Beslutningsprosesser ved
begrensning av
livsforlengende behandling
IS-2091
Reidun Førde
Senter for medisinsk etikk, Universitetet i
Oslo
Døende får ikke god nok omsorg
Han har mistet to koner av kreft og sett hva smertelindrende
behandling kan være. Harald Furu skjønner at noen velger å reise
til Sveits. VL 2015
Et etisk dilemma?
• 55 år gammel mann med lungekreft som i starten responderte på
kjemoterapi, men han har nå fått tilbakefall.
• Pasienten har fortsatt håp om effekt av behandling, til tross for at
legene har fortalt ham at effektiv behandling ikke er tilgjengelig, og
at han kun har noen få uker igjen å leve.
• Som et resultat av kreftsykdommen er det sannsynlig at vitale
organer, som nyre og hjerte, vil svikte. Legene er enige om at hvis
pasienten får hjertestans på avdelingen, så bør HLR (hjerte-lungeredning) ikke igangsettes.
• Begrunnelsen er at HLR sannsynligvis vil være nytteløs, at HLR vil
kunne påføre skade (pga skjøre ribben som følge av metastaser) og
at pasienten uansett trolig vil dø i løpet av kort tid som følge av
kreftsykdommen.
• Pasienten ønsker at ingenting skal være uprøvd, inkludert HLR.
Pasientens kone støtter pasientens syn.
Moderne etiske dilemma
Norsk forskning:
• Overbehandling er sannsynligvis et
problem i norsk medisin i dag
- på alle nivå?
• Vi er ikke gode nok å inkludere pasient og
pårørende
• Vi er ikke gode nok å inkludere riktig
- M. Bahus ph.d UiO 2014
- Ellen Kristvik
Den nasjonale veilederen
2009
Grundig forankra i klinikken bl.a. gjennom
KEK i helseforetaka
Evaluering og revidering i 2012-2013
•
•
•
•
•
Definere sentrale begrep
Sentrale etiske føringer
Juridiske føringer
Gjennomgå beslutningsprosessen
Gjennomføring av avslutning
• Veilederen erstatter HLR rundskriv IK1/2002
Å kvalitetssikre
beslutningsprosesser rundt:
• …. alvorlig syke pasienter med dårlig
prognose, som uten slik livsforlengende
behandling vil dø innen kort tid, dvs. i løpet
av dager eller få uker.
Tiltak: ”..all behandling og alle tiltak
som kan utsette en pasients død”
Ex:
• HLR, dialyse, kunstig væske og ernæring,
div medikamenter inkl. antibiotika og
kjemoterapi
• Behandlingen forlenger en plagsom
dødsprosess
Behandlingen kan kanskje utsette døden noen timer,
dager eller uker, men smerte og plager kan ikke lindres
fullgodt eller aktiv behandling er til hinder for en god
avslutning på livet.
• Behandlingen forlenger et liv med
store plager
Behandlingen kan kanskje føre til overlevelse, men de
fysiske og/eller mentale konsekvensene av sykdommen
eller av behandlingen er svært alvorlige.
• Ikke leveverdig liv / dårlig livskvalitet
Minimumsforutsetning: at man har en viss evne til å
oppleve egen og andres eksistens, uttrykt ved
kontakt og samhandling, og at uholdbar smerte eller
lidelse kan lindres. Hva som er akseptabel
livskvalitet må vurderes ut fra pasientens uttrykte
eller antatte syn. Personer med demens kan ha et liv
med akseptabel livskvalitet
• Nytteløs behandling
Når nytten ved / sannsynligheten for behandling er
svært liten, eller summen av effekt og ulemper er
negativ. Nytten er svært liten / kostnader
1. Pasientens samtykkerett
Legen skal innhente samtykke for å gi
helsehjelp.
Informasjon og samtale sentral her
2. Retten til nødvendig helsehjelp
Behandlingen skal være forsvarlig og
omsorgsfull
• Pasientens rett til å nekte påtrengende
nødvendig helsehjelp:
1. Blodoverføring av alvorlige
overbevisningsgrunner
2. Sultestreik ved alvorlige
overbevisningsgrunner
3. Livsforlengende behandling hos døende
pasienter
Vilkår for pasientautonomi:
Samtale om livsforlengende behandling:
1.Framfor store risikofylte inngrep
3. Ved komplikasjoner/forverring av kronisk
sjukdom
4. Når man kan svare nei på spørsmålet ”blir
du overrasket om pasienten er død om ett år”?
5. Når kurativ behandling ikke lenger hjelper
6. Når pasienten har irreversibel organsvikt
som krever teknisk støtte (respirator, dialyse,
hjertepumpe)
Når pasienten ikke er
samtykkekompetent
1. Hva er til pasientens beste?
2. Hva ville pasienten ha ønsket (viss
mulig, kontakt pårørende og undersøk)
3. Konferer med andre fagfolk
«Skal ikke delta i aktiv dødshjelp eller
assistert selvmord»
Å avslutte eller ikke sette i gang hensiktsløs
behandling (behandlingsbegrensning), er
ikke å regne som aktiv dødshjelp.
1. Eutanasi og PAS: Forkorter livet i forhold
til et naturlig sykdomsforløp
2. Behandlingsbegrensning unnlater å
forlenge behandling som utsetter
dødstidspunktet. Pasienten dør da av sin
grunnsykdom.
1.
Beslutninger om livsforlengende behandling skal
bygge på hva som ut fra en medisinsk og
helsefaglig vurdering er forsvarlig og til pasientens
beste, og på hva pasienten selv ønsker.
Dersom beslutningsgrunnlaget er usikkert, skal
behandling startes inntil dens nytte er avklart.
Pårørende må da informeres om at behandlingen
kan bli avbrutt når beslutningsgrunnlaget er mer
avklaret.
Ikke skade prinsippet
2. Den behandlingsansvarlige legen plikter å forsikre
seg om at livsforlengende behandling kan ha en
positiv virkning som oppveier de plagene som
pasienten får som en følge av behandlingen eller
sykdommen. Ingen kan pålegges å gi
livsforlengende behandling som er hensiktsløs, eller
som ikke er faglig forsvarlig.
3. Det medisinske grunnlaget for
beslutningen må være sikrest mulig. Ved
tvil og usikkerhet skal terskelen for å
innhente råd fra annet kompetent
helsepersonell være lav.
4. En beslutning om å begrense
livsforlengende behandling bør alltid
bygge på drøftinger i det tverrfaglige
behandlingsteamet rundt pasienten. Den
behandlingsansvarlige treffer
beslutningen.
Pasientens vilje
5. Helsepersonell skal på en hensynsfull måte,
sørge for at de pasientene som ønsker det, gis
mulighet til å tilkjennegi sine ønsker og verdier
rundt livets avslutning. Dette er særlig viktig for
kronisk og alvorlig syke pasienter som vil
kunne trenge livsforlengende behandling i nær
framtid, og før risikofylte inngrep hos alvorlig
syke pasienter. Ingen har krav på informasjon
om livsforlengende behandling som er
hensiktsløs eller som ikke er faglig forsvarlig.
Pårørendes rolle
6.
Pasientens pårørende skal behandles med respekt
og omtanke, og de skal motta nødvendig
informasjonen dersom ikke pasienten motsetter
seg dette. Dersom pasienten mangler
samtykkekompetanse skal de nærmeste pårørende
informeres når dette ikke strider mot pasientens
eller pårørendes interesser. Der det er mulig skal
det innhentes informasjon fra de pårørende om
hva pasienten ville ha ønsket.
7.
Når pasienten er et barn skal foreldrene motta informasjon og gi
samtykke til behandling, på vegne av barnet. Barnet skal få
informasjon og få medvirke ut fra sitt modenhetsnivå. Foreldre
kan ikke kreve behandling som behandlingsansvarlig ikke finner
faglig forsvarlig. Dersom foreldrene nekter behandling som er til
barnets beste, kan barnevernet treffe beslutninger på vegne av
barnet. Jo mer usikkert beslutningsgrunnlaget er, jo større vekt
bør foreldres, eventuelt barnets, verdier og oppfatninger tillegges.
PASIENTENS VILJE
8.
En informert og samtykkekompetent pasient som ikke
ønsker livsforlengende behandling skal få ønsket
respektert. Det må avklares om pasientens ønske om
ikke å få behandling skyldes forhold som kan
avhjelpes.
9.
Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har
behandlingsansvarlig lege et selvstendig ansvar for å
vurdere hva som sannsynligvis ville vært pasientens
ønske. Det skal legges stor vekt på pålitelig og
relevant informasjon som kommer fram via pårørende,
et gyldig livstestament eller helsepersonell som
kjenner pasienten, om at pasienten ikke ville ha ønsket
livsforlengende behandling.
.
Behandlingsbegrensning
10.God smertelindring og annen
symptombehandling kan være
livsforlengende. Når livsforlengende
behandling avsluttes, skal lindrende
behandling videreføres eller trappes opp.
Pasientene skal ha adekvat
smertebehandling, selv om det ikke kan
utelukkes at dette kan framskynde døden.
Når det er konflikt….
11. Ved uenighet eller konflikt som ikke lar seg løse
gjennom ytterligere dialog, bør noen utenfor
behandlingsteamet konsulteres, for eksempel
annen medisinsk-faglig ekspertise (”fornyet
vurdering”) og / eller en klinisk etikk-komite som
kan belyse saken bredt og bidra til en uhildet
drøfting.
Dokumentasjon og revurdering
12. Beslutninger om å begrense livsforlengende
behandling skal dokumenteres i EPJ og begrunnes.
Det bør angis når ny evaluering skal finne sted.
Dokumentasjonen må omfatte hvilken behandling
som skal og ikke skal gis, det medisinske grunnlaget
for beslutningen, hvilken informasjon som er gitt til
pasient og pårørende, samt pasientens ønske og
eventuelt hva pårørende har opplyst.
Mer vekt på palliasjon
13. Før livsforlengende behandling stanses,
må nødvendig palliasjon og pleietiltak
være iverksatt.
Viktige spørsmål når begrensning av
livsforlengende behandling vurderes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Er det medisinske grunnlag for prognostisk vurdering tilstrekkelig?
Er pasienten beslutningskompetent i situasjonen?
Hvis ikke, er de pårørende informert og hørt?
Er pasientens innstilling til, og ønsker om livsforlengende
behandling kjent?
Hvordan er forholdet mellom nytte og byrde ved behandling?
Er alle aktuelle behandlingsmuligheter uttømt?
Hvilke intervensjoner skal begrenses?
Er det drøftet i behandlingsteamet?
Er god palliasjon og pleie sikret, og pasientens verdighet ivaretatt?
Er det uenighet om beslutning, eventuelt hvem skal trekkes inn?
Er prosess, begrunnelse og beslutning dokumentert?