Handläggning av sfinkterruptur Berörda enheter Förlossnings- och BB-avdelningarna, Gällivare och Sunderby sjukhus. Syfte Handläggning av sfinkterruptur. Diagnostik Vid vaginal bristning ska barnmorska bedöma graden genom vaginal och rektal palpation. Finns det misstanke om engagemang av analsfinktern eller annan större förlossningsskada så ska förlossningsläkare tillkallas för bedömning. Vid minsta tveksamhet skall kvinnan undersökas i god analgesi inne på operationsavdelningen. Perinealbristning grad 1-2 handläggs som regel självständigt av barnmorska. Primär handläggning av sfinkterruptur Total sfinkterruptur ska sys av gynekolog på operationsavdelningen! Även en partiell sfinkterruptur sutureras på operation, för att man bättre ska kunna bedöma både interna och externa sfinktern. KAD bör sättas inför operation. SY: Tillkalla bakjour vid behov frikostigt, både för second opinion och för att suturering kan ta tid. Nattetid kan man avvakta med suturering till morgonen, om blödningen inte är riklig. Ge i så fall antibiotikaprofylax enligt nedan. Även colorektalkirurg (SY)/kirurg (Gve) kan kontaktas för assistans och second opinion. Bedöm skadans utbredning när patienten är bedövad (EDA/spinal/narkos). Överväg antibiotikaprofylax (Cefuroxim och Metronidazol). Vid grad 4 bristning, suturera först rektalslemhinnan (Vicryl 3-0). Suturera om möjligt inre och yttre sfinktern separat, gärna med 3-0 monofilament (PDS). Suturera den inre sfinktern ände till ände, och den yttre sfinktern ände till ände eller överlappande. Se till att muskelhinnan tas med i suturen. Se bild nedan. Återställ övrig anatomi, obs perinealkroppen! (Se gärna PM ”Förebyggande och diagnostik om bäckenbottenskador vid förlossning”) Palpera per rektum. Huvudprocess Graviditet och förlossning Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Peppi Nash 1 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version Anna Pohjanen VARD-5-2798 2015-03-18 Sida 2.0 Dokumentera skriftligt i journalen så noggrant som möjligt. Efter operationen ska den suturerande läkaren och den förlösande barnmorskan tilsammans se till att bristningsgrad blir rätt dokumenterad i Partus. Sfinkterrupturer skall också dokumenteras i GynOpregistret fr o m 2014-06-01. Den förlösande barnmorskan ser till att enkäten för rapportering av sfinkterruptur fylls i snarast efter förlossningen. Enkäten fylls med fördel tillsammans med medverkande förlossningsläkare/ barnmorska. Postoperativ handläggning av sfinkterruptur Smärtlindring med Paracetamol, eventuellt med tillägg av Diklofenak. Undvik analgetika som ökar risken för obstipation! Förstoppningsprofylax med bulklaxativ (t ex laktulos) under 10-14 dagar. Kan förlängas vid tidigare förstoppningstendens. Instruktion i bäckenbottenträning, som påbörjas så snart som möjligt efter förlossningen, när smärtan tillåter. Utskrivningssamtal med läkare. Utskrivande läkare ordnar epikris i Partus. Uppföljning/återbesök efter sfinkterruptur Vid partiell och total sfinkterruptur planeras efterkontroll på kontinensmottagningen hos uroterapeut/barnmorska 6-8 veckor efter förlossningen. Om möjligt ska den suturerande läkaren vara med vid undersökningen. Efterfråga förekomst av inkontinens (gas, avföring, urin). Bedöm läkning, ev. perineotomiärr, knipförmåga och rektal tonus. Om möjligt, tillkalla den suturerande läkaren, vid behov en annan gynekolog. Vid lättare besvär bör remiss till sjukgymnast övervägas för bäckenbottenträning. Vid svårare besvär såsom avföringsinkontinens eller soiling ska remiss utfärdas till colorektalkirurg för bedömning. Gynekolog kan utfärda remissen med stöd av uroterapeutbarnmorskans bedömning. Alla som haft total sfinkterruptur ska vid nästkommande graviditet erbjudas förlossningsplanering senast vid graviditetsvecka 32. Efter sfinkterruptur med kvarstående besvär oavsett initial omfattning, eller efter genomgången sfinkterplastik rekommenderas planerad kejsarsnittsförlossning vid kommande graviditet. Efter total sfinkterruptur, då kvinnan inte har några besvär bör man informera kvinnan om att risk för ny ruptur ökar vid barnets storlek (speciellt när barnet väger över 4 kg, eller är betydligt större än tidigare barn), samt att risken för framtida besvär kan öka efter ytterligare vaginala förlossningar, även utan en ny ruptur. Man bör vara lyhörd till kvinnans önskemål om en eventuell sectio. Huvudprocess Graviditet och förlossning Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Peppi Nash 2 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version Anna Pohjanen VARD-5-2798 2015-03-18 Sida 2.0 REFERENSER de Leeuw, J. W., de Wit, C., Kuijken, J. P. J. A., & Bruinse, H. W. (2008). Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. Bjog, 115, 104--108. de Vogel, J., der Leeuw - vanBeek, A., Gietelnik, d., Vujkovic, M., de Leeuw, J. W., van Bavel, J., et al. (2012). The effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal delivery on the risk of developing obstetrical anal sphincter injuries. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 206, 404.e1--404.e5. Freeman, R. M. (2013). Can we prevent childbirth-related pelvic floor dysfunction? Bjog, 120, 137--140. Mous, M., Muller, S. M., & de Leeuw, J. W. (2008). Long-term effects of ananl sphincter rupture during vaginal delivery: Faecal incontinence and sexual complaints. Bjog, 115, 234--238. Spydslaug, A., Trogstad, L. I. S., Skrondal, A., & Eskild, A. (2005). Recurrent risk of anal sphincter laceration among women with vaginal deliveries. Obstetrics & Gynecology, 105, 307--313. Sutur ände till ände Huvudprocess Graviditet och förlossning Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Peppi Nash 3 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version Anna Pohjanen VARD-5-2798 2015-03-18 Sida 2.0 Överlappande sutur Huvudprocess Graviditet och förlossning Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Peppi Nash 4 av 4 Dokument-Id Godkänt datum Version Anna Pohjanen VARD-5-2798 2015-03-18 Sida 2.0
© Copyright 2024