Erfarenheter av bemötande och stöd 2ll barn – och barnsoldater -‐ från krigszoner. Ulf Gustavsson, Röda Korsets Behandlingscenter Uppsala 1 Röda Korsets Behandlingscenter för krigsskadade och torterade: -Stockholm -Malmö -Skövde -Uppsala Filial Hedemora -Skellefteå Mottagningar för papperslösa i Stockholm och Göteborg. 2 RKC:s inriktning: •  Målgrupp •  Flyk(ngar som trauma(serats psykiskt på grund av krig och tortyr, samhällsrelaterat våld och ﬂykt. •  Behandlingsteam •  Psykologer och psykoterapeuter, läkare, socionomer, sjukgymnaster och administra(v personal. •  RKC i Uppsala: •  En majoritet av pa(enterna (ca 70 %) är unga ensamkommande ﬂyk(ngar från 13 år och uppåt. •  Inte bara behandling: •  Också handledningar och utbildningar för yrkesgrupper som arbetar med målgruppen. Informa(on, seminarier etc. •  Psykologisk utredning, tortyrdokumenta(on. •  Samarbete med andra Röda Korset-‐enheter. 3 Psykiskt trauma •  Trauma (grek. τράυμα) betyder "sår“ eller skada) •  Psykiskt trauma går inte a[ assimilera, ”smälta ned”, lägga (ll handlingarna. •  Fortsä[er påverka individen. 4 Reak(oner på fara •  •  •  •  Fight Flight Freeze Nedärvda reak(oner för artens och individens överlevnad. •  Karakteris(skt för den trauma(serande situa(onen: Ingen strategi fungerar för aE avvärja faran. •  I traumat är det som a[ (den stannar. E[ ständigt nu. Kvarvarande ångest – reak2on på fara utan aE lejonet ﬁnns där. 5 Riskfaktorer •  •  •  •  Ju närmare hotet är den egna personen och familjen, desto större risk för trauma2sering. ”Manmade” våld/hot generellt seE mer trauma2serande än t ex naturkatastrofer. Brist på social support. Vara själv, utan anhöriga. PosErauma2ska stressfulla situa2oner (ex utdragen ﬂykt i främmande miljöer, otrygghet och oro i asylprocessen). Ur barnperspek2v: •  Lika trauma2serande när våldet och hotet riktas mot familjemedlemmar. •  Tidigare brister i anknytning och trygghet påverkar. •  Separa2on under uppslitande former eE trauma i sig. •  Avsaknad av social support. Vara själv, utan anhöriga (separa2on eE trauma i sig). 6 Bild 71, ”The arrest”. Watercolours by Latin American artist. 7 1.  PTSD -‐ Pos[rauma(skt stressyndrom (i ﬂyk(ngperspek(v). Flashbacks – återupplevanden. Minnesbilder, känslor, förnimmelser och reak(oner som är förknippade med det ursprungliga traumat. Vanligast: Mardrömmar (sömnsvårigheter). 2.  Undvikande. Inre undvikande, dissocia(on, känslomässig blockering, amnesi. Y/re undvikande av platser, situa(oner som förknippas med traumat. 3.  Överspändhet/hyperarousal. “Den inre växeln i högläge”. Uppvarvad, spänd vaksamhet/stress, fysiska spänningar. Impulsstyrning, irritabilitet. Andra vanliga svårigheter: -‐  Grubblerier som tar fokus och energi. Koncentra(onssvårigheter. -‐  Depression. -‐  Skuld, skam, ångestproblema(k. 8 Komplex PTSD. ”Enkel” Komplex Enstaka händelse Upprepade (olycka, överfall). händelser/situa(on. Avgränsat Långvarigt. i (d/rum. Påverkar självbild, Självbild intakt. funk(onsnivå. 9 Komplex PTSD •  Beror på långvariga, allvarliga och upprepade traumata. •  En genomgripande påverkan ifråga om funk(onsnivå, självuppfa3ning, vardagligt liv. •  Förändring i aﬀektreglering. Ångesten går inte ned. Impulsgenombro[, självskada. •  Sociala svårigheter. Problem i rela(on (ll andra. Låg självkänsla, (llitsbrist. •  Skam, skuld, upplevelse av a[ vara annorlunda. •  Soma(sering. 10 Reglering av aﬀekter och impulser Mening Värdegrund Soma(sering Komplex PTSD – påverkar hela systemet Rela(oner (ll omgivning Uppmärksamhet Medvetande (konc.svårigheter, dissocia(on) Självet Hela vardagslivet och funk(onsnivån påverkas. 11 Trauma2serade unga ﬂyk2ngar. -‐”Jag si[er mest för mig själv på rummet och gör ingen(ng…” -‐”Jag kan inte somna och vaknar hela (den…” -‐”Jag rädd för hur mamma ska klara sig när det inte ﬁnns någon man hemma…” -‐”Han blir helt plötsligt jä[earg…”. -‐”Jag har svårt a[ plugga. Det kommer bara en massa tankar…”, ”…försöker a[ inte tänka men det går inte…”. -‐ Vanligare med aggressivt och destruk(vt beteende samt a[ utsä[a sig för risker när det gäller trauma(serade ungdomar. 12 Barn i krigszoner. -‐  Långvarig otrygghet, brist på grundläggande säkerhet och stabilitet under en psykologiskt känslig period av livet. -‐  Mycket mer omfa[ande påverkan av självbild, anknytning, (llit, funk(onsnivå och beteende än vid mer avgränsande trauman. -‐  Lika trauma(serande för barn a[ uppleva våld och hot mot familjemedlemmar som när hotet riktas mot barnet självt. 13 Separa(on e[ trauma i sig för unga krigsﬂyk(ngar. -‐  Separa(onen förbises oua som trauma(sk faktor hos unga ﬂyk(ngar. -‐  Oförlöst längtan och sorg/depression, ”känna sig halv”, hopplöshet. Förvärras av ovisshet om familjens öde. -‐  Bristande grundtrygghet. Rädsla för a[ vara ensam, mörkerrädsla (och skam för rädslan). -‐  Separa(onstraumat kan bidra (ll rela(ons-‐ och anpassningssvårigheter i det nya landet. Tendenser a[ känna sig ensam, utanför, bortstö[, avvisad, kränkt och orä[vist behandlad -‐ vilket kan leda (ll särskilda svårigheter t ex vid familjehemsplaceringar. En utmaning för vuxenvärlden… -‐  Skuld. ”Mi[ fel”, ”jag borde kunna hjälpa”. -‐ Överlevnadsskuld. -‐  Idealisering av egna familjen. 14 A[ vara barnsoldat e[ mångskiktat trauma. -‐  Separa(onen från den egna familjen/nätverket. Oua abrupt och chockartat, genom kidnappning etc. -‐  Brist på ”ersä[ningsobjekt” som kan ge trygghet. Vuxna som oua istället skapar rädsla hos barnet. Ex barnsoldater som ser jämnåriga kamrater skjutas av de egna när de försöker ﬂy. -‐  Det omkringliggande hotet, ”ﬁenden”. A[ vara i krigszon, på driu, mer eller mindre ständig a[ackberedskap och rädsla, återkommande upplevelser av a[ man kan dö. Barnet lär sig a[ världen är en farlig plats. De[a hänger oua kvar långt euer a[ barnet kommit i säkerhet. -‐  Skulden av a[ själv ha sårat, skadat och dödat andra. Skammen för a[ prata om de[a. Upplevelser av a[ vara defekt, e[ ”monster”. Rädsla för egen destruk(vitet. -‐  Eller omvänt: Maktspråk i form av våld och hot blir en (llägnad strategi, modellinlärning, asocialitet. ”Iden(ﬁka(on med aggressorn”. Utanförskap. 15 Olöslig konﬂikt kring liv och död. -‐  A[ vara (llfångatagen men också ha makten a[ döda – för a[ själv överleva. -‐  A[ döda nära anhöriga – på order, av tvång och i skräck. -‐  ”Sophies val” – olösliga situa(oner för den unge som stannar kvar i form av plågsamma minnen, starka inre självanklagelser, ältande, grubbel. -‐  Påverkar självbild, socialisering, (llit. 16 Exempel på symptom/problema(k och hos f d barnsoldater i behandling: -‐  Starka överväldigande PTSD-‐verkningar i form av ﬂashbacks, mardrömmar, överspändhet. Kon(nuerlig stress. -‐  Rädsla för a[ sova. Sve[ningar/ångest na[e(d när krigsscenerier återkommer i drömmar. Svårigheter a[ orientera (llbaka här och nu (dissocia(on). -‐ Eller omvänt: Känslomässig distans, makabra drömmar och minnen som inte väcker så starka känslor. -‐  Rädsla a[ skada. Självbild av a[ vara defekt. -‐  Fixering vid särskilt trauma(ska minnen, ältande. -‐  Soma(ska symptom, kräkningar etc. Traumat har blivit ordlöst. -‐  Asocial iden(ﬁka(on. En självupplevelse av a[ stå utanför samhällets gemenskap (jmfr Liberia). 17 •  •  •  •  •  •  •  Traumaterapi med unga krigsdrabbade och barnsoldater – några inslag: En stödjande rela2on är grunden för behandlingen. Tillit, kontakt, lyssna, spegla, bekrä^a. Psykoeduka2va inslag. Normalisering. PTSD-‐ och symptomförståelse. Vardaglig struktur. Ak2vering, ru2ner, mat, sömn, socialt, fysisk ak2vitet. Stabilisering i nuet. Säkerhet, en trygg bas/situa2on. Skilja inre och yEre. Stresshantering. Avslappning, mindfulness, ev sjukgymnas2sk instruk2on. ÅterberäEa/gestalta traumaminnen i en trygg situa2on (exponering). Sömnstabilisering. Sömnhygien, hantera ångesayllda uppvaknanden. 18 Traumaterapi med unga krigsdrabbade och barnsoldater – forts: HiEa andra förhållningssäE 2ll trauma2ska erfarenheter. ACT, ”defusion”, ”reframe”, perspek2vtagande. Från oﬀer 2ll överlevare. •  HiEa andra förhållningssäE 2ll inre tankar och känslor. Ex ångest, skräck, skam. •  Arbeta med plågsamma skuldkänslor kring egna krigs/våldshandlingar. Förstå kontexten -‐ vuxnas skuld, tvång och övergrepp, realitetsperspek2vet. •  Självmedkänsla (self-‐compassion). •  Möjligheter 2ll goEgörelse i nuet, meningsfull handling. •  Arbeta med skuld-‐ och ansvarskänslor gentemot andra kvarvarande familjemedlemmar (ex skuld över aE inte kunna hjälpa familjen). HiEa en realis2sk nivå. •  Hantera saknaden, separa2onen från familjen. Den ”inre familjens” närvaro. •  Arbeta med självbild. Kon2nuitet, beständighet, personliga resurser. •  Exponering i situa2onen, bryta undvikanden. •  Beteendeträning, sociala färdigheter. •  Livsvärden, värderad riktning, meningsfulla handlingsval. •  Planering framåt, målformuleringar. •  19 •  •  Behandling – några generella mål. En meningsfull, ak(v (llvaro i i det nya landet. Lära sig hantera trauma(ska minnen utan a[ överväldigas av ångest som lamslår eller begränsar vardagslivet. •  Självbild: Från oﬀer (ll överlevare. Själv-‐empa(, skuld och skam på realis(sk nivå. •  Övervinna undvikande. •  Återge hopp och känsla av kontroll. Planering framåt. •  Social samhörighet, nya rela(oner. •  PTG Post trauma(c growth. •  Acceptans kontra strategi. 20 Exemplet Liberia. •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  Inbördeskrig 1989-‐2003. Över 21 000 barn bortrövade (utny[jade som barnsoldater, arbetskrau, sexslavar). Över 100 000 barn drabbade av kriget (fysiskt drabbade, förlorat anhöriga, bevi[nat övergrepp, själva blivit utsa[a för övergrepp etc). Mer än 50% har ej gå[ i skolan under inbördeskriget. Häluen av befolkningen är barn och ungdomar under 30 år. 70 procents arbetslöshet. Infrastruktur sönderslagen, ex vägar, järnvägar, elektricitet, va[en, toale[er… Outvecklat jordbruk. Återuppbyggnaden går mycket långsamt. Våld och motsä[ningar förekommer vid gränsområdena. 21 Unga särskilt drabbade. •  Massiva psykologiska trauman. •  Uppslitna familjerela(oner. Skuldbeläggande, social utstötning, marginalisering. •  Arbetslöshet, faxgdom, analfabe(sm. •  Kriminalitet, missbruk. •  Sexuella övergrepp, pros(tu(on. Kvinnoriktat våld. •  Tidiga graviditeter. •  Brisyällig kunskap om preven(vmedel. •  Könsstympmning. 22 CAR-‐verksamheten. •  Röda Korsets CAR-‐center (Child Advocacy and Rehabilita(on) startades 2005 för a[ hjälpa f d barnsoldater och andra krigsdrabbade barn 10-‐18 år. •  Finns i Monrovia och Zwedru. 150 platser per CAR-‐center. •  Barnen får hjälp i a[ bearbeta krigsrelaterade upplevelser och bygga upp självbild och socialt fungerande, parallellt med läs-‐och skrivundervisning samt yrkesutbildning. •  Stöd från Svenska Röda Korset sedan 2005 (ekonomiskt samt med a[ utveckla verksamheten). •  Under senare år inriktning på Liberias drabbade barn i bredare bemärkelse, ”street children”, kriminella, pros(tuerade, övergreppsoﬀer. 23 CAR: Undervisning, yrkesfärdigheter och social counseling bildar en helhet. •  Skolmiljön också en social träning. Hur beter man sig i undervisningen, i fotbollsspelet, mot varann? A/ fungera i en gemenskap. •  Social counseling, i grupp och enskilt. Självbild, respekt mot själv och andra. •  De vuxna speglar ungdomarnas beteende. •  Lär sociala färdigheter -‐ nya och mer adap(va beteenden. •  A[ hantera ilska, inte styras av sina impulser. •  Arbeta med anhöriga för a[ förändra •  destruk(va beteenden och rela(onsmönster. •  “Town hall mee(ngs”. Involvera närsamhället. Försoning. 24 Ungdomar på CAR-‐ centret beräEar om programmet och vad det betyE för dem. 25 Ungdomarnas egna röster om CAR-‐ programmet: -‐En nystart. A[ komma igång med livet. -‐Bä[re självkänsla. Får e[ “värde”. -‐“From nobody to somebody…”. ”Tidigare var det ingen som kallade mej vid namn, jag var namnlös. Nu har jag e[ namn”. -‐Från arbetslöshet och faxgdom, kriminalitet och e[ liv som “gatubarn” (ll egen försörjning och möjligheter (ll fortsa[ skolgång. -‐Nya beteenden som bygger på respekt för själv och andra. “Har lärt mej a[ gå undan när jag blir arg”. -‐Fram(dshopp. 26 Slutsatser av CAR-‐centrens rehabiliteringsarbete. -‐ Anknytning, rela(onsbyggande är grunden för rehabilitering. Så även här, för barnsoldater och andra utsa[a unga som tappat (lliten och rela(onerna med vuxenvärlden. -‐  Nödvändigt med både inre och y/re förändring i samverkan. Den inre och den y[re kontexten. Syn på sig själv, syn på andra. Beteendeträning, social ak(vering. -‐  Räcker inte med prat. Handlar också om den prakFska livssituaFonen. Färdigheter i a[ läsa och skriva, kombinerat med yrkesutbildning (val mellan tex(l, ba(k, tvål(llverkning, bakning, snickeri, plåtslagare) ger möjligheter (ll egen försörjning, som en väg (llbaka in i samhället. -‐  Vikten av a[ ta med anhöriga för a[ arbeta med förändring. 27 Flickorna är särskilt utsaEa… -‐Pros(tu(on som den enda inkomstmöjligheten för många unga ﬂickor. -‐Tidiga graviditeter leder (ll fortsa[ pros(tu(on för a[ försörja sig själv och barnet. -‐Männen vill inte ha preven(vmedel. En ond cirkel. -‐Kvinnoriktat våld. Män som inte tar si[ ansvar som fäder och försörjare. (Bilden: Ung mamma med barn på CAR-‐centret I Monrovia.) 28 Orethal, Mercy och Princess -‐ tre unga mammor som 2llverkar tvål/tväEmedel. 29 Samtal med Orethal, Mercy och Princess. -‐  Ingen av dem har (digare skolgång. -‐  Kan nu förtsörja sig och sina barn med tvål(llverkningen -‐  Alla tre har fram(dsdrömmar – egen hårsalong, teknisk utbildning, skönhetssalong… -‐  “Programmet har varit (ll stor hjälp, en träning i a[ ta ansvar och bete sig annorlunda. Tidigare gjorde jag dåliga saker, förolämpade folk och slogs när jag blev arg.” -‐  “Bä[re för oss a[ leva utan pojkvänner. Då slipper vi mycket problem – vi slipper bli slagna, förtryckta och illa behandlade”. 30 Councelingarbete på Röda Korsets WIN-‐center (Women Integra(on), Monrovia. -‐Mi[ i slummen. -‐Riktas (ll utsa[a, trauma(serade ﬂickor/unga kvinnor. -‐Yrkesträning, undervisning och social counceling. -‐Kvaliﬁcerade gruppsamtal med gruppinterak(on, spegling och support, hantering av trauma och stress (bl a Mindfulness), arbete med självbild, goda beteendeval, livsplanering. -‐”A[ få e[ värde”. 31 25 Grundregler för WIN-‐ centrets counceling-‐ grupper. 32 26 Några slutsatser av CAR-‐och WIN-‐centrens rehabilitering när det gäller stödet 2ll unga utsaEa krigsbarn/barnsoldater som kommer 2ll Sverige. -‐  Räcker inte med samtal. -‐  Behövs vardaglig stabilisering, trygg miljö, ak(vering, struktur. Äv fysisk ak(vitet. -‐  Meningsfull sysselsä[ning. -‐  Språkfärdigheter. -‐  E[ socialt sammanhang. Rela(ons-‐ och nätverksbyggande. -‐  Anknytning över (d, kon(nuitet i bekräuande och stödjande rela(oner (motverkas av byte av boende, handläggare etc). 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43