Dødelighet og kirurgi ved prostatakreft - om kvalitet og sammenlignbarhet Erik Skaaheim Haug Leder, referansegruppen NPPC / Urolog Sykehuset i Vestfold Hva er ”Hagen-effekten”?? •  Nei, –  det er ikke 80 norske prostatakirurger og de opererer ikke; •  ”fordi de har lyst” •  5 kreftoperasjoner pr år •  Knær og ører innimellom –  norske urologer er ikke ukjent med Pat Walsh og nervesparende teknikk –  det er ikke 1000 ekstra prostatakrefttilfeller pr år etter 2011. •  Ja, det er etisk betenkelig å skape ubegrunnet bekymring om kvaliteten på norsk prostatakreftomsorg Dagbladet 31.okt 2015 Kreftregisteret 2015 Erik Skaaheim Haug •  Overlege dr med, urologisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF, •  Forsker i deltid, Institutt for Kreftgenetikk og informatikk, OUS •  Forskning på prostata og blærekreft •  Leder NUCG –Blære og peniscancergruppe •  Leder referansegruppen for Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft •  Koordinator i Skagerak blærekreftgruppe •  Deltatt i advisory board og med foredrag for Photocure innen blærekreft •  Ingen interessekonflikter Alle må ha en dødsårsak…… Hva døde min gamle far av; •  Prostatakreft? •  KOLS? •  Demens? •  Lårhalsbrudd? Med dagens praksis vil han i statistikken kunne bidra til sykdomsspesifikk dødelighet av alle tilstandene Hva er sykdomsspesifikk dødelighet? Hva var egentlig gevinsten i Gøteborg? - Påvist 420 ”ekstra” krefttilfeller - Størst økning i påvisning av Lav risiko prostatakreft - Totalt dødelighet; like mange døde i screeninggruppen - 1.981 og kontrollgruppen - 1.982 …..til tross for ca 45 % reduksjon i Sykdomsspesifikk dødelighet Publ: Hugosson J, et al. Lancet 2010 Utfordringen med prostatakreft Tradisjonelt: Overlevelse SiV HF Prostatakreftopererte 1999-2006, 197 pasienter, alle risikogrupper: •  9-16 års observasjonstid •  PSA-tilbakefall: 75 (38 %) •  Hormonrefraktære*: 6 (3 %) •  Døde av Prostatakreft: 5 (2,5 %) er komplementært til Dødelighet - Høy dødelighet gir lav overlevelse * Hormonbehandling virker ikke lenger = langkommet kreft Men for prostatakreft: Sykdomsfri overlevelse er ikke komplementært til Sykdomsspesifikk dødelighet - Mange pasienter lever med sykdommen og dør av noe annet Kasuistikk: Mann f.1941, operert 2004 PSA før operasjon; 2,7 pT3aN1 Gleason 9, ufri margin, Nadir PSA 0,23 -> Hormon-behandling Stoppet hormonbehandling 2006 pga bivirkninger Lindrende stråling mot bekkenspredning 2011 Hormonrefraktær 2014 Figur: PSA utvikling som viser at pasienten fortsatt har kreft Urolog Sven Löffeler •  Etablerte det første norske prostatasenteret i 2009 •  Tok tidlig i bruk MR i aktiv overvåkning •  Innført MR-prostata før biopsi i 2012 •  Studerer norsk dødelighet av prostatakreft Sven på oppdrag i Nepal, 2015 De som dør av prostatakreft Dilemma: •  Eldre ”norske menn har dobbelt så høy dødelighet av prostatakreft som amerikanske” – men samtidig ca 4 år lengre forventet levetid Har Norge høyere dødelighet på grunn av dårlig kirurgi? Nei, av de som utviklet dødelig prostatakreft i Vestfold i 2000-2005 var/hadde; –  75 % mer enn 75 år –  25 % mer enn 83 år –  85 % hadde enten lokalavansert sykdom (35 %) eller spredning (50%) på diagnosetidspunkt –  hadde kun 4% fått forsøk på helbredende behandling –  30 % sykehjemspasienter Kvalitetssikring av dødsårsaker Foreløpige tall fra pågående studie; •  ”Kvalitetssikring av dødsårsak hos alle prostatakreftdøde i Vestfold 2010-14” –  Opplysninger fra sykehusjournal og fastlege –  Vurdering kvalitetssikres av komité etter akseptert metode •  Ca 300 døde av prostatakreft (CaP) –  48 % sikkert død av CaP –  20 % sikkert ikke død av CaP –  6 % aldri hatt CaP –  26 % usikkert om død av CaP Prostataspesifikk dødelighet – Alderkorrigert USA og Norge (pr 100.000) Kilde; USA – Centre of Disease Control (CDC) og Norge – Statistisk Sentralbyrå (SSB) Alderskorreksjon på en annen måte…….. Ingen reduksjon i dødelighet under 65 år? I aldersgruppen der flest dør av prostatakreft er >75 % av generasjonen menn allerede døde N= 410 (~40%) Kilde; CDC og SSB (S Löffeler) Alder ved diagnose - USA og Norge 5-års overlevelse USA 98,9% Norge 90,0% Forventet levealder USA 75,3 Norge 79,4 Forventet forløp ved CaP 15-25 år ”Når svært få uansett dør før 70 år, gir tidligere diagnose veldig høy 5-års overlevelse - men prisen er en unødvendig tidlig inntreden i pasient rollen”. Kilde: SEER, Kreftregisteret ”Is surgery better over there – in the US?” •  Har Norge høyere dødelighet på grunn av lavt kirurg-volum? –  Norske sykehus har i europeisk og amerikansk sammenheng høye behandlingsvolumer –  67% i USA og 25 % i Norge ble operert av lav-volum kirurger (<25 operasjoner pr år, Tall fra 2009) –  I 2014 er tallet i Norge 2 % (Kilde Dagens Medisin) •  Svaret er altså Nei!! Kilde: Kreftregisteret 2013 Da norske urologer våknet…… Ø  Bekymrede pasienter Ø  Bekymret befolkning Ø  Bekymret helseminister Innvendinger: •  •  •  •  Diskutabel relevans Sammenlignbare data? Anvendelse og tolkning av data Ukritisk formidling av resultater i media •  Men særlig; basert på ”gamle” operasjonsdata uten oppfølging av onkologisk resultat, sparsom risikostratifisering og ingen kvalitetssikring av patologi VG 17.des 2013 Ufri kirurgisk margin ved Prostatectomi Ufri kirurgisk margin = Påvist kreft i snittflaten –  Fortsatt kreft igjen? –  Øker risiko for tilleggsstråling •  Avhenger av –  –  –  –  –  Kilde: Kreftregisteret publisert 2013 Prostata med kapselgjennombrud og tusjet overflate kirurgisk kvalitet svulstens utbredelse kirurgisk tilnærming seleksjon av pasienter patologs vurdering av Margin og ikke minst T-stadium ”Intet er så rørende som onkologens tiltro til patologens evne til å telle…” (Hans Aas, Mamma- og endokrinkirurg) Fordeling gleasonscore Patologilaboratorium, 2010-2012 Rikshospitalet Lab for pat. Aker Haukeland St. Olav Molde Gyn lab Fredrikstad UNN Skien Lillehammer Vestre Viken, Drammen Ålesund Bodø Stavanger Kristiansand AHUS Tønsberg Førde Haugesund 0 20 40 60 Andel (%) 80 Gleasonscore Gleasonscore Gleasonscore Gleasonscore Ukjent 100 2-6 7a 7b 8-10 Kilde: Kreftregisteret 2013 •  Pasientens risiko og behandlingsvalg baserer seg på patologens vurdering •  Patologi er en subjektive vurdering, men oppfattes ofte som ”message from God..” •  Pga ”Mester-svenn læring” og lokal consensus vil det være systematiske forskjeller mellom avdelinger… ..også for T-stadium og margin? •  Utbredelse av Prostatakreftsvulsten •  •  •  •  Prostataplotter SiV HF Makrobeskjæring av prostatapreparat OUS-DNR Vi har en ”kule”-forståelse av prostatakreftsvulster Patologene tar kun et utvalg av snitt for undersøkelse Reelt mer ”blekksprut”-utbredelse Nervesparende kirurgi kan derfor øke risiko for kreft i snittflaten Konsekvenser av oppslaget •  Øket fokus på resultater •  Øket engasjement blant urologer •  Bedre innrapportering? •  Fokus på egnet kvalitetsparameter •  Oppdatering og innføring av nasjonal mal for patologibeskrivelse •  Endring av klinisk praksis…..? Aftenposten 21.nov 2014 Utvikling i ufri margin ved Prostatectomi Suksess?? 2009-10: 2012-13: Men, gjøres det nå for lite nervesparende kirurgi? Kilde: Kreftregisteret 2013/2015 Det viktigste spørsmålet; Får pasientene riktig behandling? Strålebehandling Prostatectomi Kilde: Kreftregisteret 2015 Nye kvalitetsmarkører (?) Indikasjonsstilling; Etterbehandling; Diagnostikk; Kilde: Kreftregisteret 2015 Tiltak for bedre data og kvalitet •  •  •  Kvalitetssikring av dødsårsaker… Nasjonal referanseordning i patologi Kodesystem for …og fullstendig rapportering –  aktiv overvåkning –  ikke-kurativ behandling –  hormonrefraktær sykdom •  Pasient-rapporterte resultater •  Satse på lokale prostatakreftsentra –  Helhetlig tilbud (diagnostikkbehandling-oppfølging) –  Ansvar for oppfølging av egne bivirkninger av behandling •  Videreutvikle Norges fortrinn innen MR-diagnostikk Kilde: Kreftregisteret 2015 God Movember!!