Työikäisten harvinaisemmat muistisairaudet 12.10.2011

Työikäisten harvinaisemmat
muistisairaudet
12.10.2011
Anne Remes
Neurologian dosentti, kliininen opettaja
Oulun yliopisto
Kognition muuttuminen
Luonteen muuttuminen
FTD: Frontotemporaalinen
dementia
Muu kognition
alue kuin muisti
Toiminnanohjaus
Vaskulaariset
dementiat
Depressio
Visuaalinen
häiriö
Lewyn
kappale
dementia
Nimeäminen
FTD: semanttinen
dementia
Muisti
Puhetuotto
FTD: etenevä
sujumaton afasia
Alzheimer
Käsiteltävät sairaudet
•
•
•
•
•
Otsa-ohimolohkorappeumat
Nasu-Hakolan tauti
Huntigntonin tauti
Epätypilliset Alzheimerin taudin oirekuvat
CADASIL
Otsa-ohimolohkorappeumat
Toiseksi yleisin aivojen kortikaalisia osia
vaurioittava etenevä muistisairaus
(5-20%)
Oireiden alku yleensä alle 65 –vuotiaana
30-50% esiintyy suvuittain, ei eroja
sukupuolten välillä
Otsa-ohimolohkorappeumien
oirekuva
•
Muutoksia
–
•
käyttäytymisessä / persoonassa / puheessa
”Heterogeeninen oirekuva,
neuropatologia ja genetiikkaa”
Otsaohimolohkorappeumat
Kliiniset oireet
Neuropatologia
Oireyhtymät
Genetiikka
Oireyhtymät
FTD
PA
Frontotemporaalinen
dementia
•Sosiaalinen
käyttäytyminen
•Tunne-elämä
•Oiretiedostus
SD
Etenevä sujumaton afasia Semanttinen dementia
”Mesulamin tauti”
•Etenevä, sujuva,
•Sujumaton puheentuotto
sisältään tyhjä puhe
•Sanojen merkitys,
sanavääristymät
•Havaintohäiriöt
5-10%:lla potilaista oirekuvaan liittyy
myös motoneuronin taudin oirekuva
Genetiikka
• 30-50% esiintyy suvuittain
• joista 10-(20)%:lla todettu autosomissa
dominantisti periytyvä sairaus ja
geenivirhe
Hutton et al.
Nature 1998;393: 702-705
Genetiikka
Gene
Phenotype
Locus
No of
mutations
Microtubule-associated protein tau
(MAPT)
FTDP-17
17q21-22
44
FTLD
3p13-3p12
4
IBMPFD
9p21-p12
17
FTLD
17q21-q22
68
Fused in sarcoma (FUS)
ALS, FTLD
16q12
17
TARDBP
ALS, FTLD
1p36
33
Changed multivesicular body
protein 2B (CHMP2B)
Valosin-containing protein gene
(VCP)
Progranulin (PGRN)
AD&FTDMutation database: http://www.molgen.ua.ac.be/FTDmutations
Uusi geneettinen syy sekä otsaohimolohko rappeumiin, että
motoneuronin tautiiin
C9ORF72 geenialueen toistojakso
FTLD ja riskitekijät
Sairastumisriski
Ei vaikutusta
Pään vamma
Kilpirauhasen toiminnan
häiriöt
Koulutus
Tupakointi
Alkoholi
Ympäristömyrkyt
ApoE4
H1 MAPT
Rosso et al. JNNP 2003;74:1574-1576
Srinivasav et al. JNNP 2006;77:154-158
Diagnostiikka haastavaa Diagnostiikan työkalut
• Lund and Manchester kriteerit: Neary et
al. Neurology 1998;51:1546-54
• Spesifisempiä kriteerejä eri alatyypeille on
esitetty
– International consensus criteria for bvFTD;
mahdollinen, todennäköinen, varma
Diagnostiikka haastavaa Diagnostiikan työkalut
•
•
•
•
Anamneesi ja oirekuva
Neuropsykologia
Aivojen kuvantaminen
Biomarkkerit
Anamneesi - oirekuva
• Kolme eri alatyyppiä, mutta oireet osin
päällekkäisiä
• Kielelliset oirekuvat selkeämmin tunnistettavia
• Apatia, kiinnostuksen puute, eristäytyminen,
empatian puute
• Sosiaalinen estottomuus
• Uhkapelaaminen
• Stereotypia käyttäytymisessä, ajattelussa ja
puheessa
• Makeanhimo
• Psykoottiset oireet harvinaisia!
Neuropsykologia
• Varhaisvaiheessa neuropsykologinen
suoriutuminen voi olla normaalia
– MMSE 30/30!
• Kielellisten toimintojen heikkeneminen
(PA, SD)
• Toiminnan ohjauksen heikkeneminen
johtava oire otsalohkodementiassa
• Episodinen muistihäiriö jopa 10-15%:lla
Kuvantaminen
• Otsa-ohimolohko alueen atrofia riippuen
tautityypistä
• Hippokampusatrofiaa voi olla
• Erotusdiagnostiikassa huomioitava
frontaaliset tuumorit
Biomarkkerit
• AT:n merkkiaineet selkäydinnesteestä
– erotusdiagnostiikka AT vs. FTLD
– Tau/abeta - suhde
– CSF-tau
• Seerumin/plasman progranuliini
– alentuneita pitoisuuksia PGRN mutaation
omaavilla
• Plasman/likvorin TDP-43
Hoito
Oireenmukainen lääkehoito
• Depressio ja muut käytösoireet– SSRI
lääkkeet
• Psykoosioireet –atyyppiset antipsykootit
• Apatia – kolinergiset lääkkeet
Hoito
AT:n lääkehoito
• Tutkimusnäyttö hyödystä vähäistä
• Memantiinia tutkittu eniten
• Saattaa olla hyötyä yksittäisillä potilailla
• HUOM! saattaa myös pahentaa potilaan
käytösoireita
• Haitat kuten AT-potilailla
Hoito
Muistipotilaan hyvien hoitokäytänteiden ja
KH -suosituksen mukaisesti
Työkyvyn ja ajokyvyn arviointi
Edunvalvonta
Ennuste
• Oireiden kesto keskimäärin 8 vuotta (215v)
• Oirekuvan progression ennustaminen
yksilön kohdalla vaikeaa
• APOEε4 alleeli, Tau H2 haplotyyppi ja
käytösoirein painottuva oirekuva ennustaa
nopeaa oireprogressiota (Borroni ym.2010)
Nasu-Hakolan tauti
• Progressiivinen lipomembranoottinen
osteodysplasia ja sklerosoiva
leukoenkefalopatia
• Autosomissa peittyvästi periytyvä
• noin 150 henkilöä, joista suurin osa
suomalaisia tai japanilaisia
• Ensioireet luustoperäisiä (ranteiden ja
nilkkojen turvotus ja kipu, luunmurtumat),
mutta voivat lieviä
Nasu-Hakolan tauti
• Neurologiset ja psykiatriset oireet 30-40
vuoden iässä
• Frontaaliset oireet; motorinen afasia,
euforia, estottomuus ja muistin ongelmat
• Lisäksi jalkojen jäykkyyttä, Parkinson
tyyppisiä oireita, epilepsiaa ja myokloniaa
• Taudin kesto 10 vuotta
Huntingtonin tautiin liittyvä
muistisairaus
• Liikehäiriösairaus, joka vaikuttaa myös
kognitioon
• Suomessa arviolta noin 50 sukua
• Autosomissa vallitseva periytyminen,
syynä huntigtiinigeenissä oleva CAGjakson monistuma
• Oireiden alku 30-50 -vuotiaana
• Masennus hyvin yleistä ennen
kognitiivisen tason laskua
Huntingtonin tautiin liittyvä
muistisairaus
• Kognitiiviset muutokset eivät korreloi
liikehäiriön asteeseen
• Ensioireina frontaaliset muutokset:
toiminnan ohjauksen vaikeudet,
keskittymisen ja tarkkaavuuden ongelmat,
prosessoinnin hitaus
• Muistin häiriöt ilmaantuvat myöhään
Epätyypilliset Alzheimerin taudit
• Posteriorinen variantti
• Frontaalinen variantti
Posteriorinen kortikaalinen atrofia
”Alzheimerin taudin visuaalinen variantti”
”Posteriorinen Alzheimerin tauti”
Posteriorinen kortikaalinen atrofia
”Mikä” – ”Missä”
Hahmottamisvaikeuden lisäksi voi olla,
kasvojen tunnistamisen vaikeutta,
kirjoittamisen ja laskemisen vaikeutta,
dyspraksiaa
Alkamisikä keskimäärin nuorempana
Neuropatologia
• AT neuropatologia > muu
• Muu neuropatologia
– progressiivinen subkortikaalinen glioosi
– CJD neuropatologia
Alzheimerin taudin frontaaliset
variantit
• Kielelliset oirekuvat hallitsevia
– Etenevä sujumaton afasia, logopeninen afasia,
jargonia
• Puhtaasti käytösoireiset harvinaisempia
• Sekä kielellisessä että käytösoirekuvassa
muistin vaikeudet ja laajemmat
kognitiiviset häiriöt ilmaantuvat
kohtalaisen varhain verrattuna otsaohimolohkorappeumiin
Kuvantaminen epätyypillisessä
AT:ssa
• MRI
– Kertoo atrofian, mutta ei sen syytä
• SPECT
– voi olla oirekuvan alussa normaali
– kertoo alueen hypoperfuusion, mutta ei sen
syytä
• PET
– kertoo alueen hypometabolian, mutta ei sen
syytä
Diagnostiikka - selkäydinneste
Epätyypillisessä AT:ssa tyypillisen AT:n
profiili selkäydinnesteen merkkiaineissa
• Li-Bam42 alentunut (norm >450)
• Li-Tau
koholla (norm <400)
• Li-FosTau koholla (norm <70)
Hoito
• Täsmällinen diagnostiikka tärkeää, koska
potilaat näyttävät hyötyvän Alzheimerin
taudin lääkityksestä
• Tulevaisuudessa tautiprosessiin
vaikuttavien lääkitysten merkitys?
CADASIL – cerebral autosomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts and
leucoencephalopathy
• Oirekuva ja sen alku vaihtelee
merkittävästi
• Aurallinen migreeni (30%), pienten
suonten aivoinfarktit (60-85%),
mielialamuutokset (20-30%), apatia ja
kognition lasku
• Toistuvat AVH:t alkavat yleensä 35-60v
iässä
CADASIL
• Notch3 geenin mutaatiot aiheuttajana
• Epäily diagnoosista usein MRI kuvauksen
perusteella
• Lääkehoitoja ei ole