Utredning och initial behandling av urininkontinens hos kvinnor Berörda enheter Samtliga enheter, VO Obstetrik och Gynekologi Syfte Enhetliga riktlinjer för utredning av urininkontinens hos kvinnor. Bakgrund, definitioner De vanligaste formerna av urininkontinens hos kvinnor är ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens. Studier har visat att 25-35% av den kvinnliga befolkningen över 18 år har någon form av inkontinens. Ansträngningsinkontinens innebär att det sker urinläckage när man skrattar, hostar, nyser, lyfter eller på annat sätt ökar trycket på urinblåsan. Trängningsinkontinens innebär att man har en överaktiv blåsa och drabbas av plötsliga svåra trängningar som följs av urinläckage. Samtidig förekomst av ansträngnings- och trängningsinkontinens kallas blandinkontinens. Man räknar med att ca 50% av alla kvinnor med inkontinensbesvär har både ansträngnings- och trängningsinkontinens i varierande grad. Initial utredning och behandling I Norrbotten sker den initiala utredningen och behandlingen av inkontinens i Primärvården, se Inkontinens vårdriktlinjer. Viktigt är att patienten aktivt fått instruktion om och strukturerat utfört bäckenbottenträning under minst tre månader före remiss till Kvinnosjukvården. Relevanta livsstilsfaktorer skall också ha beaktats: Övervikt/fetma försämrar framför allt ansträngningsinkontinens och vid BMI över 25 bör kvinnan först motiveras att minska 5-10% i vikt, eftersom detta kan ge en upp till 75%-ig minskning av läckagen och därmed göra operation onödig. Vätskeintaget skall gås igenom med patienten. Ett överdrivet vätskeintag ökar urinläckagen. Motionsform/fysisk aktivitet bör diskuteras. Fysisk träning har en allmänt god inverkan på hälsan och rätt träningsform med aktiv bäckenbotten kan minska besvären, jämför bäckenbottenträning. Motionsformer som ger stor påfrestning på bäckenbotten bör kanske modifieras till förmån för sådana som frestar på mindre. Huvudprocess Benign gynekologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3922 2015-01-09 1.0 Rökavvänjning skall diskuteras, främst för att rökningens bieffekter i form av hosta försämrar inkontinensen. Om de åtgärder som vidtagits i Primärvården inte givit tillräckliga resultat remitteras patienten till Kvinnosjuvkården för fortsatt utredning och ställningstagande till behandling. Basal utredning I remissen från primärvården skall information om följande finnas: - anamnes - resultat av gynundersökning - ifylld miktionslista - resultat av genomförd bäckenbottenträning och livsstilsintervention - resultat av ev residualurinmätning, hostprovokationstest Vid första besöket på Kontinensmottagningen Uroterapeuten gör: Fördjupad anamnes:  Livskvalitet  Typ och grad av inkontinens  Gynekologisk anamnes, tidigare op i lilla bäckenet  Andra sjukdomar och mediciner som påverkar urinvägarna. Urinmätningslistor, provokationstest, residualurinsmätning. Undersökning:  ev urintest,  gyn undersökning (slemhinnestatus?, prolaps?)  Bonney’s test Kontrollerar att relevanta livsstilsinterventioner har beaktats. Viktnedgång, bäckenbottenträning etc. Sammanfattar fynden och ställer en första diagnos utifrån inhämtad information. Informerar och undervisar patienten utifrån fynd; urinblåsans funktion, behandlingsalternativ etc. Målsättning: Ökad kunskap och medvetenhet, stöd till egenkontroll och minskat urinläckagebesvär. Påbörjar konservativ behandling:  Kontinensbåge vid ansträngnings- och blandinkontinens  Blåsträning vid trängnings- och blandinkontinens  Antikolinergika vid trängnings- och blandinkontinens  Lokal östrogenbehandling om pat ej har det. Läkaren gör: Bedömning utifrån uroterapeutens sammanfattning samt bedömning avseende  interkurrent sjukdom  medicinering  förekomst prolaps  hudsjukdomar Huvudprocess Benign gynekologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 2 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3922 2015-01-09 1.0  intraabdominella processer? Ställningstagande till fortsatt utredning och behandling. Indikationer för cystoskopi Cystoskopi övervägs vid:  Bland- och trängningsinkontinens  Inkontinensrecidiv  Inkontinens associerad med - smärta - hematuri - recidiverande UVI - tömningsbesvär - misstänkt neurogen störning Observera: Makrohematuri och urinblåsesymtom/smärta förlagd ovan urinröret skall i första hand utredas av Urologmottagningen. Indikationer för cystometri Cystometri övervägs vid  Inkontinensrecidiv  Bland och trängningsinkontinens  Misstänkt neurogen störning Recidivinkontinens Nya inkontinensbesvär efter tidigare inkontinenskirurgi ska utredas i samråd med erfaren urogynekolog. Patienten tolkar inte sällan besvären som att ”bandet lossnat”. Bara i enstaka fall är dock problemet ett bristfälligt stöd under uretra. Att utan noggrann utredning operera in en ny slynga är ofta verkningslöst och i vissa fall skadligt. I de flesta fall bör en urodynamisk undersökning övervägas. I de fall man finner en lågtrycksuretra och den primära slyngan är lagd med en transobturatorisk metod finns viss evidens för att en retropubisk slynga kan vara effektivare. • Förvärrad eller nytillkommen trängningsproblematik blir sämre med ökad ålder. Behandlingen ska inriktas på trängningskomponenten. • Vid successiv debut av ansträngningsinkontinens efter slyngplastik ska man i första hand utesluta blåstömningssvårigheter som orsak till överrinningsinkontinens. Ibland kan en delning av slyngan under uretra underlätta blåstömningen. • En förnyad basutredning kan avslöja ett alltför stort vätskeintag, nytillkommen diabetes eller neurologisk sjukdom som orsak till förnyade inkontinensbesvär. • Efter abdominell kolposuspension enligt Burch, förekommer både trängningsproblematik och urinretention. Båda kan komma många år efter den första operationen. • Vid tömningsbesvär finns en typisk anatomi med uretra uppklistrad bakom symfysen. Behandlingen är ren intermittent kateterisering. Att Huvudprocess Benign gynekologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 3 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3922 2015-01-09 1.0 kirurgiskt dela vävnaderna mellan symfys och blåsa är förenat med stora risker för komplikationer i form av kärl- och blåsskador. • Vissa kvinnor utvecklar en ”äkta” ansträngningsinkontinens på grund av att vävnaderna mellan upphängningen av slidväggen mot Coopers ligament tänjs ut. Här kan en slyngplastik hjälpa, men risken för blåsperforation vid operationen är kraftigt ökad. Obturatorteknik bör övervägas. • En del kvinnor får med tiden en sfinkterinsufficiens med lågt slutningstryck i uretra och kan trots en väl upplyft blåshals återfå ansträngningsinkontinens. KÄLLA: Rapport 2011:06 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer: Indikation för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor Huvudprocess Benign gynekologi Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 4 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3922 2015-01-09 1.0