Ernæring og måltid Hos barn med spisevansker Hanne R. Revheim, Klinisk ernæringsfysiolog Mette C. Hansen, Spesial ergoterapeut HABU Tema 1. Spise- og ernæringsteamet på HABU 2. Ernæringsmessige tiltak ved spiseproblematikk hos barn 3. Vurdering av spiseutvikling og tiltak ved spiseproblematikk Spise og ernæringsteamet på HABU ”Omfattende og sammensatte spise- og ernæringsvansker hos barn med nedsatt funksjonsevne skal utredes i spesialisthelsetjenesten” Prioriteringsveileder i spesialisthelsetjenesten, 2010 • Mange av barna som følges ved HABU har spise- og ernæringsvansker, og dette er en stor utfordring for mange familier • Dette er derfor en stor og viktig del av jobben vår • Spiseteamet er tverrfaglig, og består av klinisk ernæringsfysiolog, ergoterapeut, nevropsykolog, spesialsykepleier, pedagog og fysioterapeut. Lege benyttes ved behov. • Starter ofte med KEF og ergoterapeut, og utvides etter behov • Hos barn som følges ved HABU, vurderes spise- og ernæringssituasjonen som en del av den tverrfaglige utredningen • I tillegg får vi henvist barn kun i forhold til spise- og ernæringsproblematikk • Vi følger opp med observasjon og samtaler med foreldre, barnehage og skole – På HABU, hjemmebesøk, i barnehage, på skole etc. Eksempler på diagnoser hos barn som følges opp: • Nevrologiske sykdommer (eks: CP) • Premature • Syndromer og kromosomfeil (eks: Down syndrom) • Medisinske problemstillinger som hjertesykdom, kreft, lungeproblematikk, sterk refluks og sykdom i mage/tarm • Muskelsykdom (eks: Duchenne) Problemstillinger: • Lavt inntak av mat og drikke • Umoden/nedsatt munnmotorikk, grov- og finmotorikk • Reflux/oppkast, kvalme, forstoppelse • Selektivitet, rigiditet og spisevegring – angst, aggresjon, avvisning og avledning under måltid, rutinepregede • Langvarig ernæring gjennom sonde • Lange og slitsomme måltider, vanskelig samspill • Problemer med sug – pust – svelgkoordinering • Traumatiske opplevelser rundt munn, ansikt og svelg • Hypersensitivitet i munnområde og hender – vil ikke bli klissete, avhengig av tørking • Forstyrret selvregulering og næringsinntak Hva gjør vi: • Vurdering av ernæringsstatus og ernæringsmessig oppfølging/tiltak • Vurdering av spiseutvikling og forslag til tilrettelegging rundt måltid Ernæringsmessige tiltak ved spiseproblematikk hos barn • For tilstrekkelig energi og næring til vekst og utvikling, overskudd til aktivitet og læring, og god helse, må barn få dekket sine ernæringsmessige behov • Dette oppnås ved et aldersmessig tilstrekkelig og variert kosthold Shaw & Lawson, 2007 Spedbarn • Morsmelk • Morsmelkerstatning • Tilvenning av annen mat i 4 – 6 mnd alder • • • – Når barnet kan sitte oppe og støtte hodet.. Når barnet viser interesse for andres mat.. Når barnet begynner å ta leker mot munnen.. Viktig for spiseutvikling! Fra 1 til 5 år • For tilstrekkelig energi og næringsstoffer bør kostholdet inneholde matvarer fra alle matvaregrupper: • Brød, kornvarer og poteter • Frukt og grønnsaker • Melk, ost og yoghurt • Kjøtt og fisk • Mindre melk enn til spedbarn • Anbefalt måltidsmønster: 3 - 4 hovedmåltider og 1 - 2 litt mindre måltider, da småbarn ofte spiser lite til hvert måltid Gruppe Næringsstoffer 6 – 12 mnd 1 – 4 år 5 – 18 år Brød og andre kornvarer, poteter Karbohydrat, Bvitaminer, fiber, jern, sink og kalsium 3 – 4 porsjoner per dag Til hvert hovedmåltid Til hvert hovedmåltid Frukt og grønnsaker Vitamin C, fytokjemikalier, fiber, karotener 3 – 4 små porsjoner per dag 5 porsjoner per dag 5 porsjoner daglig Melk, ost og yoghurt Kalsium, protein, jod, riboflavin MM/MME etter ønske (500 – 600 ml) + litt ost og yoghurt 3- 4 porsjoner per dag 3–4 porsjoner per dag Kjøtt, fisk, egg, fjørfe, nøtter, frø Jern, protein, sink, magnesium, vit. B, vit. A, omega-3 1 – 2 porsjoner per dag 2 porsjoner per dag (fisk 3 g/uke) 2 porsjoner per dag (fisk 3 g/uke) Mat med mye fett/sukker Noe gir vitamin D og E, samt omega-3 I tillegg til annet I tillegg til annet Tran Tran Vitamintilskudd Tran Eksempel på måltider i småbarnsalder Frokost: Grøt eller brød m/pålegg og melk, kornblanding m/yoghurt eller melk eller annet Formiddagsmat: Som frokost + litt frukt og/eller grønnsaker Mellommåltid: Brød/knekkebrød og litt frukt, evt. yoghurt og frukt/fruktpureer Middag: Kjøtt/fisk/kylling, poteter/ris/pasta og grønnsaker, saus eller smeltet margarin. Evt. middagsglass. Kveldsmat: Som frokost eller formiddagsmat Hva er nok? • Barns næringsbehov, matlyst og matinntak varierer – Noen spiser godt til hvert måltid, andre må oppfordres for hver bit – De fleste har perioder som de spiser mer/mindre • Friske barn klarer som regel å hente seg inn slik at det gjennomsnittlige energiinntaket over en periode blir tilstrekkelig • Så lenge barnet vokser og utvikler seg fint er det derfor sjelden grunn til bekymring Hva er nok variasjon? • Noen spiser flere forskjellige matvarer hver dag, andre har perioder/dager som de spiser mye av en bestemt matvare • Se over – antall matvarer fra hver matvaregruppe i løpet av en uke – 1 matvare fra hver gruppe – ingen variasjon – 2 – 4 matvarer fra hver gruppe – noe variasjon – > 4 matvarer fra hver gruppe – bra variasjon • De fleste barn har over en lengre periode tilstrekkelig variasjon i kostholdet, selv om de er periodespisere Vurdering av ernæringsstatus • Vekt og høyde – Nye vekstkurver/WHO: V/A, H/A, V/H og BMI • Næringsinntak – Regelmessighet (hoved/mellommåltider), mengde, matvaregrupper, konsistens, mengde væske osv. • Eventuelle allergier, dietter osv. – Melkeproteinallergi, intoleranser, cøliaki? • Eventuelle blodprøver – Jernstatus, vitamin D, folat • Andre faktorer av betydning: motorikk, ØNH, syn osv. Ernæringsmessige tiltak Prioritering: 1. Tilstrekkelig næring 2. Måltids- og matglede 3. Riktig kosthold, bordskikk osv. Tiltakspyramide 1. Mat 2. Næringsdrikker 3. Sondeernæring 4. Intravenøs ernæring Mat Små hyppige måltider • 5 - 6 måltider per dag – 3 - 4 hovedmåltider – 1 – 2 mellommåltider • For å: – Øke inntaket – Opparbeide magevolum – Fremme sult/metthetsfølelse Ønskekost • Matønsker bør etterkommes.. All mat er mat! • Men – viktig med et overblikk – Er alle matvaregrupper er representert? • Meieriprodukter, kornvarer, kjøtt/fisk, sunt fett, frukt og grønt – Dersom det kun blir smaker, eller spist svært få matvarer, er det vanskelig å dekke næringsbehovet Næringstett kost • Bruk energi- og næringsrike produkter: Brød, grøt, yoghurt, melk, leverpostei, smøreost, fast ost, prim beriket med jern, margarin, egg, makrell i tomat, margarin, olje, kjøtt og kjøttprodukter, fisk og fiskeprodukter, kylling, poteter, pasta, ris osv.. • Bruk helfete og ikke lett-produkter! Energiberikning av kosten • Bruke godt med margarin på brødet – 5 g = 36 kcal, 10 g = 72 kcal • Ha ekstra margarin/olje over/i middagen og i grøt – 1 ss/10 ml olje = 100 kcal, 1 ss margarin = 70 – 85 kcal • Lage grøt på melk i stedet for vann – Nestle fullkorngrøt med vann = 165 kcal, med helmelk = 265 kcal • Tilsette litt kremfløte til grøt og lignende – 1 ss kremfløte = 43 kcal • Eventuelt bruke ernæringstilskudd som Calogen (fettemulsjon), Nutrison Powder (fullverdig pulver), eller Fantomalt (karbohydrat) til å berike maten.. Calogen/Fresubin Shot: Energirik fettemulsjon til berikning av kosten. Laktosefri og glutenfri. Kan blandes i saus, grøt, drikke (kakao, smoothies, milkshake og lignende) osv. Fresubin shot fungerer også godt som en liten nærings-shot (sitronsmak er veldig god!), 10 – 30 ml x 3 per dag. NB: Calogen brukes med forsiktighet til barn 1 – 6 år (Calogen jordbær: 3 – 6 år). Fresubin Shot er ikke anbefalt til barn under 3 år. Nutrison: Fullverdig pulver til bruk som sondeernæring eller berikning av flytende og halvflytende mat. Brukes med forsiktighet til barn! Fantomalt: Pulver til energiberikning med karbohydrat. Protein-, fett-, fiber-, gluten- og laktosefri. Lett oppløselig, avgir ikke smak. Kan brukes i matlaging og tåler oppvarming. Tilpasning av konsistens Flytende-, yoghurt-, puré-, moussekonsistens? Klumper? • Kanskje fungerer enkelte konsistenser bedre enn andre?? – Det viktigste er at maten blir spist, utvidelse og progresjon kan ta tid • Fortykningsmidler: • Nutilis (Nutricia) – fra 3 år • Thick N’Easy (Fresenius Kabi) – fra 3 år • Thicken Up (Nestlé) – fra 1 år, under 1 år brukes ½ mengde Vitamin- og mineraltilskudd? Ikke alle barn med spiseproblemer er underernært, men de kan ha et for lavt inntak av enkelte næringsstoffer: • Multivitamin – Sanasol/Biovit/Nycoplus multivitamin - vitaminer, flytende – Nycoplus Multi barn – vitaminer og mineraler, tyggetablett – Paediatric Seravit – vitaminer og mineraler, pulver (blåresept) • Omega-3 tilskudd (5 ml tran, 2 stk. Møllers dobbel, eller 2 stk. Møllers tranfisk/Nycoplus omega-3 basic geleputer) NB: • Pass på at magen fungerer! – Obstipasjon/diaré • Behov for ernæringsmessige tiltak • Duphalac/Lactulose/Movicol – Reflux • Behov for ernæringsmessige tiltak • Losec/Nexium Næringsdrikker Det finnes mange næringsdrikker tilpasset barn, og variasjonsmulighetene er store – de kan drikkes som de er, blandet med is, oppvarmet, fryst, iblandet smoothies, blandet med juice osv.. Nutricia Fresenius Kabi Nestlé • Infatrini (Nutricia) < 1 år • Fortini MF (Nutricia) 1 – 6 år • NutriDrink > 6 år • FrebiniDrink (Fresenius Kabi) • MiniMax (Nestlé) Tips til bruk av næringsdrikker • De fleste synes at de er best kalde, de kan evt. fryses eller varmes opp • Belønningssystem kan fungere som motivasjon, for noen kan det hjelpe å se det som ”medisin” • Næringsdrikkene kan blandes med melk, juice, saft, sjokolademelk eller suppe: – 100 ml sjokolademelk + 100 ml Fortini MF Sjolade (220 kcal) – 100 ml Fresubin Juicy + 100 ml saft (200 kcal) – 100 ml Fortini MF Nøytral + 100 ml Rett i koppen tomatsuppe (250 kcal) Sondeernæring Når ikke det er tilstrekkelig eller gjennomførbart med de første tiltakene: • Ikke mulig å dekke næringsbehovet gjennom munnen • Ikke mulig å dekke væskebehovet gjennom munnen • Ikke mulig å få til gode måltider og positiv spiseutvikling Kjersti Birketvedt, 2008 • • • • Gastrostomi er et godt hjelpemiddel og ikke en siste utvei!! Kan spise/drikke det de har lyst på, uten press og mas Viktig med smaker i munnen selv om de får mat rett i magen Kan være med på å øke magesekkens volum, og på sikt fremme sterkere sultfølelse • Mindre bekymring for næringsinntaket, vekt og vekst Indikasjon for gastrostomi Eksempel Suge- eller svelgproblemer Nevrologisk handikap og degenerative tilstander. Alvorlig utviklingsforsinkelse. Traume. Kritisk syke barn som behøver ventilasjonshjelp. Stenose/obstruksjon. Anoreksi assosiert med kronisk sykdom Cystisk fibrose. Kreft. IBD. Leversykdom. Kronisk nyresvikt. Medfødt hjertesykdom. Metabolsk sykdom. Økt behøv Cystisk fibrose. Medfødt hjertesykdom. Malabsorpsjons syndromer (kort tarm syndrom, lever sykdom) Avvikende anatomi Trakeo-øsofagal fistel. Øsofagal atresi. Orofacial malformasjon. Primær sykdoms behandling Crohn’s sykdom. Alvorlig gastroøsofagal refluks. Kort tarm syndrom. Glykogen lagringssykdom. Shaw & Lawson, 2007 Det finnes mange typer sondeløsninger: • • • • Standard Høy-energi Lav-energi Spesielle formål 1 kcal/ml, +/- fiber. ≥ 1.5 kcal/ml, +/- fiber. 0.75 kcal/ml, +/- fiber Høy-protein, malabsorpsjon, nyresvikt, basert på vanlig mat etc. • Noen foretrekker å gi vanlig mat i gastrostomien Obs ved sondeernæring: Underernæring → sondeernæring → overernæring Kvalme/ubehag Oppkast Overvekt Mindre mat per os Ved gastrostomi bør det utarbeides en plan, og det er viktig med et samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste Spiseutvikling og munnmotorikk Ved fødsel: 3 - 5 mnd: 4 – 7 mnd: 7 – 12 mnd: 12 – 18 mnd: 18 mnd – 5 år: Preferanse for søte smaker Spedbarn aksepterer de smakene de tilbys Introduksjon av puré/grøt/velling/finmoset og annen mat på skje med fin konsistens Begynner å spise selv, innføring av fast konsistens Avvisning av mat begynner, sensoriske spiseproblemer forsterkes Preferanser for mat befestes • Det er krevende å spise! – En del barn har problemer med pust – sug - svelgkoordinering • Munnmotorisk utvikling følger som regel motorisk utvikling for øvrig • Normalt skal barn født til termin være født med et sett reflekser som setter i gang spiseutviklingen: søke – suge – svelgerefleks • Tidlig stimulering til suging er viktig for videre munnmotorisk utvikling • Fra 4 – 5 mnd: Barnet har hodekontroll, biterefleksen utvikles og er en viktig forløper for å kunne tygge. • 6 – 7 mnd: Har opp/ned-tygging, kan bite over maten selv • 2 – 3 år: Biterefleks opphørt, har tenner og aktiv tygging • Fra 3 års alder: Alle grunnleggende motoriske ferdigheter er utviklet, barnet spiser og drikker selv Hva er viktig for å spise • Munnmotorisk bearbeiding av mat • Gjenkjenning av kroppens signaler om sult og metthet • En god måltidsrytme med regulering av hvor mye, hva og når barnet bør spise • Å like mat, og trives i måltider • Spise selv og velge ut egen mat Tiltak og tilrettelegging • Vurdere munnmotorisk funksjon og tilpasse mat etter dette – Tilbud om variasjon i smak og konsistens i forhold til hva barnet har forutsetning for å spise – Matens konsistens bør være i overensstemmelse med funksjonsnivå, MEN sammensetning (smak/næring) ut fra alder – Gradvis overgang til grovere kost (klumper, biter og fast konsistens), overganger kan være vanskelig • Viktig med god sittestilling både for munnmotorikk og delaktighet i måltidet • Spesialstol tidlig for god utgangsstilling og hodestøtte • Måltidene gir naturlig munnmotorisk stimulering • Ved umoden/nedsatt munnmotorikk er det i tillegg fint med munnmotorisk lek og stimulering – såpebobler, blåse i fløyter, tyggegummi osv. • Metoden ”Talk Tools” (en form for ”munnmotorisk fysioterapi”) kan være aktuell for de med umoden/nedsatt munnmotorikk • Viktig å oppmuntre til mest mulig delaktighet og samspill under måltid • Vente på barnets initiativ • Lett press med skje på tungen, evt. legge inn mat fra siden for å unngå at maten skyves ut med tungen • Vente på at barnet lukker munnen omkring skjeen • Ikke skrape med skjeen inni/rundt munnen • Lite mat på skjeen • Stimulere til å svelge • Forsøk å gjøre maten mer interessant/morsom • Tilby flere valg til hvert måltid – det kan øke inntaket • Spising og måltider skal være lystbetont, ikke trening eller oppdragelse • Noen barn trenger å bli matet selv om de spiser noe selv • Noen barn ønsker å bli matet og avledet, kanskje fordi de ikke ”vil” forholde seg til mat • Små kopper og tallerkener tilpasset mengde mat • Tilpasset spise– og drikkeredskap – Prøv ulike smokker/flasker/skjeer/kopper – Plastbestikk med korte gode håndtak • Prøve å holde skje/flaske og etter hvert spise, viktig for øye-hånd koordinasjon • La barna få ”grise” med maten – Sensorisk og motorisk utprøving Gode og faste rammer rundt måltid: – Fast plass og tilpasset stol – Forutsigbarhet, noen behøver dagtavle for å bli forberedt på måltid – Måltidene bør ikke overskride 30 minutter – Tilstrebe like måltider hjemme og i barnehagen – Noen behøver skjerming under måltid, for eksempel i liten gruppe/eget rom, noen spiser bedre sammen med andre – Unngå press og tvang – Viktig å lære seg barnets signaler og kommunikasjon under måltid – blikk og mimikk (eks: ” Nå ser det ut som at du ikke vil ha mer” – Viktig å gi barnet tid til forberedelse og respons – se skje, gape, lukke munnen og svelge – Unngå å snakke om mat under måltid – for eksempel hvor mye mat barnet spiser/ikke spiser – Positiv oppmuntring og tilbakemeldinger er bra, men man er ikke ”flink” når man spiser – Barn behøver ofte å smake på noe mange ganger før de aksepterer/liker smaken! Ting tar tid! • Tidlig hjelp er viktig • Alle vet noe om spising, foreldrene får mange ”gode råd” og har som regel prøvd ”alt”! • Foreldrene kjenner barna best, og gjør den viktigste jobben!!! • Familie og barnehage/skole bør involveres ved langvarig problematikk