1. No category

Nummer 1 – 2011 | Årgång 24
PARKINSON
• Blodtryck och kognitiv
funktion
• Alfa-synuclein-aggregat
• Depression vid
Parkinsons sjukdom
• Diffusion tensor
imaging
• Kognitiv påverkan vid
Parkinson
EPILEPSI
• Juvenil myoklon epilepsi
• Encefalopati med status
epileptikus
• Tal- och språkförmåga
hos barn
• Suspekta epileptiska
anfall
• Angelmans syndrom
• Epilepsikongress
BEROENDE
• Sockersug och
spänning alkoholproblem?
• Alkohol farligaste
drogen
Constantin Economo von Serff (1876–1931)
föddes av grekiska föräldrar i Rumänien och växte upp i Trieste
(på denna tid Österrike-Ungern). Han studerade och forskade
inom neurologi, histologi och psykiatri vid flera europeiska
universitet och forskade tillsammans med många av dåtidens
storheter som Emil Kraepelin och Alois Alzheimer. Economo
utnämndes 1921 till professor i Psykiatri och Neurologi i Wien.
Economo publicerade ett 150-tal vetenskapliga artiklar och
bokkapitel inom områdena neuroanatomi och fysiologi. Det
viktigaste vetenskapliga bidraget var hans i detalj beskrivna
akuta inflammatoriska sjukdomstillståndet som fick hans namn:
Von Economo’s Disease (ecephalitis lethargica). Förutom sin
vetenskapliga ambition var han en passionerad flygare.
God fortsättning
NUMMER 1 — 2011
på det nya året, vår tidskrifts
24:e. Redan nu kan vi utlova ett
spännande år med Orion Pharma
NEUROLOGI.
Vi ökar antalet nummer från
förra årets 3 till 4 under 2011.
Vartannat nummer kommer i
pappersformat (nummer 1 och
3) medan alla fyra kommer som
nätversion på webben. Som
prenumerant kommer du alltid
att få en påminnelse om aktuell
utgivning genom ett mail.
En andra nyhet för året är en
diskret men tydlig uppfräschning
av vårt grafiska gränssnitt. Det
är drygt tio år sedan vår grafiska
formgivare Eeva-Liisa Edfjäll lade
upp riktlinjerna för den version
du nu läser. Från nästa nummer
kommer du att få ta del av den
nya utgåvan. Du kommer dock
att känna igen Orion Pharma
NEUROLOGI – det blir mer av en
ansiktslyftning än totalrenovering. Vi på redaktionen är övertygade om att du kommer att
uppskatta förändringen.
Innehållsmässigt är det samma
koncept som vi haft under alla
åren och redaktionen är densamma som föregående år.
Förutom kommenterade artiklar
finner du i detta nummer en
spännande översikt hämtad från
Gunilla Rejnö-Habte Selassies
doktorsavhandling Speech and
language dysfunction in childhood epilepsy and epileptiform
EEG acitivity.
Redaktören
PARKINSON
Samband mellan blodtryck och
kognitiv funktion ..................... 3
Alfa-synuclein sprider sig från
cell till cell och initierar bildning
av alfa-synuclein-aggregat ...... 4
Klinisk diagnostik av demens
vid Parkinsons sjukdom ............ 5
Effekt av rotigotin på
morgonmotorik och sömn ....... 6
Diffusion Tensor Imaging,
DTI, visar förändring i för
Parkinsons sjukdom typiska
neurogenerationsområden... .. 7
Kognitiv påverkan vid Parkinsons
sjukdom .................................... 8
EPILEPSI
Epilepsi och epileptiform EEGaktivitet - effekter på tal- och
språkförmågan hos barn ......... 9
Prognos vid juvenil myoklon
Epilepsi ..................................... 12
Encefalopati med status
epileptikus ............................... 13
Tal- och språkförmåga
hos barn ................................... 13
Suspekta epileptiska anfall på
intensivvårdsavdelningar ........ 14
Störd myelinisering vid
Angelmans syndrom ............... 15
Epilepsikongress i
San Antonio ............................. 16
BEROENDE
Individer med starkt sockersug
och som söker spänning har
ökad risk för att utveckla
alkoholproblem ....................... 18
Totalt sett är alkohol den drog
som ställer till mest
bekymmer ................................ 19
NEUROLOGI
Kongresstips ............................ 20
2
Omslagsbild: Constantin Economo
Tidningen finns även
på Internet:
www.orionpharma.se/OPN
Orion Pharma NEUROLOGI ges ut av:
Orion Pharma AB
Box 520, 192 05 Sollentuna
Telefon 020-49 83 60
Telefax 08-623 64 80
E-post [email protected]
Den elektroniska versionen av tidningen
finner du på www.orionpharma.se/OPN
Redaktör Bengt Sternebring, Beroendecentrum, Psykiatri Skåne, SUS Malmö
Ansvarig utgivare Erika Törnvall Lydén,
Orion Pharma AB
Redaktion Lars Forsgren, Neurologkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå |
Mårten Kyllerman, Barnmedicinska kliniken,
Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg |
Per Odin, Neurologkliniken, Bremerhaven |
Jan-Eric Wedlund, Neurologkliniken,
Huddinge sjukhus, St Sköndals sjukhus,
Stockholm
Tryck AM-Tryck, Hässleholm, 2011
ISSN 1401-940X
Artiklar med fullständigt författarnamn får ej
kopieras utan tillstånd (© Orion Pharma), medan
artiklar med signatur får kopieras fritt med angivande av källa. Tidskriften ges ut i Sverige, Norge
och Danmark.
Valet av artiklar är fritt och personligt och
utgår från redaktionens egna intressen och
inriktningar. En gemensam målsättning är
dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt
som vetenskapligt intresse. Originalartiklar
kan beställas från närmaste universitetsbibliotek.
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2010
PARKINSON
Samband mellan blodtryck och
kognitiv funktion
Sannolikt ser vi här början på ett centralt forskningsfält inom den
kognitiva medicinen.
Under senare år har det blivit alltmer klart att blodtrycket är en av de avgörande faktorerna vad gäller
utveckling av kognitiva problem. I en översiktsartikel i
Nature Reviews Cardiology redogör Novak och Hajjar
för de data och hypoteser som för närvarande finns på
detta område.
Alltmer evidens talar för ett viktigt samband
mellan blodtryck och kognitiv funktion/demens.
Förekomst av hypertension och andra vaskulära riskfaktorer har kopplats till försämrad prestation framför allt
vad gäller exekutiv funktion och uppmärksamhet. Det
patofysiologiska sambandet är fortfarande inte klarlagt, men hypoperfusion och sekundär neurodegeneration har föreslagits. Detta är naturligtvis höggradigt
relevant ur globalt hälsoperspektiv; av befolkningen
över 65 år har 65-75% hypertension, medan 16% har
hypotension. Både höga och låga blodtryck har kopplats till kognitiv dysfunktion och demens.
Hur sambandet ser ut är alltså fortfarande
oklart. Det har föreslagits att den cerebrovaskulära
reservkapaciteten spelar en central roll. En minskad
cerebrovaskulär reserv (kapacitet att kompensera för
ändringar i blodtryck) kan leda till störningar i den
neurovaskulära kontrollen (kapaciteten att ändra
blodflödet beroende på aktivitet i respektive hjärnregion) och minskad kognitiv kapacitet. Men också
endoteldysfunktion, mikrovaskulär sjukdom och makrovaskulär sjukdom skulle kunna ligga bakom en rad
medicinska tillstånd som i sin tur påverkar risken för
försämrad kognitiv funktion sent i livet. Hur sambandet med andra tillstånd och sjukdomar som kan leda
till demens, till exempel neurodegenerativa tillstånd,
såsom Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och
Lewy body demens är fortfarande oklart.
Vad gäller effekt av att försöka normalisera
blodtrycket, vanligen med antihypertensiv medikation,
är resultaten av olika studier inte enhetliga. En viktig
orsak bakom detta är möjligen att studierna inte varit
optimerade för att mäta effekt på kognitiv funktion.
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
KO M M E N TA R
Novak V, Hajjar I. The relationship between blood pressure
and cognitive function. Nat Rev Cardiol 2010;7:686-98
ATT BÅDE HYPER- OCH HYPOTENSION skulle
vara viktiga faktorer bakom kognitiva störningar och demens är en insikt av mycket stor
betydelse. Detta förefaller nu inte längre vara en
enskild mening hos enstaka forskare – ett stort
antal artiklar och review-arbeten speglar att
detta börjar bli en allmän uppfattning.
En fortsatt utredning av dessa samband
har naturligtvis mycket hög prioritet – inte minst ur
ett globalt hälsoperspektiv. Likaså förefaller det ha
mycket hög prioritet att närmare utreda effekten av
att behandla hypertension, hypotension och andra
riskfaktorer med avseende på kognitiv funktion och
demens. Sannolikt ser vi här början på ett centralt
forskningsfält inom kognitiv medicin.
PO
3
PARKINSON
Hansen C, Angot E, Bergström AL, et al. Alfa-synuclein propagates from
mouse brain to grafted dopaminergic neurons and seeds aggregation i
cultured human cells. J Clin Invest 2011;;121:715-25
Arbetsgruppen kring professor Patrik Brundin, vid Lunds Universitet,
har nu in vivo och in vitro bekräftat att alfa-synuclein kan sprida
sig från cell till cell. Resultaten tyder på att intercellulär spridning av
alfa-synuclein kan vara en nyckelmekanism för progressionen av den
patologiska processen i nervsystemet vid Parkinsons sjukdom.
Lewy bodies och Lewy neuriter utgör den för Parkinsons sjukdom typiska cell-patologin. Alfa-synuclein är huvudkomponenten
i dessa aggregat. Att alfa-synuclein verkligen är en viktig del av
sjukdomsprocessen stöds av det faktum att mutationer liksom också
duplikationer och triplikationer i alfa-synukleingenen kan utlösa
nedärvd parkinsonsjukdom.
Det var 2009 som bland annat Brundins arbetsgrupp först
visade att fetala celler som transplanterats till parkinsonsjuka
hjärnor ett drygt årtionde efter transplantationen hade utvecklat
alfa-synuclein-innehållande Lewy bodies. I den nu föreliggande
publikationen har man följt upp detta fynd och undersökt om det
verkligen är så att alfa-synucleinet sprids från cell till cell och utlöser
alfa-synuklein-aggregering i den nya cellen. Detta har varit viktigt,
eftersom det funnits alternativa förklaringar till att alfa-synucleinet
uppträder i de nya cellerna, till exempel imflammation eller oxidativ
stress.
Man visar här att alfa-synukleinet tas upp genom endocytos
och interagerar med det intracellulära alfa-synukleinet. Detta kunde
visas både in vitro och in vivo i transplantationsmodell i möss. Man
kunde förhindra denna endocytos-process om man gav en endocytos-inhibitor.
Fynden passar väl ihop med professor Braaks hypotes att sjukdomsprocessen vid Parkinsons sjukdom börjar perifert (i första hand
i luktbulben, tarm) och sakta sprids via hjärnstam upp till stora delar
av hjärnan. Alfa-synuklein skulle kunna vara en det patogen som
transporteras från cell till cell och därmed orsakar spridningen av
den neuropatologiska processen vid Parkinsons sjukdom. Mekanismen är prionliknande; man tänker sig att patologiskt alfa-synuklein
frisätts från en cell, tas upp av nästa cell och utlöser en aggregering
av det intracellulära alfa-synukleinet i den nya cellen.
4
KO M M E N TA R
Alfa-synuclein sprider sig från cell
till cell och initierar bildning av
alfa-synuclein-aggregat
DET FAKTUM ATT DEN patolo-
giska processen sannolikt sprids
från cell till cell och på så vis
breder ut sig i nervsystemet har
varit en av de viktigaste pusselbitarna i förståelsen av mekanismerna bakom Parkinsons
sjukdom. En fortsatt analys av
denna process skulle kunna öppna
för möjligheter att bromsa eller helt
stoppa sjukdomens fortskridande.
Läkemedel som stoppar, reducerar eller bromsar spridningen av
toxiskt alfa-synuklein i hjärnan
skulle kunna utveckla sig till en ny
generation av sjukdomsmodifierande
terapeutika.
PO
Konferenstips
Tipsa oss gärna om bra
konferenser och
kongresser:
[email protected]
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
PARKINSON
Dujardin K, Dubois B, Tison F, et al. Parkinson’s disease dementia can be easily
detected in routine clinical practice. Mov Disord 2010;25:2769-76
Störning av kognitiva funktioner är vanligt vid Parkinsons sjukdom och denna
kan framför allt i senare delen av sjukdomen bli så uttalad att man kan tala
om demens. Eftersom Parkinsons sjukdom är en vanlig sjukdom och flertalet
drabbade så småningom blir dementa finns behov av metoder för att på ett
enkelt sätt kunna diagnostisera parkinsondemens.
Resultat från en stor fransk multicenterstudie har nyligen publicerats,
där man tagit fram ett lätthanterligt kort testbatteri för att kunna diagnostisera Parkinsondemens. Totalt ingick i studien 188 patienter med vedertagna
diagnostiska kriterier för Parkinsons sjukdom. Patienterna rekryterades från
16 mottagningar specialiserade på rörelsestörningar, i olika delar av Frankrike. Majoriteten (65%) av patienterna var män och medelåldern var 69 år.
I genomsnitt hade dessa haft sjukdomen i 9,3 år och hade inte någon känd
demens.
Processen att ta fram ett enkelt kliniskt verktyg för diagnostik av parkinsondemens baserades på tre steg. Det första steget bestod av en standardundersökning inkluderande motoriska, kognitiva och neuropsykiatriska
symtom, bedömning av sjukdomens svårighetsgrad enligt Hoehn-Yahr skalan,
och bedömning av fyra ADL-aktiviteter (förmågan att kunna använda telefon,
sköta ekonomin, sköta egen medicinering och förmåga att använda transporthjälpmedel).
Steg två utgjordes av minimentaltestet (MMSE), undersökning av uppmärksamhet och episodiskt minne för fem ord (direkt och senare), undersökning av exekutiva funktioner genom att på en minut prestera så många
ord som möjligt som börjar på S, visuokonstruktiv förmåga genom uppgiften
överlappande pentagoner i MMSE-testet. Dessutom undersöktes förmågan
att kunna sköta och verbalt beskriva parkinsonmedicineringen (läkemedelsnamn, doser, tidpunkter). Beteendet undersöktes med UPDRS-skalans första
del (demens, hallucinos, depression och motivation). Steg ett och två utfördes
efter varandra vid samma mottagningsbesök.
Det sista tredje steget genomfördes inom tre veckor därefter, och bestod
av ett omfattande kognitivt testbatteri och bedömning av depression med
MADRS-skalan, av apati med Lille-skalan, och av neuropsykiatriska symtom
med ett annat test. Undersökande läkare skulle efter steg ett bedöma om
patienten var dement eller inte, efter steg två och tre om patienten uppfyllde kriterierna för trolig parkinsondemens (enligt kriterier i Mov Disord
2007;22:2314-24).
Totalt 13 patienter bedömdes som dementa efter steg ett, som troligt
dementa (enlig publicerade kriterier) i 35 fall efter steg två och i 41 fall efter
steg tre. Analys av enskilda parametrar visade att fem saker räckte för att med
över 80 procents sensitivitet och specificitet kunna diagnostisera parkinsondemens. Risken att det rör sig om Parkinsondemens var påtaglig hos patienter
med följande karakteristika: MMSE <27, presterar <8 ord på en minut, minns
ej fem ord direkt efter inlärning, brister i förmågan att sköta och beskriva sin
parkinsonmedicinering, samt ålder >69 år.
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
KO M M E N TA R
Klinisk diagnostik av demens vid
Parkinsons sjukdom
DENNA STUDIE HAR
vaskat fram ett litet
antal tester som i tillägg
till MMSE ökar sannolikheten att identifiera
personer med parkinsondemens. Med tillägg
av förmågan att prestera
ord som börjar på S under
en minut (test av exekutiv
funktion), antal ord av fem
som man direkt kan ange
(test av uppmärksamhet),
förmågan att beskriva/sköta
sin parkinsonmedicinering
(test av en ADL-funktion),
samt hänsyn till ålder, så
kan man på kort tid få bättre
underlag för sin bedömning
av eventuell parkinsondemens jämfört med att enbart
använda MMSE.
Författarna anger även
en algoritm för att kunna
räkna ut den predicerade
sannolikheten att patienten
har parkinsondemens. En
sådan algoritm är dock alldeles för svår att använda i
den kliniska vardagen. Istället torde de flesta basera sin
bedömning enbart på hur
många av de fem parametrarna (och i vilken grad för
vissa av dessa) som patienten har brister för.
Detta är ett framsteg
mot att enbart förlita sig på
MMSE .
LF
5
PARKINSON
Effekt av rotigotin på
morgonmotorik och sömn
Värdet av en kontinuerligt verkande dopaminagonist avseende
morgonmotorik och sömn bekräftas i placebokontrollerad studie.
Rotigotin är den hittills enda dopaminagonist på
marknaden som tillförs transdermalt med patch. Denna
typ av applikation resulterar i mycket stabila plasmakoncentrationer och en tämligen kontinuerlig dopaminerg
stimulering.
I den här refererade studien undersöktes effekten av rotigotin i en studie med dubbel-blind placebokontrollerad design hos totalt 287 patienter med
Parkinsons sjukdom och en otillfredsställande morgonsymtomatologi. Behandlingen titrerades in över
1-8 veckor. Patienterna erhöll därefter 2-16 mg/24 tim
rotigotin (n=190) eller placebo (n=97) över 4 veckor.
Primära parametrar för effekt var motorik på morgonen
(mätt med UPDRS III före intag av första morgondos
parkinsonmedicin) samt sömnstörningar (mätt med
Parkinson´s disease sleep scale, PDSS-2).
UPDRS-III score på morgonen förbättrades från
29,6 till 22,6 med rotigotin och från 32,0 till 28,1 med
placebo. PDSS-2 score förbättrades från 19.3 till 13.4
med rotigotin och från 20,5 till 18,6 med placebo. Både
effekten på morgonmotorik och effekten på sömn var
signifikant starkare med rotigotin jämfört med placebo.
Vidare påvisades signifikant bättre effekt av
rotigotin avseende total-scoren i non-motor scale. Här
förbättrades subscores för sömn/fatigue och stämning/kognition mer med rotigotin än med placebo.
Även depression (mätt med Beck Depression Index,
BDI-II), smärta (Lickerts smärtskala), ADL (UPDRS II)
och livskvalitet (health-related quality of life, PDQ-8)
förbättrades med rotigotin.
De vanligast förekommande biverkningarna var
illamående (rotigotin 21%, placebo 9%), hudreaktioner
(rotigotin 15%, placebo 4%) samt yrsel (rotigotin 10%,
placebo 6%).
6
KO M M E N TA R
Trenkwalder C et al. Rotigotine effects on early morning
motor function and sleep in Parkinson´s disease: A double
blind, randomized, placebo-controlled study (RECOVER). Mov
Disord (epub ahead of print)
BÅDE SÖMNSTÖRNINGAR och
morgon- ”off” är vanliga problem vid Parkinson´s sjukdom.
Den aktuella publikationen visar
att en kontinuerlig medicintillförsel har fördelar avseende
båda dessa problem. Liknande
resultat har tidigare visats med
andra mer kontinuerligt verkande
dopaminerga mediciner. Resultaten
har praktisk relevans vid behandling av patienter med denna typ av
problem.
PO
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
PARKINSON
Unger et al. Diffusion Tensor Imaging in Idiopathic REM Sleep Behaviour
Disorder Reveals Microstructural Changes in the Brainstem, Substantia
Nigra, Olfactory Region and Other Brain Regions. Sleep 2010;33:767-73
Under senare år har det kommit alltfler indikationer på att REM
sleep behaviour disorder kan vara en markör för en risk att
utveckla Parkinsons sjukdom och andra alfa-synucleinopatier. I
föreliggande arbete har gruppen kring Wofgang Oertel i Marburg
med Diffision Tensor Imaging funnit tecken på abnorm funktion i
flera för Parkinsons sjukdom typiska neurodegenerationsområden.
Detta stärker hypotesen att RBD kan vara ett pre-motoriskt
symtom vid Parkinsons sjukdom.
Idiopatisk REM Sleep Behaviour Disorder, iRBD, är en parasomni som karakteriseras av verbal och motorisk aktivitet som
speglar drömmarnas innehåll under perioder av REM-sömn. Många
data talar för att iRBD är en riskfaktor för utveckling av Parkinsons sjukdom och andra alfa-synucleinopatier (demens med Lewy
kroppar, multisystematrofi ). Patologin bakom iRBD är sannolikt en
dysfunktion i de hjärnstamkärnor som reglerar REM-sömn. Diffusion Tensor Imaging, DTI, är en relativt ny metod varmed man kan
studera hjärvävnadsintegritet in vivo. DTI har tidigare bland annat
använts för patofysiologiska studier vid neurodegenerativa sjukdomar. Forskarna bakom föreliggande artikel har använt DTI för att
studera mikrostrukturella abnormiteter i hjärnan hos patienter med
iRBD-patienter jämfört med åldersmatchade kontroll-patienter för
att se om man hittar patologi i andra områden än de som har direkt
med iRBD att göra och i första hand områden relaterade till Parkinsons sjukdom.
12 patienter med iRBD och 12 åldersmatchade kontrollpersoner undersöktes med en 1.5 T Magnetkamera. Man hittade
signifikanta mikrostrukturella avvikelser i hjärnstam, höger substantia nigra, olfaktoriusregionen, vänster temporallob, fornix, capsula
interna, och corona radiata. Man hittade alltså abnormiteter inte
bara i hjärnstam (vilket kunde förmodas vid iRBD), utan även i
flera andra regioner som kan förväntas uppvisa neurodegenerativ
patologi vid Parkinsons sjukdom.
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
KO M M E N TA R
Diffusion Tensor Imaging, DTI, visar
förändringar i för Parkinsons sjukdom
typiska neurodegenerationsområden
hos patienter med idiopatisk REM
sleep behaviour disorder
DEN AKTUELLA STUDIEN pre-
senterar på ett mycket elegant
sätt imaging-data som stärker
hypotesen att iRBD kan utgöra
ett förstadium till Parkinsons
sjukdom och andra alfa-synukleinopatier. Resultaten kan
få betydelse för förståelsen av
de patologiska processerna bakom
dessa neurodegenerativa sjukdomar
och öppna för utveckling av metodik
för tidig diagnostik av dessa sjukdomar. Möjligheten att identifiera en
neurodegenerativ process av det här
slaget med en brett tillgänglig teknik
som magnetkameraundersökning
kan visa sig vara av värde för preklinisk (pre-motor) diagnostik av
aktuella sjukdomar.
Resultaten passar bra med tidigare publicerade data som visat
nigrostriatal patologi med DATscan-SPECT respektive Substantia
Nigra patologi med transkraniell
ultraljudsundersökning hos många
iRBD patienter.
PO
7
PARKINSON
Kognitiv påverkan vid Parkinsons
sjukdom
Williams-Gray CH, Evans JR, Goris A, Foltynie T, Ban M, Robbins TW,
Brayne C, et al. The distinct cognitive syndromes of Parkinson’s disease: 5
year follow-up of the CamPaIGN cohort. Brain 2009;132:2958-69
Förekomst av andra symtom än motoriska vid Parkinsons sjukdom
har blivit alltmer uppmärksammat. Hur vanligt är det med kognitiva störningar vid Parkinsons sjukdom och finns det karakteristika
som gör det möjligt att med stor sannolikhet identifiera personer
som kommer att utveckla kognitiv svikt? Dessa frågor studeras i en
engelsk undersökning från Cambridge med omgivningar.
Åren 2001-2002 identifierades 159 icke-dementa personer med
nydebuterad Parkinsons sjukdom (incidenta fall), enligt publicerade
diagnoskriterier för sjukdomen. Dessa personer undersöktes kliniskt
och med kognitiva tester vid diagnostillfället, efter 3,5 år och nu
efter fem år. Vid uppföljningen efter tre år kvarstod 126 patienter
- 15% hade avlidit och 7% var inte tillgängliga för uppföljning. Vid
femårsuppföljningen kvarstod 122 patienter efter att fyra patienter
plockats bort p.g.a. felaktig parkinsondiagnos.
Sjutton procent av incidenta fall hade blivit dementa under
femårsperioden. Tre faktorer vid debuten var signifikanta oberoende
prediktorer för risken att utveckla demens: åldern (72 år eller äldre),
nedsatt semantisk fluency (kan på 90 sekunder räkna upp mindre än
20 djur), samt oförmåga att korrekt kopiera en figur med två överlappande femhörningar (från MMSE-testet). Förekomst av alla tre
faktorerna (8/11) gav 88 gångers riskökning för demensutveckling
jämfört med avsaknad av alla faktorerna (1/34).
En fjärde prediktiv faktor för demensutveckling var typen av gen
som kodar för mikrotubuli-associerat protein tau (MAPT). Bärare av
MAPT-genotypen H1/H1 löper ökad risk att bli dementa – 28% med
H1/H1 genotypen jämfört med 3% som bar på en H2 genotyp. Man
undersökte även uttrycket av tau i hjärnan på patienter med Parkinsons sjukdom eller Lewy body demens, som donerat sina hjärnor
till en hjärnbank i London. Man fann H1-allen uttryckte 20% mer av
4-repeatproteinet än H2-allelen. Uttrycket av totalt tau skilde sig inte
mellan allelerna.
KO M M E N TA R
En mycket intressant studie med viktiga resultat.
DETTA ÄR EN MYCKET intres-
sant studie med viktiga resultat.
Man fi nner att under en femårsperiod från diagnosen komme
nästan var femte-sjätte person
med Parkinsons sjukdom att bli
dement (defi nierat som MMSE
<25 och demens enligt DSM-IV
kriterier). Dessutom fi nner man att
tre kliniska faktorer (ålder, semantic fluency, figurkopiering) som kan
undersökas i klinisk rutin på några
minuter, har stort prediktivt värde
för risken att utveckla demens.
Lägger man till ett labprov – MAPTgenotypen – får man ytterligare
en prediktiv faktor för demensutveckling. Det ökade uttrycket av
H1-bärarna för en speciell variant
av tau-protein (4-repeats-tau) som
påvisades, kan öka benägenheten för
proteiner att aggregera, och därmed
störa cellfunktionen. Man vet sedan
tidigare att tau och proteinet alfasynuklein kan interagera och öka
aggregationsbenägenheten.
Slutligen visar man att den
frontala-exekutiva dysfunktion som
ses hos många parkinsonpatienter i
tidigt skede av sjukdomen förefaller
vara en oberoende process i relation
till demensutvecklingen (som troligen är en mer posterior kortikal
process).
LF
En annan genetisk faktor är COMT som kodar för ett enzym
som bryter ner dopamin och mutationer i COMT-genen påverkar
frontalt styrda kognitiva processer (exekutiva funktioner). Man fann
att COMT-genotypen inte var kopplad till risken att utveckla demens.
Detta talar för att den frontala-exekutiva dysfunktion som ses hos
en del patienter tidigt i sjukdomsförloppet och som är dopaminrelaterad, är ett eget fenomen som inte är relaterat till demensutveckling.
8
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
EPILEPSI
Epilepsi och epileptiform EEGaktivitet – effekter på tal- och
språkförmågan hos barn
av Gunilla Rejnö-Habte Selassie
Tal och språk är komplexa förmågor som är känsliga för brister och
störningar i hjärnans utveckling. Därför kan utvecklingen av tal och
språk hos ett barn vara försenad och långsam från start, den kan
bromsas upp eller innebära en tillbakagång i förmågan. På senare
tid har studier visat att bakom tal- och språksvårigheter kan även
annan neuropediatrisk problematik dölja sig. Det finns också studier
som pekar mot att epilepsi och epileptiform EEG-aktivitet (EPFA) kan
vara vanligare hos barn med tal- och språksvårigheter än hos barn
med typisk språkutveckling, men detta förhållande har tidigare inte
noggrant undersökts. Epilepsi kan påverka anläggningen av neuronala nätverk hos det växande barnet. Syftet med den här avhandlingen var att närmare studera hur kognitiva och neurologiska
avvikelser samvarierar med tal- och språkstörning hos barn, och
särskilt studera vilken betydelse epilepsi och EPFA har för tal- och
språksvårigheter. Avhandlingen består av fyra multidisciplinära
delstudier, med medverkan av såväl logoped som barnneurolog och
neuropsykolog.
Samtidig förekomst av
andra avvikelser vid taloch språkstörning
Gunilla Rejnö-Habte Selassie,
leg. logoped, med.dr. Hon arbetar
på Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus i Göteborg,
Enheten för barnlogopedi, samt
Barnneurologiska mottagningen, med
patienter med tal- och språkstörning,
epilepsi och annan neuropediatrisk
problematik. Gunilla har arbetat
i många år inom Sahlgrenska
universitetssjukhuset och är engagerad
i logopedutbildningen vid Sahlgrenska
akademin, Göteborgs universitet. Den
intressanta avhandlingen Speech and
language dysfunction in childhood
epilepsy and epileptiform EEG
activity sammanfattas i den här
artikeln. Det fortsatta forskningsområdet
innefattar tal- och språkstörning hos
barn med och utan epilepsi och andra
neuropediatriska svårigheter.
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011<
Den första studien är en retrospektiv undersökning av 28 normalbegåvade barn med bestående
tal- och språkstörning vid skolstart
och de eventuella andra utvecklingsavvikelser som funnits hos dessa.
Syftet var att studera barnens tal- och
språkprofi ler och hur de samvarierar med begåvning och etiologiska
variabler. Vid journalgenomgångar
granskades barnens tal- och språkförmåga, begåvningsnivåer, motorik
och uppmärksamhet samt medicinska historia. Resultaten av den här
studien är, att över hälften av barnen
hade oralmotoriska svårigheter i
tillägg till de språkliga. En tendens
till könsskillnad fanns, då en större
andel pojkar hade oralmotoriska svårigheter, och en större andel fl ickor
hade receptiva språkliga svårigheter.
Nästan alla hade samtidigt även
andra utvecklingsmässiga svårigheter och flera hade en låg normalbegåvning. Signifi kant fler barn hade
svårigheter med uppmärksamhet
och motorik, samt EEG-avvikelser
och epilepsisyndrom än förväntat i
normalpopulationen.
Tal- och språksvårigheter
vid epilepsi
Den andra studien är en prospektiv undersökning av en regional
kohort av 20 sexåriga barn från
Göteborgsområdet med varierande
former av epilepsi, men utan cerebral pares, mental retardation eller
autism. Dessa barns tal och språk
och begåvningsnivåer jämfördes med
motsvarande förmågor hos 30 matchade barn utan epilepsi efter bedömning med ett omfattande testbatteri.
Testresultaten relaterades också till
några epilepsivariabler. Syftet var
att undersöka om förskolebarn med
9
EPILEPSI
Tal i brus
Stavning
FAS
normal
mild avvikelse
Tungvrickare
måt lig avvikelse
Oralmotorik
svår avvikelse
Ordmobilisering
Receptivt ordförråd
Expressiv grammatik
Receptiv grammatik
0%
25%
50%
75%
100%
FIGUR 1.
Några av måtten på tal, språk och auditiv perception vid uppföljning hos 19 individer med fokal epileptiform aktivitet och språkstörning i barndomen. (FAS är ett
ordmobiliseringstest utifrån första fonemet i ett ord (f, a eller s).
epilepsi, men utan andra tidigare
kända utvecklingsavvikelser, riskerar
att få svårigheter som kan påverka
senare skolprestationer. Studien visar
att barnen med epilepsi hade sämre
förmåga beträffande oralmotorik,
artikulation, begynnande läsförmåga, snabb ordmobilisering, verbalt
minne och auditiv uppmärksamhet
samt visuo-perceptuell förmåga
än barnen utan epilepsi. Däremot
fanns ingen skillnad mellan grupperna beträffande verbal förståelse,
verbal begåvning eller kommunikativ
förmåga. Barnen med epilepsi var
också långsammare i uppgifter som
mätte processhastighet. De som fick
flera epilepsimediciner hade sämre
förmåga på några av testen än de med
endast en medicin, vilket indikerar en
sämre anfallssituation. Likaså hade
barn med epilepsidebut före tre års
ålder sämre resultat på några test än
de med senare debut.
Auditiv förmåga vid
epilepsi
I den tredje studien jämfördes
den auditiva förmågan hos samma
grupper som i den andra studien.
Resultaten av gruppjämförelsen
visar, att barnen med epilepsi hade
sämre förmåga beträffande auditiv
uppmärksamhet, ljudperception och
10
ljuddiskrimination, liksom annorlunda öronpreferens än barnen utan
epilepsi, vilket tolkas som resultat av
en bristfällig lateralisering av språket
hos dem med epilepsi.
Tal- och språksvårigheter
relaterat till anfallstyp och
lokalisation av epileptiform
aktivitet
Dessutom gjordes en djupanalys
av tal och språk och auditiv förmåga
hos barnen med epilepsi i förhållande
till anfallstyp eller epilepsisyndrom
och till lokalisation av EPFA. Syftet
var att försöka identifiera vilka EEGmönster eller epilepsiformer som ger
mest påverkan på tal- och språkförmågan och på lateraliseringen av
språket. Låga resultat på tal- och
språktesten identifierades och relaterades till dessa epilepsivariabler.
Även utfallet på begåvningstesten
och öronpreferens relaterades till
epilepsivariablerna. Djupanalysen
visar, att oralmotoriska svårigheter
fanns hos nästan alla barn. Tal- och
språksvårigheter fanns både hos
barn med partiell, generaliserad,
och oklassificerad epilepsi. Nästan
alla barn med partiell epilepsi hade
svårigheter med fonologi och/eller
begynnande läsförmåga. De mest
omfattande språkliga svårigheterna
hade de med vänstersidig partiell epilepsi eller Landau Kleffners syndrom.
Barnen med generaliserad epilepsi,
varav flertalet hade absensepilepsi,
hade varierande språkprofi ler. Inget
samband kunde ses mellan begåvningsnivåer och typ av epilepsi och
inget tydligt mönster beträffande
öronpreferens och lokalisation av
EPFA.
Långtidseffekter av
epileptiform EEG-aktivitet
Den fjärde studien är en uppföljning av hur det går på sikt för
barn som haft EPFA och påverkan
på tal och språk tidigt i livet. Totalt
19 individer studerades retrospektivt beträffande medicinsk historia,
EEG-bild, generell utveckling samt
tal- och språkutveckling. Deras taloch språkförmåga och kognition
följdes upp med ett omfattande
testbatteri flera år efter debuten,
och en förnyad EEG-registrering
gjordes. Syftet var att studera långtidseffekterna av fokal EPFA på taloch språkförmågan och analysera
möjliga systematiska variationer.
Deltagarna var 8 unga vuxna (19-25
år) och 11 skolungdomar (8-14 år).
Deras tal- och språkutvecklingsprofi l varierade. Några hade tidigare
fått diagnosen Landau Kleffners
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
EPILEPSI
syndrom (LKS), med förlust eller
försämring av språkförmåga, medan
andra hade en sen taldebut och därefter långsam språkutveckling. Det
förekom också en kombination av
dessa två utvecklingsmönster. Vid
uppföljningen var alla vuxna utom
en fria från EPFA, medan aktiviteten
kvarstod hos 8/11 skolungdomar.
Majoriteten hade kvarstående taloch språksvårigheter, men inget av
de språkliga utvecklingsmönstren
resulterade i bättre resultat jämfört
med de övriga.
Tal- och språksvårigheterna
följde begåvningsnivån, och flera av
deltagarna hade mental retardation.
Dessutom var auditiva svårigheter
utbredda – att uppfatta tal i brus.
Flera hade också svårigheter
med kommunikation, och några
hade svårigheter med oralmotorik
och stamning. De prognostiska markörer som var relaterade till ett sämre
utfall var mängden EPFA vid första
EEG-registreringen (riklig hos 14/19)
och hereditet för epilepsi. Lokalisation av EPFA kunde inte relateras
till utfallet på grund av bristande
avgränsning (dock oftast med involvering av vänster hemisfär).
Sammanfattning
Epilepsi och EPFA är alltså vanligare hos barn med språkstörning
än hos barn i allmänhet, och barn
med epilepsi och normal allmän
utveckling har oftare svårigheter
med expressiv språklig och auditiv
förmåga, oralmotorik och visuoperceptuell förmåga än barn utan
epilepsi. Barn med vänstersidig
partiell epilepsi har de mest omfattande språkliga svårigheterna. Vid
sömnaktiverad EPFA och språkliga
svårigheter tidigt i livet ses ofta
kvarstående språkliga och kognitiva
svårigheter långt upp i åldrarna. I
flera av studierna visas, att epilepsi
och EPFA påverkar olika kognitiva
funktioner. Språklateraliteten är inte
lika välutvecklad som hos barn utan
epilepsi, vilket påverkar den auditiva
förmågan, särskilt uppmärksamheten. Processhastighet och minne är
också påverkade.
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011<
TABELL 1
Studie I
Studie II
Studie III
Studie IV
Epilepsi och EPFA
vanligare hos barn
med språkstörning
än i normalpopulationen
Språkliga
svårigheter vanligare hos barn
med epilepsi än
hos barn utan
epilepsi
Språkliga
svårigheter finns
vid alla typer av
epilepsi, svårast
vid vänstersidigt
fokus.
Språkstörning
både vid LKS och
ELD vid uppföljningen
Både rent expressiva och blandat
expressivareceptiva språksvårigheter
Mest expressiva språksvårigheter
Mest blandat
expressivareceptiva språksvårigheter
Oralmotoriska
svårigheter vanliga
Oralmotoriska svårigheter vanliga
Oralmotoriska
svårigheter hos
några
Audtiv uppmärksamhet påverkad
hos många
Auditiv uppmärksamhet, perception
och diskrimination påverkad
Auditiv uppmärksamhet påverkad
(Kommunikatinen
ej undersökt)
Inga kommunikationssvårigheter
Kommunikationssvårigheter hos
några deltagare
Avhandlingens huvudresultat.
Dessutom påpekas, att långsam språkutveckling hos barn med
liknande EEG-bild som vid LKS
bör inkluderas i samma spektrum
av störningar, dit vanligtvis även
benign barnepilepsi (BCECTS) och
continous spikes and waves during
slow sleep (CSWS) räknas. En ny
beteckning: epileptisk språkstörning
(epileptic language disorder - ELD)
föreslås för detta tillstånd, för att
tydliggöra skillnaden mot språkstörning utan sådan EEG-aktivitet (developmental language disorder – DLD)
å ena sidan, och LKS, med förlust av
språkförmåga, å andra sidan.
K l i n isk a i mpl i k at ioner av
avhandlingen är, att barn med grav
språkstörning och misstänkt tilläggsproblematik oftare bör undersökas
med EEG-registrering, så att EPFA
och epilepsi kan upptäckas. Dessutom
bör logoped oftare utreda tal- och
språkförmågan hos barn med epilepsi och kognitiv påverkan. Därmed
förbättras diagnostik och omhändertagande. Behandling med antiepileptika kan förbättra förutsättningarna
för tal- och språkinlärningen och den
auditiva uppmärksamheten, och blir
då ett komplement till logopedisk
behandling. Effekterna på tal- och
språkförmåga och auditiv förmåga
av en sådan behandling måste dock
studeras i detalj.
REFERENSER
Rejnö-Habte Selassie G, Jennische M,
Kyllerman M, Viggedal G, Hartelius L.
Comorbidity in severe developmental
language disorders: Neuropediatric and
psychological considerations. Acta
Paediatrica, 2005; 94: 471-478.
Rejnö-Habte Selassie G, Viggedal G,
Olsson I, Jennische M. Speech, language
and cognition in preschool children with
epilepsy. Developmental Medicine & Child
Neurology, 2008; 50: 432-438.
Rejnö-Habte Selassie G, Olsson I,
Jennische M. Patterns of language and
auditory dysfunction in 6-year-old children
with epilepsy. Uppsala Journal of Medical
Sciences,2009;114: 82-89.
Rejnö-Habte Selassie G, Hedström A,
Viggedal G, Jennische M, Kyllerman M.
Speech, language and cognitive dysfunction in children with focal epileptiform
activity. A follow-up study. Epilepsy &
Behavior, 2010; 18: 267-275.
11
EPILEPSI
Prognos vid juvenil myoklon
Epilepsi
Camfield CS, Camfield PR. Juvenile myoclonic epilepsy 25 years after seizure
onset. A population-based study. Neurology 2009;73:1041-45
Juvenil myoklon epilepsi (JME) uppfattas som ett epilepsisyndrom som
oftast är lättbehandlat, men som sällan går i remission varför livslång
behandling i regel krävs. Stämmer detta?
För att undersöka sanningshalten i ovanstående förmodanden
undersöktes prognosen av JME i ett unikt patientmaterial från Nova
Scotia i Kanada. I en epilepsikohort med 692 barn med epilepsi identifierades 24 barn (3,5%) med debut av JME före 16 års ålder. JME definierades som förekomst av myoklona anfall och minst ett generaliserat
toniskt kloniskt anfall vid diagnostiserandet. Det innebär att barn med
andra epilepsisyndrom inte räknades som JME, t.ex. de 15% av barnen
med absensepilepsi som senare fick JME. Motiveringen till detta var att
man ville fokusera på barn med JME vid diagnostillfället, eftersom barn
med JME föregånget av andra epilepsisyndrom kan ha en annan prognos.
De 24 barnen med JME var i genomsnitt drygt 10 år vid debuten
(+/- 4,3 år). Man lyckades följa upp samtliga utom en. Medeluppföljningstiden var nästan 26 år (20-30 år). Medelåldern vid uppföljningen var 36
år. Av de 23 uppföljda var 17 kvinnor. En kvinna hade avlidit vid 35 års
ålder – hon drunknade p.g.a. ett anfall i en badbassäng.
Alla behandlades initialt med antiepileptiska farmaka. Vid uppföljningens slut hade nästan hälften (48%) slutat sin behandling. Av de
11 som slutat var sex anfallsfria, tre hade enbart myoklona anfall och
två hade enstaka anfall av annan typ (en med generaliserade konvulsiva
anfall). Tre hade terapiresistent epilepsi (definierat som anfall trots att ha
provat minst tre antiepileptika och ingen period med minst sex månaders
anfallsfrihet senaste året, och minst ett anfall årligen under de senaste
tre åren). Över en tredjedel (36%, åtta personer) hade haft konvulsivt
status epileptikus.
Cirka 70% angav en god livskvalitet men arbetslösheten var hög,
31% jämfört med 7% i undersökningsområdet. Nio behandlades med
antidepressiv medicinering. Tio kvinnor och fyra män var föräldrar. Elva
graviditeter (80%) var oplanerade utan någon stabil partnerrelation.
Ogynnsamma sociala händelser (ett eller flera av: ej fullföljt grundskola,
oplanerad graviditet, depression, arbetslöshet, ensamboende, inget
förhållande som varat mer än tre månader) hade drabbat tre av fyra
(76%).
KO M M E N TA R
Lång och en nästan komplett uppföljning på över 25 år.
DENNA STUDIE BASERAS
på ett ganska litet antal
patienter men har lång
och en nästan komplett
uppföljning på över 25
år. Inkluderade patienter
är representativa för den
grupp som man enligt
inklusionskriterierna valde att
ta med. Men, många diagnostiseras med JME efter 15 års
ålder och prognosen kanske
är annorlunda för dessa. Hur
som helt så visar denna studie
att en betydande andel med
JME som debuterar före 16 års
ålder och som inte haft något
annat epilepsisyndrom, har
god anfallsprognos. Nästan
hälften hade slutat medicinera
och majoriteten av dessa var
helt anfallsfria (cirka 25% av
alla). Således kan vi nog vara
lite mer positiva i våra förväntningar på lyckad utgång av
medicinutsättningsförsök.
En oväntat stor andel hade
det socialt trassligt. Det skulle
vara intressant att veta hur
bilden ser ut i Sverige. Min
egen bild är att det fungerar
bra för flertalet, men mina JME
patienter har i regel debuterat
efter 15 års ålder.
LF
Orion Pharma NEUROLOGI i tiden
12
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
EPILEPSI
Encefalopati med status epileptikus
Liukkonen E, Kantola-Sorsa E,
Paetau R, et al. Long-term outcome
of 32 children with encephalopathy with status epilepticus during
sleep, or ESES syndrome. Epilepsia
2010;51:2023-32
32 barn som fick diagnosen
encefalopati med status epilepticus under sömn (ESES) följdes
i minst tre år. 27 behandlades
med valproat och 17 med valproat och etosuximid. 6 hade
atypisk rolandisk epilepsi, 9
Landau-Kleffners syndrom och
17 hade symptomatisk epilepsi
med ESES. Med behandling
försvann status epilepticus
under sömn hos 16 och den
kognitiva förmågan återgick till
utgångsnivån hos 10. Gruppen
som fick bestående defekter
var jämförelsevis yngre och
hade lägre IQ nivå vid ESESdiagnosen och svarade inte på
behandlingen.
KO M M E N TA R
Allt starkare argument för att tidig behandling och en kort period av
epileptisk aktivitet är gynnsamma för prognosen.
DET FINNS ETT ÖKANDE intresse
kring de funktionella skador
som kan uppkomma efter nonkonvulsiva epileptiska anfall.
För mer än 50 år sedan beskrevs
Landau-Kleffners syndrom hos
barn med förlorad språkfunktion. De tedde sig som döva
och man kunde koppla samman
tillståndet med EEG-bilden. Sedan
dess har liknande bilder beskrivits
under diagnoserna ESES (CSWS),
non-konvulsiv epilepsi och atypisk
partiell benign barnepilepsi.
Det finns allt starkare argument
för att tidig behandling och en kort
period av epileptisk aktivitet är
gynnsamma för prognosen. GarciaPeneas (Rev Neurol 2010;50 Suppl
3:S37-47) anger ett terapeutiskt
intervall på 12-18 månader med olika
behandlingsformer: anti-epileptisk
medicinering, kortikosteroider, IVIG
(högdos intravenöst gammaglobulin), ketogen diet, vagusstimulering
och kirurgi. Von Stülpnagel et al
(Epilepsy Behav 2010;17:193-8)
rapporterar gynnsamma effekter
av levetiracetam hos 32 barn med
samma diagnoser som i den fi nska
studien av Liukkonen et al ovan.
I en serie av 11 barn med epilepsi
som opererats för fokala lesioner,
varav två utvecklat ESES med en
språklig-kognitiv regression rapporterar Roulet-Perez et al (Epilepsia
2010; 51: 1266-76) garderat positiva
resultat med stabilisering eller viss
förbättring av IQ-nivån.
Det förefaller vara tydligt att
potentialen för en kognitiv återhämtning hänger samman både
med effekten på EEG-bilden och på
anfallen av den givna behandlingen
och av den bakomliggande etiologin. Trots att vi lärt oss mycket,
så är den ideala behandlingen inte
utmejslad ännu. Tveklöst rör det sig
ändå om barnneurologiska akutfall
av samma angelägenhetsgrad som
infantil spasm.
Tyvärr är de flesta fall fortfarande kryptogena, så det är bara för
klinikern att fortsätta letandet efter
etiologin i varje enskilt fall.
MK
Selassie GR, et al. Patterns of language and auditory dysfunction in 6-year-old children with epilepsy. Ups J Med Sci
2009;115:82-9
I den här studien undersöktes tal- och språkförmåga hos
20 barn med epilepsi i jämförelse med 30 kontrollbarn
utan epilepsi. Barnen med partiell vänstersidig epilepsi
hade en omfattande språkstörning och de flesta med
partiell epilepsi hade fonologiska svårigheter. Språkliga
svårigheter var vanliga också vid generaliserad epilepsi.
Barnen med epilepsi presterande avsevärt sämre än kontrollbarnen i auditiv uppfattning, i perception av vokalljud och diskrimination av konsonantljud och de hade
indikationer på en outvecklad språklig lateralisering.
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011<
KO M M E N TA R
Tal- och språkförmåga hos barn
I EN TIDIGARE STUDIE har författaren visat att
det förekommer betydande språkliga svårigheter hos normalbegåvade förskolebarn med
epilepsi. Här understöds det i en kontrollerad
studie som visar att gruppen barn med epilepsi
generellt har betydande tal- och språkliga
svårigheter, att vänstersidigt EEG fokus är
en riskfaktor och att den språkliga lateraliseringen är påverkad.
Den här studien är särskilt intressant eftersom den förutom sina fynd visar på viktig komorbiditet med epilepsi av stor betydelse för barnens
utveckling. Logopedisk kompetens är viktig i det
team som skall sköta barn med epilepsi.
MK
13
EPILEPSI
Benbadis SR, Chen S, Melo M. What’s shaking in the ICU? The differential
diagnosis of seizures in the intensive care setting.
Epilepsia 2010;51:2338-40
Det är inte ovanligt att neurologer kallas till intensivvårdsavdelningar för bedömning av anfallsmisstänkta yttringar. Ibland är det
uppenbart att det rör sig om epileptiska anfall, men många gånger
är det attacker av mer oklar natur.
För att undersöka vilka attacker av epilepsiliknande natur
som kan förekomma på intensivvårdsavdelningar analyserades EEG
kombinerat med videoregistreringar på ett större sjukhus i Florida.
En retrospektiv genomgång gjordes av alla EEG-videoregistreringar
som genomfördes under en 18-månadersperiod på fem intensivvårdsavdelningar (kirurgisk-, medicinsk-, kardiologisk-, brännskadeoch neurologisk intensivvård). Enbart vuxna personer, 17 år och
äldre, var patienter på dessa avdelningar. De registreringar som
inkluderades var de som beställts för värdering av möjliga epileptiska anfall (possible seizures). Patienter som registrerats på grund
av uppenbara epileptiska anfall inkluderades inte. Den slutliga
diagnosen baserades på analys av EEG-videoregistreringen samt på
effekt av eventuell behandling och uppföljning. Hur behandling och
uppföljning gick till och vägdes in i bedömningen beskrivs inte.
Totalt bedömdes 52 EEG-videoregistreringar på lika många
personer med en medelålder på 57 år (17-88 år). Majoriteten, 75%,
var intuberade vid registreringen. De flesta patienterna fanns på
kirurgiska- (18 patienter), neurologiska- (16 patienter) och medicinska (12 patienter) intensivvårdsavdelningar.
I 27% av fallen (14 patienter) registrerades epileptiska anfall:
fokala motoriska status epileptikus anfall, fokala kloniska anfall,
myoklona anfall, och två generaliserade status epileptikus anfall
(myoklont status och kloniskt status). Alla patienter med anfallsaktivitet registrerat på EEG hade kliniska anfallskorrelat.
I 73% av fallen (38 patienter) blev bedömningen att det var
icke-epileptiska fenomen. Vanligast (23%) var tremorliknande
rörelser i en eller flera extremiteter. Tremorn hade vanligen en
snabb darrande karaktär, var kortvarig och ofta utlöst när patienten
mobiliserades. Hos en patient var tremorn begränsad till läpparna
och generaliserad hos en annan. Näst vanligast var multifokala myoklonier (14%) och vad som beskrivs som långsamma delvis avsiktliga
rörelser (14%; semipurposeful movements). Exempel på det sistnämnda är repetitiv abduktion och adduktion av benen, sträckning
och böjning i knäleden (cyklande rörelse) eller i ena armbågsleden.
Bland de återstående patienterna fanns bl. a. två med övergående
ögondeviation, två med nickande rörelser och två med anfall som
bedömdes som psykogena icke-epileptiska anfall.
14
KO M M E N TA R
Suspekta epileptiska anfall på
intensivvårdsavdelningar
DENNA STUDIE HAR uppenbara
svagheter p.g.a. sin retrospektiva
natur men är ändå ett lovvärt
försök att undersöka avvikande
rörelsemönsters förekomst och
eventuella epileptiska natur.
Författarna gjorde en intressant
iakttagelse, nämligen att patienter med långsamma delvis avsiktliga
rörelser verkade var mindre medvetandestörda än patienterna med
tremorliknande rörelser.
Notabelt är att två av patienterna på en intensivvårdsavdelning
(IVA) bedömdes ha psykogena ickeepileptiska anfall. Det framgår inte
om dessa hamnat på IVA p.g.a. sina
anfall eller om det fanns andra orsaker till IVA-vård.
Antiepileptisk behandling har
sina komplikationer och bör ej ges i
onödan, särskilt inte till redan svårt
sjuka personer. Allt som skakar på
IVA är inte epileptiska anfall!
LF
Konferenstips
Tipsa oss gärna om bra
konferenser och
kongresser:
[email protected]
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
EPILEPSI
Störd myelinisering vid Angelmans
syndrom
Rapporter om MR-undersökningar vid Angelmans syndrom är märkligt
nog fåtaliga.
Harting I, Seitz A, Rating D, et al. Abnormal myelination in Angelman syndrome.
Eur J Paed Neurol 2009;13:271-6
KO M M E N TA R
20 barn som utreddes på grund av försenad utveckling vid ett neuropediatriskt center visade sig ha Angelmans syndrom. Utredningen påvisade ett
påtagligt avvikande myeliniseringsmönster hos ett barn, vilket ledde till
en detaljerad retrospektiv genomgång av de tio MR undersökningar som
genomförts på nio av barnen. Alla 9 barn hade vid genetisk undersökning ett patologiskt metyleringstest, som hos 4 berodde på en maternellt
härledd deletion av 15q och i ett fall på en punktmutation av ”Angelmangenen” (en UBE3A mutation).
Det visade sig att myeliniseringen var tydligt försenad i samtliga fem
undersökningar vid/före 18 månaders ålder och dessutom i en undersökning vid 25 månaders ålder. Corpus callosum var tunnare än ordinärt i alla
Harry Angelman, mannen
utom en. Fläckvis hyperintensitet parieto-occipitalt fanns hos 8 av 10.
bakom syndromet.
Rapporter om MR undersökningar vid Angelmans syndrom är märkligt
nog fåtaliga. Författarna varnar för att en avvikande myeliniseing hos ett
litet barn med utvecklingsförsening är ett ospecifikt fynd och inte skall leda
till att man förkastar en kliniskt misstanke om Angelmans syndrom.
EPILEPSI, ATA XI, FÖRSENAD
psykomotorisk utveckling , deceleration av skalltillväxten och
senare speciella drag i beteendet
– sömnrubbning, talstörning,
glättighet, hyperaktivitet – är
karakteristiska vid Angelmans
syndrom enligt vedertagna konsensuskriterier (Williams CA, Am J
Med Genet A 2006; 140: 413-8). I
kriterierna anges att nervsystemet
skall vara normalt vid CT och MR
studier.
Det får sägas vara en svaghet i
kriterierna mot bakgrund av vad den
här studien antyder.
Flera olika genetiska mekanismer, som stör avkodningen i
”Angelmanområdet” på 15q11-13
förekommer, men den här studiens
patientmateriel är alltför litet för
att kunna visa eventuella skillnader
i myeliniseringsmönstret. Vad som
går fel i utvecklingen och leder till
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011<
funktionsrubbningen är en lika
svår som intressant fråga. Kanske
kan genetiken med ny kunskap om
fenotypt uttryck av patologiska DNA
Angelmans
syndrom är en
förhållandevis
robust klinisk
kriteriediagnos
Angelmans syndrom är en förhållandevis robust klinisk kriteriediagnos, som även i frånvaro av
tydliga epileptiska anfall kan underbyggas av ett karakteristiskt EEG.
MK
förändringar leda oss på spåren. Som
bifynd kan sådana studier ge oss ny
kunskap om hur människans nervsystem utvecklas.
MR undersökning förekommer
allt oftare i utredningar av kramper
hos små barn. Störd myelinisering
kan leda till att man felaktigt överväger exklusiva diagnoser som leukodystrofi och metabol sjukdom.
15
EPILEPSI
Epilepsikongress i San Antonio
Av Lars Forsgren
Den årliga epilepsikongressen som anordnas av American Epilepsy Society, den 64:e i ordningen, hölls 2010 i San Antonio. Kongressen äger alltid rum i början av december. USA är ett
stort land vilket gör att vädret kan variera påtagligt beroende på var kongressen hålls. San
Antonio, som ligger i södra Texas år, bjöd på svensk sommartemperatur de första kongressdagarna. Detta byttes senare mot kyligare dagar och blåst, men ändå ett väder vida skilt från
den rikliga snön som föll i norra och mellersta USA. Knappt 4000 personer hade letat sig till
San Antonio för att delta i kongressen, och några passade säkert också på att besöka Alamo.
Alamo ligger i centrala San Antonio och var ursprungligen en Spansk missionsstation från
1700-talet. Platsen blev berömd 1836 när alla försvarare dödades i Texas kamp för självständighet från Mexico, och underlag för flera filmer, böcker och sånger, t.ex. Donovans hit i
slutet på 60-talet med The Alamo.
KO N G R ESS
AMERICAN EPILEPSY SOCIETY
är en organisation för personer
inom sjukvård och den vetenskapliga världen som är intresserade av epilepsi, hos barn och/
eller vuxna. Den årliga kongressen innehåller föredrag och
symposier samt presentation av
ett stort antal postrar. Varje år ges
en ”annual course” där man under
en hel dag försöker täcka in olika
aspekter inom ett område. Årets kurs
var som vanligt mycket välbesökt
och handlade om inflammatoriska
och infektiösa orsaker/mekanismer
vid epilepsi.
Annamaria Vezzani från Italien höll en inledande föreläsning
där hon menade att infl ammation
kan vara en bidragande orsak till
epilepsi, eftersom inflammationsförändringar i hjärnan förekommer vid
flera kända orsaker till epilepsi – bl.
a. stroke, traumatiska hjärnskador
och infektioner i centrala nervsystemet. Inflammation kan kanske
också bidra till upprätthållande av
anfallsbenägenheten eftersom experimentella data visar att epileptiska
anfall ger inflammatoriska förändringar i hjärnan.
Bland de många mediatorer av
inflammation som kan vara viktig
16
för epileptogenesen var cytokinen
interleukin 1 beta (IL-1beta) den
som nämndes oftast. Riklig förekomst av IL-1beta ses både i glia och
neuron vid fokal kortikal dysplasi
(en kortikal missbildning som kan
ge epilepsi) och vid virusinfektioner.
IL-1beta har en prokonvulsiv effekt
och ger i epileptiska djurmodeller
ökad anfallsaktivitet. IL-1beta bildas
efter klyvning av pro-IL-1beta med
caspas-1. Selektiva inhibitorer av IL1beta (IL-1betareceptorblockerare
och caspasinhibitorer) ger minskad
anfallsbenägenhet. IL-1betareceptoraktivering i neuron ger många effekter, bl a på glutamatreceptorer. Detta
ger möjligheter att påverka epileptogenesen även efter att receptoraktivering skett med användande av substanser som griper in i mekanismer
som medierar receptoraktiveringens
effekter på glutamatreceptorer.
Autoimmunitet och epilepsi
Sean Pittock från Mayo-kliniken i Rochester Minnesota pratade
om autoimmun epilepsi. Han tycker
att autoimmun epilepsi ska övervägas
hos alla personer med fokal epilepsi där orsaken är okänd. Sådana
patienter är ganska vanliga varför
autoimmunitet i så fall ofta får över-
vägas. Autoantikroppar kan ses som
IgG-markörer som antingen pekar
mot bakomliggande malign sjukdom
(paraneoplastiska) eller mot autoimmun sjukdom av oklar typ (idiopatisk
autoimmunitet). Förekomst av olika
sorters antikroppar underlättar diagnostiken och ger vägledning om vilka
eventuella bakomliggande maligniteter som kan fi nnas. Behandling
med immunoterapi kan i enskilda
fall vara ett viktigt komplement till
antiepileptisk medicinering för att
optimera anfallskontrollen.
De autoantikroppar som vanligast identifieras vid epilepsi där
autoimmuna mekanismer är viktiga är: ANNA-1 (hu), CRMP5,
VGKC-komplexet, NMDA-receptorn, GABA-B-receptorn, AMPAreceptorn och GAD 65. Antikroppar
mot ANNA-1 och CRMP5 talar för
paraneoplastiskt orsakad epilepsi.
Den bakomliggande tumören fi nns
oftast i lungan eller thymus. Personer
med dessa antikroppar kan få en
limbisk encefalit som ofta leder till
epileptiska anfall. Hos kvinnor ska
man särskilt leta efter antikroppar
mot NMDA-receptorn som främst
ses vid teratom, och antikroppar
mot AMPA-receptorn som främst ses
vid maligniteter i lunga, bröst eller
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
EPILEPSI
thymus. Antikroppar mot GABA-Breceptorn ses vid lungcancer. Eventuell autoimmun orsak till epilepsi ska
särskilt beaktas om anfallsdebuten
sker i nära anslutning till nytillkommen konfusion, minnesstörning och
psykiatriska symtom.
Tyvärr var de terapeutiska råden
bara generella. Om misstanke fi nns
på autoimmun orsak till epileptiska
anfall bör man oavsett om autoimmuna antikroppar påvisas eller ej
ge en kort behandlingsepisod med
metylprednisolon iv, eller intravenös
immunoglobulin behandling (IVIG),
eller plasmaferes. Om patienten
förbättras ges steroider under flera
månader, eventuellt kombinerat med
immunosuppressiv behandling. Identifieras en tumör bör den naturligtvis
åtgärdas på bästa möjliga sätt.
Vaccinering och hjärnskada
med epilepsi
Alamo från 1700-talets början (San Antonio), den mest fotograferade fasaden i USA.
Samuel Bercovic från Mel- Foto: Lars Forsgren.
bourne i Australien höll en mycket
intressant föreläsning om sambandet
mellan vaccinering och epileptisk
encefalopati. Han började med att en encefalopati? En demaskör av en
påpeka att vaccinering är en mycket epileptisk encefalopati.
De flesta barn med en förmodad
viktig hälsobefrämjande åtgärd som
vaccinationsorsakad
epileptisk enceskyddar mot flera infektiösa tillstånd
falopati
har
i
själva
verket Dravets
som i värsta fall kan vara dödliga.
syndrom.
Detta
syndrom
innebär
Vaccinationer bör man inte avstå
debut
av
epileptiska
anfall
vid
cirka
från trots att det fi nns sällsynta fall
sex
månaders
ålder
hos
ett
tidigare
av svår skada av nervsystemet som
orsakas av en postvaccinationsence- friskt barn. Senare uppträder flera
olika anfallstyper och barnet blir
falomyelit.
Många barn får feber efter vac- förståndshandikappat. De allra flesta
cinering och detta kan leda till ett barn med Dravets syndrom har en
feberutlöst anfall, en feberkramp mutation i en natriumjonkanal och
som inte ger några bestående sequele. denna är vanligen en ny mutation
Men, kan vaccination orsaka en som tidigare inte förekommit i
hjärnskada, en encefalopati med epi- släkten.
Bercovic och medarbetare har
leptiska anfall? Flera epidemiologiska
nyligen
visat att hos vissa barn med
studier har gjorts där man inte finner
Dravets
syndrom kan vaccination
någon statistiskt påvisbar association
utlösa
anfall
och demaskera synmellan vaccinering och encefalopati.
dromet
(McIntosh
A et al., Lancet
Eftersom det i många fall fi nns en
Neurology
2010;9:592-598).
Av 40
tidmässig rimlig koppling mellan
barn
med
Dravets
syndrom
fann
man
vaccination och uppkomst av en epiatt
12
hade
anfall
samma
eller
efterleptisk encefalopatisjukdom kvarstår
dock frågan om det ändå inte fi nns följande dag som vaccination gavs.
någon form av samband. Kan vacci- Den enda statistiskt signifikanta
nation istället vara något som utlöser skillnaden mellan dessa 12 barn och
anfall hos en person som visar sig ha de övriga 28 var att första anfallen
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011<
i genomsnitt sågs vid 18 veckors
ålder jämfört med 26 veckor hos
de övriga. Uppföljning visade att de
två grupperna inte skilde sig åt i den
fortsatta epileptiska och kognitiva
sjukdomsutvecklingen. Detta gör
att man rekommenderar barn med
kända mutationer i natriumjonkanaler att vaccineras eftersom vaccination med eller utan åtföljande
anfall inte påverkar det fortsatta
sjukdomsförloppet.
17
BEROENDE
Individer med starkt sockersug och
som söker spänning har ökad risk
för att utvekla alkoholproblem
Lange LA, Kampov-Polevoy AB, Garbutt JC. Sweet Liking and High Novelty Seeking: Independent Phenotypes Associated with Alcohol-related
Problems. Alcohol Alcoholism 2010;45:431-6
Forskargruppen från genetiska institutionen vid Univesity of
North Carolina har undersökt om kraftigt sug efter sötsaker
och spänningssökning (novelty seeking) är oberoende av
varandra och ökar risken för att utveckla alkoholproblem
bland yngre vuxna. I studien inkluderades 158 friska (39
procent män) individer mellan 20 och 25 års ålder utan
anamnes på missbruk eller beroende.
Många individer med alkoholproblem har ett
starkt sug efter sötsaker. För de som upplever en
påtaglig njutning av sött och andra angenäma
upplevelser (naturliga eller drogrelaterade) ökar
dopaminpådraget i nucleus accumbens. Det är
många vetenskapliga studier som sett ett starkt
samband mellan novelty seeking och alkoholberoende, men någon genetisk koppling har
ännu inte med säkerhet konstaterats.
Resultatet av denna studie är att
risk för att få alkoholproblem föreligger vid såväl starkt sötsaksbehov som
spänningssökning. Fenotyperna är dock
oberoende av varandra men föreligger
båda ökar sannolikheten att utveckla alkoholrelaterade problem avsevärt.
KO M M E N TA R
EN GRUNDLÄGGANDE kunskap
om hur alkoholberoendet utvecklas saknas om än mången forskargrupp sedan decennier letar
efter nyckeln till sjukdomsbilden.
Otvivelaktigt ligger stor del av
alkoholismen dold i arvet och
här presenteras en liten möjlig
pusselbit.
Den fi nlands-amerikanske forskaren David Sinclair och hans grupp
visade redan 1992 att det fi nns ett
samband mellan starkt sockersug
och utvecklingen av alkoholism
(råttstudier). Det är idag tämligen okontroversiellt påstående att
starkt sug efter sött har ett genetiskt
ursprung.
18
Det finns också studier som
påvisar samband mellan spänningssökning och risk för alkoholberoende
hos individer med familjeanamnes på
alkoholism (Grucza et al. 2006).
Den här refererade studien är en
liten del i den stora frågan: hur interagerar patofysiologin vid alkoholberoende? På vilket sätt samverkar de
olika riskfaktorerna med varandra?
Dagens forskare är övertygade om
att när vi har svaren på dessa frågor
kommer sjukdomen alkoholberoende
att få en rad underdiagnoser som har
såväl klinisk som behandlingsmässig
betydelse. Mycket talar för att alkoholberoende blir ett samlingsbegrepp
för ett flertal sjukdomsbilder som
kräver olika behandlingsinsatser.
Något som i skenet av detta förklarar
varför dagens läkemedel vid alkoholberoende ”biter” på vissa patienter
medan andra är helt opåverkade.
Åter till studien: det finns mycket
som behöver replikeras; studien har
sina svagheter, främst i materialets
omfång och sammansättning – ingen
individ med alkoholberoende inkluderades. Dock är detta arbete en
pusselbit i letandet efter de underliggande mekanismer som kan leda till
utveckling av alkoholberoende.
BS
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
BEROENDE
Totalt sett är alkohol den drog som
ställer till mest bekymmer
Nutt DJ, Philips LD. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis.
Lancet 2010;376:1558-65
KO M M E N TA R
David Nutt och medarbetare har gått igenom de 20 vanligaste
drogerna i Storbritannien och med hjälp av en expertgrupp har de
analyserats ur ett farlighetsperspektiv ur två synvinklar: farlighet för
individen och farlighet för andra. Sammanlagt fick expertgruppen
16 detaljerade bedömningspunkter att ta ställning till, 9 gällde farlighet för individen, 7 farlighet för andra. Bedömningsskalan löpte
från 0 (fullständigt ofarlig) till 100 (maximal farlighet).
Det bedömningsinstrument som användes kallas för MCDA
(Multicriteria decision analysis) och är framtaget 2007 (publicerat
i Lancet) av Nutt och hans forskargrupp. Den här presenterade
genomgången gjordes i juni 2010.
På en individuell nivå var de farligaste drogerna i fallande ordning heroin, crack, kokain och metamfetamin. Adderar vi till dessa
resultat farlighet för andra får vi ett synnerligen intressant utfall:
alkohol toppar med god marginal ur farlighetsaspekten. Sedan
följde inte oväntat heroin och crack (en starkare och farligare tillredningsform av kokain). Tabell 1 visar hela listan.
Författarna menar att det ur ett samhälleligt perspektiv är mer
rättvisande att ha denna tvådimensionella syn på farlighet.
DAVID NUTT HAR SEDAN fl era
år fokuserat en del av sin forskning på farlighetsaspekten hos
de i Storbritannien vanligaste
drogerna, inklusive alkohol och
tobak. För några år sedan publicerade han i stort samma forskningsupplägg med farlighet för
individen som end-point och långt
ifrån så sofistikerad poängsättning
som i denna aktuella studie. Nu har
forskargruppen dessutom lagt till
farlighet för andra.
Bedömningen av farlighet ur
användarens synvinkel är enligt
MCDA-formuläret mortalitet, drogens biologiska skadeverkningar,
beroendepotential, mental påverkan
samt sociala konsekvenser. Motsvarande vid bedömningen av farlighet
för andra är fysiska och psykiska
skador, kriminalitet, skador på
Orion Pharma NEUROLOGI nr 1 - 2011
omgivningen inklusive familjen,
ekonomi m.m.
Totalpoängen för alkohol blev
72 med poängövervikt för skador
förlagda utanför användaren. Vid
en närmare analys av resultaten
framkommer alkoholens farlighet
Totalpoängen för
alkohol blev högst
med poängövervikt
för skador förlagda
utanför användaren
mer i detalj, något som stämmer
väl med tidigare publicerade studier. Alkoholrelaterad dödlighet är
större än dödlighet till följd av flera
illegala droger som cannabis, LSD
och svampar.
Det synes mycket rimligt att
detta tänkesätt med skadeutvecklingen för de olika drogerna med
hänsyn tagen till detta tvådimensionella upplägg säger mer om drogens
totala farlighet än den gängse klassifi kationen, som nu sker i de flesta
europeiska länderna.
I UK är den från 1971 och
bedömningarna stämmer föga överens med den nu beskrivna ”modernare” beskrivningen av drogers
farlighet. MCDA tycks fånga drogers
komplicerade skadeutveckling på ett
tämligen enkelt sätt, men det krävs
expertkunskap och samsyn i bedömningarna för att kunna använda
undersökningsinstrumentet.
BS
TABELL
Rangskala enligt totala
farligheten enligt Nutt/
Philips
Alkohol
Heroin
Crack
Metamfetamin
Kokain
Tobak
Amfetamin
Cannabis
GHB
Bensodiazepiner
Ketamin
Metadon
Butan
Khat
Anabola steroider
Ecstasy
LSD
Buprenorfin
Svampar
19
POSTTIDNING B
Kongresstips
2011
10th International Conference
on Alzheimer´s & Parkinson´s
Diseases
Barcelona, Spain, March 9-13, 2011
www2.kenes.com/adpd
International Symposium on
Neonatal Seizures and Related
Conditions (ISNS)
Tokyo, Japan, April 8-10, 2011
www.k-con.co.jp
Scandinavian College of
Neuropsychopharmacology
SCNP
Oslo, Norway, April 12-14, 2011
www.scnp.dk
[email protected]
9th EPNS Congress
European Pediatric Neurology
Society
Cavtat-Dubrovnik, Croatia,
May 11-14, 2011
[email protected]
73rd Annual Meeting –
College on Problems of Drug
Dependence
Hollywood, USA,
June 18-23, 2011
www.cpdd.edu
Annual Scientific Meeting of
Research Society on Alcoholism
RSA
Atlanta, USA, June 25-29, 2011
Webb: www.rsoa.org
29th International Epilepsy
Congress
Rome, Italy, Aug 28-Sep 1, 2011
www.epilepsyrome2011.org
24th Congress of The
European College of
Neuropsychopharmacology
ECNP
Paris, France, Sep 3-7, 2011
www.ecnp.eu
World Congress on
Huntingtons Disease
Melbourne, Australia,
Sep 11-14, 2011
www.worldcongress-hd.net
10th World Congress of
Biological Psychiatry
Prague, Czeck Republic, May 29 June 3, 2011
www.wfsbp-congress.org
8th INEBRIA conference
Boston, MA, USA,
Sep 22-23, 2011
www.inebria.net
23rd EACD Annual Meeting
Rome, Italy, June 8-11, 2011
www.eacd2011.com
15th Congress European
Federation Neurological
Societies EFNS
Budapest, Hungary, Fall 2011
E-mail: [email protected]
Webb: www.efns2008.efns.org
20th World Congress of
Neurology
Marrakesh, Morocco, Nov 2011
www.wfneurology.org
65th Annual meeting American
Epilepsy Society (AES)
Baltimore, USA, Dec 2-6, 2011
www.aesnet.org
XIX World Congress on
Parkinson’s Disease and
Related Disorders
Shanghai, China, Dec 11-14, 2011
www.kenes.com/parkinson/
13th Congress of ESBRA
Vienna, Austria, Sep 4-7, 2011
www.medacad.org/ESBRA2011
APA 164th Annual Meeting
2011
Honolulu, Hawaii,
May 14-18, 2011
www.psych.org
The Movement Disorder
Society’s International
Congress of Parkinson’s
Disease and Movement
Disorders
Toronto, Canada, June 5-9, 2011
Webb: www.movementdisorders.
org
(CONy)
Bejing, China, Oct 13-16, 2011
http://comtecmed.com/cony/2011
Asia Pacific Stroke Conference
Colombo, Sri Lanka,
Sep 29-Oct 1, 2011
www.apse2011.com
39th Annual Meeting of the
International Society for
Pediatric Neurosurgery
Goa, India, Oct 9-13, 2011
[email protected]
5th World Congress on
Controversies in Neurology:
Life Course Related Conditions
2012
American Association of
Neurological Surgeons AANS
Miami, USA, Apr 14-19, 2012
[email protected]
American Academy of
Neurology 2012
New Orleans, USA,
Apr 21-28, 2012
www.aan.com
APA 165th Annual
Meeting 2012
Åhiladelphia, USA, May 5-9, 2012
www.psych.org
The Movement Disorder
Society’s International
Congress of Parkinson’s Disease
and Movement Disorders
Dublin, Ireland, June 17-21, 2012
www.movementdisorders.org
Annual Scientific Meeting of
Research Society
on Alcoholism RSA
San Francisco, USA,
June 23-27, 2012
E-mail: [email protected]
www.rsoa.org
ISBRA 2012
Sapporo, Japan, Sep 8-12, 2012
www.isbra.com
25th Congress of The
European College of
Neuropsychopharmacology
ECNP
Vienna, Austria, Oct 12-17, 2012
www.ecnp.eu
16th Congress European
Federation Neurological
Societies EFNS
Stockholm, Sweden, Fall 2012
E-mail: [email protected]
Webb: www.efns2008.efns.org
66th Annual Meeting American
Epilepsy Society
San Diego, USA,
Nov 30-Dec 4, 2012
E-mail: [email protected]
Webb: www.aesnet.org
2013
American Academy of
Neurology 2013
San Diego, USA,
March 16-23, 2013
www.aan.com
81st American Association of
Neurological Surgeons AANS
New Orleans, USA,
Apr 27-May 02, 2013
[email protected]
APA 166th Annual
Meeting 2013
San Francisco, USA,
May 18-22, 2013
www.psych.org
Fler tips på hemsidan www.orionpharma.se/OPN
MEDICINSK SERVICE
Orion Pharma AB | Box 520 | 192 05 Sollentuna
Telefon 020 - 49 83 60 / 08 - 623 64 40 | Telefax 08 - 623 64 80
Hemsida www.orionpharma.se | E-post [email protected]