11/19/2015 The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010–2030 Utredning og behandling av diabetes type 2 Tor Claudi Medisinsk klinikk Nordlandssykehuset Bodø IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011 Bruk av blodsukkersenkende medikamenter www.reseptregisteret.no Årstall økning %økning 2006 2007 2008 2009 Antall brukere 124 653 131 983 139 097 145 594 7 330 7 114 6 497 5,9 5,4 4,7 2010 2011 2012 2013 2014 152 047 156 537 160 740 165 117 170 297 6 454 4 490 4 203 4 377 5 180 4,4 3,0 2,7 2,7 3,1 Økning 2006-2014: 36,6 % Bruk av blodsukkersenkende medikamenter www.reseptregisteret.no Årstall økning %økning 2006 2007 2008 2009 Antall brukere 124 653 131 983 139 097 145 594 7 330 7 114 6 497 5,9 5,4 4,7 2010 2011 2012 2013 2014 152 047 156 537 160 740 165 117 170 297 6 454 4 490 4 203 4 377 5 180 4,4 3,0 2,7 2,7 3,1 Økning 2006-2014: 36,6 % 1 11/19/2015 Diagnostiske grenser Venøst plasma/serum Kapillær prøve (plasma) Fastende verdi > 7,0 mmol/L > 7,0 mmol/L og/eller 2h etter OGTT > 11,1 mmol/L > 12,2 mmol/L Tilfeldig prøve /symptomer > 11,1 mmol/L > 12,2 mmol/L Fastende verdi < 7 mmol/l < 7 mmol/L Og verdi 2h etter OGTT > 7,8 og < 11,1 mmol/L > 8,9 og < 12,2 mmol/L Diabetes mellitus Nedsatt glukosetoleranse Ved manglende symptomer kreves to verdier over de diagnostiske grensene. Blodprøvene skal sendes inn til et klinisk kjemisk laboratorium Anbefaling fra Helsedirektoratet 2012 • 80 – 170 000 personer med ikke-diagnostisert diabetes i Norge • Personer med høy risiko for diabetes bør få målt HbA1c minst hvert 2.- 3. år • Risikoen kan vurderes ved www.diabetesrisiko.no • Det åpnes ikke for en generell screening av diabetes i befolkningen • Diagnostisk grense > 6,5 %. Ingen gråsone for ”prediabetes”. Helsedir. stiller krav til analysekvalitet • Maksimalt tillatt avvik skal være innenfor en øvre og nedre grense som utledes av + 5,4 % av referanseverdien + 0,1 %-poeng HbA1c. Det betyr at et laboratoriums resultat fra en prøve med fasitverdi 6,5 % kan variere fra 6,0 til 7,0 % og likevel være akseptabelt 2 11/19/2015 Tillatt avvik fra referanseverdi Analysekvalitet 0,8 0,7 • NOKLUS vil følge opp analysekvaliteten både i sykehus og på legekontorene: HbA1c avvik fra referanseverdi (%) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Avvik +7% 0,1 0 -0,1 3 Avvik -7% 5 7 9 11 Avvik +5,4% + 0,1 Avvik -5,4% - 0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 – Vurdere om kvaliteten på HbA1c-analysen er god nok til diagnostisk bruk – foreslå tiltak som må iverksettes hvis man ikke oppfyller kvalitetskriteriene, men ønsker å tilby HbA1c-analyse til diagnostisk bruk – gi råd om hvilke valg av instrumenter som gir best mulighet til å lykkes i forhold til kvalitetskriteriene. -0,7 -0,8 Referanseverdi for HbA1c (%) Hvorfor 6,5 %? • Ikke relatert til tidligere diagnostiske grenser, men til det HbA1c-nivå som medfører økt risiko for mikrovaskulære senkomplikasjoner (moderat non-proliferativ diabetisk retinopati) (6,3 - 6,7%) og det blir sannsynligvis verre • HbA1c i % • HbA1c i mmol/mol HbA1c: % vs. mmol/mol DCCT- HbA1c (%) 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 9.0 IFCC-HbA1c (mmol/mol) 42 48 53 58 64 75 Omregning: HbA1c i % - 2,15 x 10,929 3 11/19/2015 Sensitiviteten til HbA1c mot ”gullstandard” f-P glukose og/eller 2h-glukose varierer etter: • etnisitet • overvekt • diabetesrisiko i den undersøkte befolkningen (pretest-sannsynlighet) ? • HbA1c og OGTT diagnostiserer ikke de samme personene • Begge testene er begrunnet i forekomsten av diabetisk nonproliferativ retinopati • De sier lite om kardiovaskulær risiko • 50 % av personene med type 2-diabetes i Norge er udiagnostisert ?? • HbA1c er – enkel – billig – pålitelig(?) Kan overgang til HbA1c hjelpe oss til å finne: HbA1c kan ikke brukes ved diagnostikk av svangerskapsdiabetes • Flere udiagnostiserte personer med diabetes? • Pasienter med større risiko for mikrovaskulære komplikasjoner? • Flere pasienter med modifiserbar hjerte- og karrisiko? • Hva med IH (intermediate hyperglycemia?) • Vil bruk av HbA1c identifisere de samme personene som OGTT gjør, men på et senere tidspunkt? – Spiller det i så fall noen rolle så lenge HbA1c er < 6,5 %? 4 11/19/2015 Hvem skal lete etter de ukjente diabetikerne? • • • • Apotekene? Sykehusene? Fastlegene? Andre? Konklusjon (2) • Kjent polycystisk ovariesyndrom (PCOS) • hypertensjon • daglig røyking • fysisk inaktivitet • obstruktivt søvnapnoe syndrom (40% kan ha DM) • bruk av steroider • høy risiko ved ”diabetesrisiko” H-dir 2016? Konklusjon (1) Aktiv leting (case finding) etter type 2-diabetes bør foretas hos personer med høy risiko for sykdommen: • type 2-diabetes i nær familie • abdominal overvekt • tidligere påvist IGT eller svangerskapsdiabetes • i populasjoner med høy risiko (innvandrere særlig fra Asia, Afrika) • Dyslipidemi med lavt HDL-kolesterol (<0,9) og/eller triglyserider > 2,2 mmol/l Konklusjon (3) • Normale tester gjentas etter klinisk skjønn /risiko (hvert 2-3 år?) • Ta konsekvensen av de svarene man får med tanke på videre oppfølging H-dir 2016? 5 11/19/2015 Utredning når diagnosen er stilt Utredninger Målet for utredningen er å kartlegge: • • • • • • 19.11.2015 • • • • • • • • • • | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes | 31 19.11.2015 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes Innhold i utredningen Innhold i utredningen Anamnese: klinisk undersøkelse: Symptomer (tørste, vekttap, øyesymptomer, allmenntilstand) Symptomer på hjerte- og karsykdom Familieanamnese (diabetes, hjerte- og karsykdom) Livssituasjon (familie, arbeid, utdanning) Kosthold Levevaner (fysisk aktivitet, røyking, vektutvikling) Medikamentbruk Psykisk helse Obstruktiv søvnapnoe Ved type 1-diabetes: andre autoimmune sykdommer (tyroidea, cøliaki, binyrebarksvikt). 19.11.2015 Hvilken type diabetes som foreligger Andre sykdommer (klinisk vurdering) Diabeteskomplikasjoner Risiko for hjerte- og karsykdom Den psykososiale situasjonen Basisregistrering med tanke på en behandlingsplan og behandlingsmål | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes • • • • • | 33 | 32 Høyde, vekt (KMI) og livmål Blodtrykk Tegn på arteriosklerotisk sykdom Undersøkelse av føtter Tilleggsundersøkelser ved mistanke om infeksjoner / annen bakenforliggende sykdom 19.11.2015 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes | 34 Innhold i utredningen laboratorieundersøkelser: • • • • • • • • Kontrollrutiner B-HbA1c S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-, og triglyserider) Estimert GFR eller S-kreatinin S-TSH (spes ved type 1) Urinundersøkelse (U-albumin/kreatininratio (U-AKR), strips) EKG (pasienter > 50 år/risiko for hjerte- og karsykdom) Antistoffer mot vevstransglutaminase (type 1- økt risiko for cøliaki) C-peptid, anti-GAD ev. anti IA-2 (ved spørsmål type 1- type 2). 19.11.2015 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes | 35 19.11.2015 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes | 36 6 11/19/2015 Rutinekontroll (hver 3. – 6. mnd) Rutinekontroll (hver 3. – 6. mnd) Følgende elementer bør inngå: Følgende elementer bør inngå: • Livssituasjon (arbeid, familie) • Psykisk helse • Problemer med diabetes/blodglukosereguleringen • Diskusjon av egenmålingene • Hypoglykemier /følingsangst (spes.ved type 1) • Måloppnåelse • • • • • • • BT B-HbA1c Vekt/livmål (spes. ved type 2) Fotkontroll (pas. med høy risiko) Komplikasjoner? Evaluering av måloppnåelse Avtale om neste kontroll Vurder bruken av elektronisk diabetesskjema/journal | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 19.11.2015 | 37 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 19.11.2015 Årskontroll ( i tillegg til rutinekontrollene) | 38 Årskontroll • Symptomer på • Risiko for komplikasjoner – – – – – – – Iskemisk hjertesykdom – Perifer karsykdom – Perifer nevropati – Erektil dysfunksjon • Risiko for komplikasjoner S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-, triglyserider) S-kreatinin (e-GFR ved kreatinin > ref.grense) HbA1c og vurdering av egenmålinger U-albumin/kreatininratio (U-AKR) EKG ved tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom S-TSH hvert 2. år ved type 1 Vurder bruken av elektronisk diabetesskjema/journal 19.11.2015 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes | 39 Årskontroll – Inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sprekker, sår, deformiteter) – Puls? (a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis – Sensibilitet? (monofilament / ev. vibrasjonssans med gradert stemmegaffel) – Fottøy? – Vurder trykkavlastende såler/fottøy ved nevropati og risiko for sår | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes | 40 Årskontroll kartlegg i tillegg til rutinekontrollene: • Føtter 19.11.2015 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 19.11.2015 | 41 • Øvrige symptomer – – – – Ledd- og muskelsmerter/stivhet Gastrointestinale plager (kvalme, diaré) Psykisk helse (depresjon, angst,spiseforstyrrelse, overspising) Obstruktiv søvnapnoe • Ved insulinbruk – Undersøkelse av injeksjonssteder (stående) • Henvisning /kontroll høs øyelege etter skjema 19.11.2015 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes | 42 7 11/19/2015 | nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 19.11.2015 | 43 Rosa - Utførte undersøkelser i % (Type 2-diabetes) Prosedyrer ROSA-3 2005 n=5463 Norsk diabetesregister for voksne 2013 Prosedyrer hos fastleger Grandgården legesenter Arendal 2010 n = 238 Måling av HbA1c 92 98 100 Måling av blodtrykk 90 96 99 Måling av kolesterolnivå 90 77 95 Henvisning til øyelege etter retningslinjer 71 56 82 Undersøkelse av føtter 25 63 33 Dok. av røykevaner 57 97 90 Måling av mikroalbumin 36 Høyde 40 96 58 Vekt 54 92 87 28 % utførte undersøkelser i 2010 Lege A 58 Måling av BT 50 Dok. røykevaner 8 Vekt 0 Høyde 4 Fam. prematur koronarsykd. 0 Lipider 45 U-AKR 25 Måling av HbA1c Lege B 96 92 96 92 92 96 100 23 8 11/19/2015 Diabetesskjema i praksis 9