Henvisning til pedagogisk-psykologisk tjeneste SKOLE, ELEVSAK Unntatt offentlighet Offentleglova § 13 Henvisningen gjelder: Navn: Fornavn: Kjønn: Adresse: Personnummer (11 siffer): Nasjonalitet: Språk: Skole: Er det behov for tolk? Kontaktlærer: Trinn/gruppe: Foresatte : Navn: Yrke: Adresse: Tlf. arbeid: Tlf. privat: Navn: M obil: Yrke: Adresse: Tlf. arbeid: Tlf. privat: M obil: Søsken: Navn, kjønn og alder: Daglig omsorg (sett kryss): Foreldreansvar (sett kryss): M or Fosterhjem M or Begge foreldre Far Institusjon Far Annet Begge foreldre Annet Undertegnede erklærer å ha foreldreansvar alene: For barn som er i fosterhjem skal barneverntjenesten skrive under på henvisningen og samtykkeerklæring. Henvisningsgrunn (sett kryss, gi nærmere beskrivelse i pedagogisk rapport): Språkvansker: Kommunikasjonsvansker Stamming/taleflyt Uttale Lite ordforråd Fagvansker: Lese- og skrivevansker Matematikkvansker Vansker i alle fag Konsentrasjons-/ oppmerksomhetsvansker:         Sosiale/emosjonelle vansker: Atferds-/samhandlingsvansker (Mistanke om) mobbing Engstelse/tilbaketrukkenhet Manglende motivasjon     Annet (beskriv): Hvilken hjelp ønskes fra PP-tjenesten: Saken er drøftet med PPT, dato/navn på aktuell PP-rådgiver: Andre opplysninger om eleven: Sensoriske vansker  Syn: Undersøkt (tid)…………av ………………………………………     Hørsel: Undersøkt (tid)…………av ……………………………………… Finmotorikk Motoriske Grovmotorikk vansker Fysisk funksjonshemming: ………………………………………………… Har eleven vært utredet av andre instanser? Eventuell diagnose? Annet (beskriv): Andre hjelpeinstanser inne:  Helsesøster og/eller lege  Konsulenttjenesten for familier med funksjonshemmede barn (familiekonsulentene)  Barnevernet  BUP  Andre (spesifiser):...................................................................................................................... Se eget vedlegg for eventuelt samtykke til at PP-tjenesten samarbeider med andre instanser. Pedagogisk rapport fra skolen skal alltid ligge ved henvisningen. Foresatte må gjerne legge ved et skriv med tilleggsinformasjon dersom de ønsker det. Pedagogisk-psykologisk tjeneste er hjemlet i Opplæringslovens § 5-6. Barne- og familieenheten avdeling Pedagogikk - PPT Postadresse: Postboks 353 1372 Asker Besøksadresse: Skysstasjon 11 1383 Asker Telefon: Sentralbord: 66 90 95 00 www.asker.kommune.no Henvisende instans (underskrives av rektor): ___________________________ dato/underskrift Jeg/vi samtykker i henvisningen til PP-tjenesten. Samtidig samtykker jeg/vi til at det gjøres vedtak i forhold til spesialundervisning når sakkyndig vurdering foreligger: ___________________________________ dato/underskrift elev (obligatorisk for elever over 15 år) ____________________________________ ___________________________________ dato/underskrift foresatte dato/underskrift foresatte (Begge foreldre må underskrive dersom de har delt foreldreansvar og ikke bor sammen. Viser til erklæring om foreldreansvar på side 1.) Pedagogisk-psykologisk tjeneste er hjemlet i Opplæringslovens § 5-6. Barne- og familieenheten avdeling Pedagogikk - PPT Postadresse: Postboks 353 1372 Asker Besøksadresse: Skysstasjon 11 1383 Asker Telefon: Sentralbord: 66 90 95 00 www.asker.kommune.no