬ ‫להופעת אפזיה ופלילליה‪.‬‬ ‫באבחון שנערך בקבלתה‪ ,‬נמצא כי א‪.‬כ אינה יוזמת כלל הפקה שפתית ספונטאנית‪ .‬במענה‬ ‫לשאלות‪ ,‬מביעה א‪ .‬את עצמה במילים בודדות‪ ,‬הנאמרות באופן חזרתי‪ ,‬חזרתיות אשר אותה‬ ‫מתקשה להפסיק (פלילליה)‪ .‬נמצא פער משמעותי בין יכולת ההבעה הפגועה‪ ,‬להבנה השמורה‬ ‫באופן יחסי ובמבחני שיום סטנדרטיים הופיעו קשיי שיום‪.‬‬ ‫לאורך תקופת הטיפול‪ ,‬התרחשה דינמיקה חיובית מבחינה שפתית‪ .‬חל שיפור משמעותי ביכולת‬ ‫השיום ובהקלדת משפטים מורכבים וכן בהבנת קטעי קריאה מורכבים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬עדיין קיימים‬ ‫קשיים רבים ביכולת הבעת השפה ובמובנות הדיבור המלווים בלקויים בתפקודים אקזקוטיביים‪.‬‬ ‫בהצגת המקרה נתייחס למאפייני הפלילליה‪ ,‬השפעתם על התקשורת של החולה ודרכי הטיפול‪.‬‬ ‫‪Benson, D. F. & Ardila, A. (1996).Aphasia: a clinical perspective. Oxford‬‬ ‫‪University Press.‬‬ ‫‪Deitl, T., Auer, D. P., Modell, S., Lechner, C. & Trenkwalder, C. (2003).‬‬ ‫‪Involuntary vocalisations and a complex hyperkinetic movement disorder‬‬ ‫‪following left side thalamic haemorrhage.Behavioural Neurology, 14, 99-102.‬‬ ‫‪De Witte, L., Brouns, R., Kavadias, D.,Engelborghs, S., De Deyn, P. P.‬‬ ‫‪&Marie¨n, P .)1113(.Cognitive, affective and behavioural disturbances‬‬ ‫‪following vascular thalamic lesions: A review.Cortex, 47, 273-319.‬‬ ‫‪17‬‬ ‫הפרעה מורכבת בדיבור אצל נערה לאחר פגיעת ראש נרכשת ‪ -‬תיאור מקרה‬ ‫טל אורון‪ ,‬איילת אברהם‪-‬כשינגד‪ ,‬תהילה לבני‪ ,‬אורלי שי‪ ,‬חגית מני‪ ,‬לורן מושייב‪,‬‬ ‫ז'אנה לנדה‬ ‫מחלקת שיקום ילדים‪ ,‬בי"ח לילדים ע"ש אדמונד ולילי ספרא‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש שיבא‬ ‫רקע תיאורטי ‪ :‬הפרעות בדיבור כמו דיסארטריה ודיספרקסיה הן תופעות שכיחות לאחר פגיעת‬ ‫ראש נרכשת‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬הפרעה מורכבת בדיבור‪ ,‬הכוללת שילוב מאפיינים של דיסארטריה‬ ‫היפר‪-‬קינטית (דיסטוניה) ואפרקסיה של הדיבור כמעט ולא תוארה בספרות‪ ,‬בייחוד בקרב‬ ‫ילדים‪.‬מטרה‪ :‬מטרת העבודה הנוכחית הינה לתאר מהלך של הופעת הפרעה מורכבת בדיבור‬ ‫והשתנותה לאורך הזמן אצל נערה עם פגיעת ראש נרכשת‪ ,‬ואת ההשלכות של המהלך על הטיפול‬ ‫וההחלמה‪.‬‬ ‫מהלך קליני‪ :‬בהיותה בת ‪ 99:1‬שנים נפגעה הנערה כהולכת רגל בתאונת דרכים‪ .‬בבדיקת הדמיה‬ ‫מוחית נראתה חבלת ראש מפושטת מסוג ‪ ,Dsjjli, andoat soflur‬עם דימומים קטנים באונה‬ ‫הפרונטלית מצד שמאל‪ ,‬בחלק האחורי של הקורפוס קולוזום‪ ,‬בתלמוס השמאלי ומעט ב‪-‬‬ ‫‪ .Hsoiuaso‬הנערה הציגה תמונה מורכבת של הפרעה בדיבור‪ ,‬שהתבטאה באפרקסיה של הדיבור‬ ‫ובהופעה מאוחרת של דיסטוניה (‪ ,)D,tar,o oriidosa‬כחלק מדיסארטריה היפר‪-‬קינטית‪.‬‬ ‫הנערה מטופלת במחלקת שיקום ילדים במהלך השנה החולפת‪ ,‬מאז פגיעתה‪ .‬לאור המהלך‬ ‫המיוחד של ההפרעה נערכו הערכות חוזרות של תפקודי הבליעה‪ ,‬הקול והדיבור אשר בעקבות‬ ‫ממצאיהם ננקטו גישות טיפוליות שונות‪.‬‬ ‫ממצאים ודיון‪ :‬נמצא כי מהלך של הופעת דיסטוניה מאוחרת בדיבור‪ ,‬כחלק מדיסארטריה היפר‪-‬‬ ‫קינטית‪ ,‬בשילוב מאפיינים של אפרקסיה של הדיבור‪ ,‬עלול להוביל להידרדרות בתפקודי הבליעה‬ ‫והתפקודים האורו‪ -‬מוטוריים‪ ,‬ויש לו השלכות משמעותיות לטיפול ולהחלמה‪ .‬בהצגה זו נדון‬ ‫במאפיינים השונים של הפרעה מורכבת זו (בליווי הדגמה של סרטי וידאו)‪ ,‬ונציג גישות טיפוליות‬ ‫הכוללות‪ :‬שיטות שונות של טיפול בדיבור‪ ,‬שימוש באמצעי תת"ח והזרקת בוטוקס לשרירי‬ ‫הלסת‪.‬‬ ‫‪Duffy, J.R. (2005). Hyper kinetic dysarthrias. In J.R. Duffy (Ed), Motor speech‬‬ ‫‪disorders: substrates, differential diagnosis and management, 217-253. Saint‬‬ ‫‪Louis: Elsevier Mosby .‬‬ ‫‪Flamand-Rouviere, C., Guattard, E., Moreau, C., Bahi-Buisson, N.,‬‬ ‫‪Valayannopoulos, V., & Grabli, D. (2010). Speech disturbances in patients‬‬ ‫‪with dystonia or chorea due to neurometabolic disorders . Movement‬‬ ‫‪Disorders, 25 (11), 1605-1611.‬‬ ‫‪Wambaugh, J. L., Duffy, J. R., McNeil, M. R., Robin, D. A., & Rogers, M., A.‬‬ ‫‪(2006). Treatment guidelines for acquired apraxia of speech: Treatment‬‬ ‫‪descriptions and recommendations. Journal of speech-language pathology, 14‬‬ ‫‪(2), xxxv-lxvii.‬‬ ‫‪18‬‬