1. No category

Handleplan for rehabilitering
på plejecentrene
Social og Sundhed
Indhold








Baggrund
Rehabiliteringsstrategien
Grundlæggende antagelser, mission og vision
Formål og mål
Målgruppe
Plejecentrets rolle og opgaver
Succeskriterier
To fokusområder skaber resultaterne
• Kultur, faglighed og kompetenceudvikling
• Struktur og indsatser
Organisering i implementeringsfasen
Kommunikation
Tidsplan for implementering
Opsamling
1
Baggrund
Sønderborg Kommune står på lige fod med andre kommuner i Danmark over for store udfordringer i de
kommende år. Den demografiske udvikling vil medføre en befolkningssammensætning, hvor der bliver
flere borgere med behov for hjælp fra det offentlige. Samtidig vil den kommunale økonomi strammes,
og der vil være færre hænder til at løse opgaverne.
Sønderborg Kommune ønsker at være på forkant med udviklingen, og Forvaltningen Social og Sundhed
vil i samarbejde med Jobcentret arbejde aktivt med et paradigmeskifte. Et paradigmeskifte, hvor
borgeren ses som en aktiv og central medspiller, og hvor der sættes fokus på hjælp til selvhjælp. På
denne baggrund er der formuleret en rehabiliteringsstrategi.
Formålet med den politisk godkendte rehabiliteringsstrategi er at fremme den enkelte borgers
muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt liv ved at sikre effektive og effektfulde
rehabiliteringsforløb.
Som et led i implementeringen af rehabiliteringsstrategien, er der udarbejdet følgende
handleplan for hverdagsrehabilitering på plejecentrene.
2
Rehabiliteringsstrategien
Social og Sundhed har valgt at anvende definitionen fra Hvidbogen som den
definition, rehabiliteringsstrategien og dermed handleplanen for hverdagsrehabilitering på plejecentrene
tager afsæt i.
Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk.
Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske
og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på
borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og
vidensbaseret indsats.
Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret
De strategiske fokusområder i rehabiliteringsstrategien er:
1. Samarbejdsprocessen med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige
2. Sammenhæng og koordination sikrer, at borgerne oplever helhed i indsatsen
3. Fokus på målrettede, tidsbestemte og vidensbaserede rehabiliteringsforløb
4. En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang
5. Fokus på kompetenceudvikling
3
Grundlæggende antagelser, mission og vision
Grundlæggende antagelser:
Plejecentrene arbejder ud følgende grundlæggende antagelser:
•
Alle borgere er motiverede for at forblive eller blive herre i eget liv og mestre hverdagen
•
Borgeren vil helst klare sig selv uden hjælp fra andre
•
Der er sammenhæng mellem høj grad af selvhjulpenhed og høj grad af livskvalitet
•
Hvis vi overkompenserer, svækker vi borgerens evne til at vedligeholde funktionsevnen
Mission:
Missionen for rehabilitering er at fremme den enkeltes muligheder for at opnå et selvstændigt
og meningsfuldt liv
Vision:
Du tager ansvar
for dit liv
Sammen tager vi
ansvar for din
rehabilitering
Vi
kompenserer
når der er
behov for det
Kilde: Rehabiliteringsstrategi, Social og Sundhed, Sønderborg Kommune
4
Grundlæggende antagelser, mission og vision (fortsat)
”Du tager ansvar for dit liv”
• Er visionens fundament
• Gælder alle borgere og altid - under hensyntagen til, at alle borgere har forskellige vilkår og forudsætninger
• Forventningen til borgeren er, at ” det du kan selv, gør du selv”
• Det retningsgivende mål er, at udvikle og fastholde funktionsevnen
• Anvendelse af velfærdsteknologiske løsninger kan være en del af at tage ansvar for sit eget liv
”Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering”
• Målgruppen for rehabilitering er borgere med nedsat funktionsevne eller risiko for nedsat funktionsevne samt
udviklingspotentiale for rehabilitering . Det er ikke en forudsætning for at tilhøre målgruppen for rehabilitering, at
borgeren har en bestemt sygdom, ligesom sygdom i sig selv ikke fører til, at borgeren er målgruppen for rehabilitering
• Det retningsgivende mål er at udvikle funktionsevnen
• Rehabilitering er en målrettet, tidsbestemt og vidensbaseret samarbejdsproces mellem borgeren pårørende og fagfolk
• Forebyggelsestilbud, vedligeholdelsestræning samt støtte til personlige og praktiske opgaver er eksempler på indsatser,
der understøtter målet
”Vi kompenserer, når der er behov for det”
• Kompenserende indsatser er sikkerhedsnettet for borgere , der på grund af nedsat funktionsevne ikke kan klare sig selv
• Målet er, at lindre eller kompensere for den nedsatte funktionsevne, når der ikke er et aktuelt udviklingspotentiale
• Hjælp til personlige og praktiske opgaver, sygepleje og hjælpemidler er eksempler på indsatser, der understøtter målet
5
Formål og mål
Formål:
Handleplanens formål er at sætte en fælles ramme for udmøntningen af Rehabiliteringsstrategien
på plejecentrene.
Målene er at:
•
Fremme beboernes mulighed for at opleve gode dage og bruge egne kræfter
•
Fastholde og/eller styrke beboernes fysiske, kognitive og sociale evne til egenomsorg samt oplevelse
af livskvalitet
•
Tilbyde beboerne rehabiliteringsindsatser, som tager udgangspunkt i hvad der giver mening for den
enkelte
•
Implementere metoder og værktøjer til at arbejde med rehabilitering, således der sker en
systematisk kvalitetssikring, dokumentation og effektmåling af indsatsen
•
Gennemføre kompetenceudvikling af medarbejderne, som understøtter såvel den teoretiske og
faglige praksis med fokus på inddragelse af beboerne
6
Målgruppe
Beboere i en plejebolig kan karakteriseres ved følgende:
•
•
•
Beboerne har et svært nedsat fysisk og/eller psykisk funktionsevne og et omfattende, varigt behov
for pleje, støtte, samvær og tæt kontakt til personalet døgnet rundt
Beboerne har et massiv behov for pleje og støtte døgnet rundt og er ikke selv er stand til at tilkalde
hjælp ved akut behov
Beboerne har store ressource- og funktionstab grundet sygdom og/eller handicaps
Målgruppen for rehabilitering på plejecentrene er:
•
Beboere med et rehabiliteringspotentiale for at fastholde og/eller styrke funktionsevnen
•
Beboere med nedsat eller risiko for nedsat funktionsevne på grund af alderdom og svigtende
helbredstilstand
7
Plejecentrets rolle og opgaver
Plejecentrenes rolle og opgaver er at:
•
Skabe fokus for det udviklende og vedligeholdende potentiale beboeren har
•
Formulere realistiske og meningsfulde mål i samarbejde med beboere og pårørende
•
Personalet yder hjælp til selvhjælp til beboerne i forbindelse med pleje og behandling, således at
der er sammenhæng i forløbene, og at det giver mening for den enkelte
•
Plejecentrene tilbyder indsatser af individuel og fælles karakter, der kan være med til at fastholde
og evt. styrke beboerens færdigheder, til at opnå størst mulig handlefrihed. Der er tale om
indsatser på tværs af fagområder og i samarbejde med frivillige
8
Succeskriterier
Succceskriterierne er at:
•
•
•
•
•
Beboerne bruger egne kræfter og aktivt deltager i meningsfulde aktiviteter
Beboerne oplever øget livskvalitet
Beboerne kontinuerligt er i fokus for hverdagsrehabilitering
Rehabilitering er individuelt tilrettelagt
Medarbejderne har de nødvendige kompetencer/redskaber til at arbejde ud fra den
hverdagsrehabiliterende tilgang
9
To fokusområder skaber resultaterne
I forbindelse med implementering af rehabilitering er det nødvendigt at have fokus på især to
områder:
•
Medarbejderne i forhold til kompetence, faglighed og kultur
•
Organisationens struktur og indsatser i forhold til beboernes forløb gennem en indsats
De to områder er afhængige af hinanden og danner fundamentet for at opnå de ønskede resultater, i
relation til beboeren, medarbejderne, økonomi og ressourcer.
Resultat
Kultur,
faglighed og
kompetencer
Beboeren:
Et meningsfuldt liv
Fastholde og/eller styrke
fysiske, kognitive og social
funktionsevne
Økonomi og ressourcer:
Kvalificerede og effektive
indsatser
Struktur og
indsatser
Indsatser i
forløb
Beboerinddragelse og
koordinering
Medarbejderen:
Kompetenceudvikling
Tværfagligt samarbejde
Arbejdsglæde
10
Kultur, faglighed og kompetenceudvikling
Kultur
Rehabilitering på plejecentrene skal ses som beboerens mulighed for, at opleve en god dag, hvor
beboeren har brugt egne kræfter.
Værdierne og livsmiljøet – kan fremme en kultur, hvor personalet støtter beboeren og hinanden i, at
sætte fokus på de fysiske, kognitive og sociale kræfter beboeren har, uanset graden af svækkelsen.
Faglighed
Det tværfaglige samarbejde, og det at arbejde koordineret døgnets 24 timer, er en nødvendighed for at
opnå et helhedssyn på beboeren og at beboeren oplever sammenhængende forløb. Grundlaget for at
kunne lykkes med en tværfaglig og rehabiliterende tilgang er et fælles fundament og et fælles sprog
hos medarbejderne.
På plejecentrene indgår følgende medarbejdere i det tværfaglige samarbejde:
•
Kontaktpersoner
•
Daglig leder og sygeplejersker
•
Hjælpemiddelterapeuter og træningsterapeuter
•
Aktivitetscenter/daghjem
•
Frivillige
Kompetenceudvikling
Der afvikles kick off for medarbejderne ude på det enkelte plejecenter med ekstern konsulent
Derudover kan der efter behov kompetenceudvikles på det enkelte plejecenter.
11
Struktur og indsatser
Som led i implementeringen af handleplanen vil der blive arbejdet med følgende metode (s. 12)
Metoden bidrager til at sikre:
•
Struktur og sammenhæng
•
Koordineret, tidsbestemt, målrettet indsats til den enkelte beboer
•
Ethvert tiltag gøres i samarbejde med beboeren, og tager afsæt i hvad der for
•
beboeren er en god og meningsfuld dag
12
Struktur og indsatser (fortsat)
Fase 1
Rehabilitering
på
plejecentrene
Kortlægning af
værdier og
livsmiljøet på
plejecentrene,
nu og i
fremtiden
Skema 1
Fase 2
Udarbejdelse
af ugefokus
(handleplan)
Hvad gør dagen
god for
beboeren?
Fase 3
Ugefokus
Indsats
igangsættes på
baggrund af
skema 2
Fase 4
Daglig
evaluering af
indsats
I hvor høj grad
egen kraft er
brugt?
Hvad kan
beboeren gøre
ved egen kraft?
Hvor god en
dag det har
været?
Hvad kan
beboeren blive i
stand til at gøre
ved egen kraft?
Beboerens
vurdering
Skema 2
Medarbejdernes
vurdering af
beboeren
Skema 3
Fase 5
Beboeroversigt og
medarbejderindsats
Beboernes
udvikling over
en given
periode (før og
efter et
ugefokus)
Omfang af
hjælp
Samspil
Grad af
selvhjulpenhed
hos beboeren
Ressourcer før
og efter et
ugefokus
Skema 4+5
Fase 6
Beboeren har
nået sit mål og
kan selv klare
indsatsen
Beboeren har
nået sit mål og
kan selv klare
en del af
indsatsen
Beboeren har
ikke nået
målet og
hjælpen er
uændret
13
Struktur og indsatser
Elementerne i implementering af rehabilitering på plejecentrene kan således sammenfattes
som udviklingen af:
•
Kultur, faglighed og kompetencer
•
Struktur og indsatser
•
Ugefokus
•
Beboerinddragelse og koordinering
I hver boenhed på plejecentrene vil der kontinuerligt være en beboer, der har et ugefokus for
Rehabilitering, som alle medarbejdere arbejder efter.
Metode og værktøjer, som medarbejdere og ledelse anvender i praksis fremgår af særskilt
metodekatalog.
14
Organisering i implementeringsfasen
Styregruppe:
Styregruppen følger op på og evaluerer af
Implementeringsplanen.
Styregruppen har beslutningskompetencen for
implementering af handleplanen.
Styregruppens medlemmer:
Plejecenterchef Lene Corydon– Petersen
Plejecenterledergruppen
Arbejds- og implementeringsgruppen :
Arbejdsgruppen og implementeringsgruppen udarbejder
handleplan for rehabilitering på plejecentrene, sikrer
den videre udvikling, eventuelle justeringer og
koordineringer af planen. Ligeledes vælger gruppen
metode til effektmåling samt giver input til
styregruppen.
Arbejds- og implementeringsgruppens
medlemmer:
Plejecenterleder Bente Kaehne, Gråsten Plejecenter
Plejecenterleder Mette Hansen, Ulkebøl Plejecenter
Plejecenterleder Lisbeth Andreasen, Tangshave
Plejecenter
Daglig leder Pia Bonde Duus, Broager Plejecenter
Sygeplejerske Heidi Lisette Nielsen, Broager Plejecenter
Plejer Anne Mette Pedersen, Hørup Plejecenter
Myndighedskonsulent Pia Lersø Mortensen, Social og
Sundhed
Udviklingskonsulent Mette Kongerslev Sonne
15
Kommunikation
Beboere
Pårørende
Netværk
Sygehuse og praktiserende læger
Presse
Interessenter
Medarbejdere
Samarbejdspartnere i kommunen
Politikere
Foreninger
Frivillige
Ældreråd
Kommunikationsstrategi og materialer udarbejdes, herunder:
•
Information til interessenterne
•
Sønderborg Kommunes hjemmeside
•
”De gode historier” ud i organisationen og pressen
16
Tidsplan for implementering
1.
Kvartal
2013
2.
Kvartal
2013
3.
Kvartal
2013
4.
Kvartal
2013
1.
Kvartal
2014
2.
Kvartal
2014
3.
Kvartal
2014
4.
Kvartal
2014
1.
Kvartal
2015
2.
Kvartal
2015
Dataindsamling
Evaluering
Etablering af styregruppe
og arbejdsgruppe
Udarbejde handleplan for
rehabilitering
Udarbejde metodekatalog
Udarbejde kultur- og
kompetenceudviklingsplan
Udarbejde
kommunikationsplan
Udarbejde
evalueringsdesign
Kommuni
kation
17
Opsamling
Med implementering af handleplanen følger en forandringsproces på plejecentre. Der vil vil ske en
tydeligere rammesætning af struktur og indsatser. Tiltagende vil være koordinerede, tidsbestemte og
målrettede.
Alle indsatser vil tage udgangspunkt i hvad der gør dagen god for den enkelte beboere og sigter mod at
beboeren oplever livskvalitet.
Hverdagsrehabilitering bidrager til kontinuerligt at udvikle beboerens egne mål og motivation gennem
deltagelse i hverdagslivets konkrete aktiviteter.
Handleplanen suppleres med et metodekatalog som konkret beskriver og giver værktøjer til, hvordan
processen til at arbejde rehabiliterende med ugefokus på den enkelte beboer skal gøres, ligesom
metodekataloget giver konkrete evalueringsværktøjer.
Der vil foregå koordinering og samarbejde på tværs af fag- og funktionsområder, så beboeren altid
oplever en helhed i indsatserne.
18