Ernæring og Måltid - Oslo universitetssykehus

Ernæring og måltid
Hos barn med spisevansker
Hanne R. Revheim, Klinisk ernæringsfysiolog
Mette C. Hansen, Spesial ergoterapeut
HABU
Tema
1.
Spise- og ernæringsteamet på HABU
2.
Ernæringsmessige tiltak ved spiseproblematikk hos barn
3.
Vurdering av spiseutvikling og tiltak ved spiseproblematikk
Spise og ernæringsteamet på HABU
”Omfattende og sammensatte spise- og
ernæringsvansker hos barn med nedsatt
funksjonsevne skal utredes i
spesialisthelsetjenesten”
Prioriteringsveileder i spesialisthelsetjenesten, 2010
• Mange av barna som følges ved HABU har spise- og
ernæringsvansker, og dette er en stor utfordring for
mange familier
• Dette er derfor en stor og viktig del av jobben vår
• Spiseteamet er tverrfaglig, og består av klinisk
ernæringsfysiolog, ergoterapeut, nevropsykolog,
spesialsykepleier, pedagog og fysioterapeut. Lege
benyttes ved behov.
• Starter ofte med KEF og ergoterapeut, og utvides etter
behov
• Hos barn som følges ved HABU, vurderes spise- og
ernæringssituasjonen som en del av den tverrfaglige
utredningen
• I tillegg får vi henvist barn kun i forhold til spise- og
ernæringsproblematikk
• Vi følger opp med observasjon og samtaler med foreldre,
barnehage og skole
– På HABU, hjemmebesøk, i barnehage, på skole etc.
Eksempler på diagnoser hos barn som følges opp:
• Nevrologiske sykdommer (eks: CP)
• Premature
• Syndromer og kromosomfeil (eks: Down syndrom)
• Medisinske problemstillinger som hjertesykdom, kreft,
lungeproblematikk, sterk refluks og sykdom i mage/tarm
• Muskelsykdom (eks: Duchenne)
Problemstillinger:
• Lavt inntak av mat og drikke
• Umoden/nedsatt munnmotorikk, grov- og finmotorikk
• Reflux/oppkast, kvalme, forstoppelse
• Selektivitet, rigiditet og spisevegring – angst, aggresjon,
avvisning og avledning under måltid, rutinepregede
• Langvarig ernæring gjennom sonde
• Lange og slitsomme måltider, vanskelig samspill
• Problemer med sug – pust – svelgkoordinering
• Traumatiske opplevelser rundt munn, ansikt og svelg
• Hypersensitivitet i munnområde og hender – vil ikke bli
klissete, avhengig av tørking
• Forstyrret selvregulering og næringsinntak
Hva gjør vi:
• Vurdering av ernæringsstatus og ernæringsmessig
oppfølging/tiltak
• Vurdering av spiseutvikling og forslag til tilrettelegging
rundt måltid
Ernæringsmessige tiltak ved
spiseproblematikk hos barn
• For tilstrekkelig energi og næring til vekst og utvikling,
overskudd til aktivitet og læring, og god helse, må barn få
dekket sine ernæringsmessige behov
• Dette oppnås ved et aldersmessig tilstrekkelig og variert
kosthold
Shaw & Lawson, 2007
Spedbarn
•
Morsmelk
•
Morsmelkerstatning
•
Tilvenning av annen mat i 4 – 6 mnd alder
•
•
•
–
Når barnet kan sitte oppe og støtte hodet..
Når barnet viser interesse for andres mat..
Når barnet begynner å ta leker mot munnen..
Viktig for spiseutvikling!
Fra 1 til 5 år
• For tilstrekkelig energi og næringsstoffer bør kostholdet
inneholde matvarer fra alle matvaregrupper:
• Brød, kornvarer og poteter
• Frukt og grønnsaker
• Melk, ost og yoghurt
• Kjøtt og fisk
• Mindre melk enn til spedbarn
• Anbefalt måltidsmønster: 3 - 4 hovedmåltider og 1 - 2 litt
mindre måltider, da småbarn ofte spiser lite til hvert måltid
Gruppe
Næringsstoffer
6 – 12 mnd
1 – 4 år
5 – 18 år
Brød og andre
kornvarer,
poteter
Karbohydrat, Bvitaminer, fiber,
jern, sink og
kalsium
3 – 4 porsjoner
per dag
Til hvert
hovedmåltid
Til hvert
hovedmåltid
Frukt og
grønnsaker
Vitamin C,
fytokjemikalier,
fiber, karotener
3 – 4 små
porsjoner per
dag
5 porsjoner
per dag
5 porsjoner
daglig
Melk, ost og
yoghurt
Kalsium, protein,
jod, riboflavin
MM/MME etter
ønske (500 –
600 ml) + litt
ost og yoghurt
3- 4
porsjoner
per dag
3–4
porsjoner
per dag
Kjøtt, fisk, egg,
fjørfe, nøtter,
frø
Jern, protein, sink,
magnesium, vit. B,
vit. A, omega-3
1 – 2 porsjoner
per dag
2 porsjoner
per dag (fisk
3 g/uke)
2 porsjoner
per dag (fisk
3 g/uke)
Mat med mye
fett/sukker
Noe gir vitamin D
og E, samt omega-3
I tillegg til
annet
I tillegg til
annet
Tran
Tran
Vitamintilskudd
Tran
Eksempel på måltider i småbarnsalder
Frokost:
Grøt eller brød m/pålegg og melk, kornblanding
m/yoghurt eller melk eller annet
Formiddagsmat: Som frokost + litt frukt og/eller grønnsaker
Mellommåltid:
Brød/knekkebrød og litt frukt, evt. yoghurt og
frukt/fruktpureer
Middag:
Kjøtt/fisk/kylling, poteter/ris/pasta og grønnsaker,
saus eller smeltet margarin. Evt. middagsglass.
Kveldsmat:
Som frokost eller formiddagsmat
Hva er nok?
• Barns næringsbehov, matlyst og matinntak varierer
– Noen spiser godt til hvert måltid, andre må oppfordres
for hver bit
– De fleste har perioder som de spiser mer/mindre
• Friske barn klarer som regel å hente seg inn slik at det
gjennomsnittlige energiinntaket over en periode blir
tilstrekkelig
• Så lenge barnet vokser og utvikler seg fint er det derfor
sjelden grunn til bekymring
Hva er nok variasjon?
• Noen spiser flere forskjellige matvarer hver dag, andre har
perioder/dager som de spiser mye av en bestemt matvare
• Se over – antall matvarer fra hver matvaregruppe i løpet av
en uke
– 1 matvare fra hver gruppe – ingen variasjon
– 2 – 4 matvarer fra hver gruppe – noe variasjon
– > 4 matvarer fra hver gruppe – bra variasjon
• De fleste barn har over en lengre periode tilstrekkelig
variasjon i kostholdet, selv om de er periodespisere
Vurdering av ernæringsstatus
• Vekt og høyde
– Nye vekstkurver/WHO: V/A, H/A, V/H og BMI
• Næringsinntak
– Regelmessighet (hoved/mellommåltider), mengde,
matvaregrupper, konsistens, mengde væske osv.
• Eventuelle allergier, dietter osv.
– Melkeproteinallergi, intoleranser, cøliaki?
• Eventuelle blodprøver
– Jernstatus, vitamin D, folat
• Andre faktorer av betydning: motorikk, ØNH, syn osv.
Ernæringsmessige tiltak
Prioritering:
1. Tilstrekkelig næring
2. Måltids- og matglede
3. Riktig kosthold, bordskikk osv.
Tiltakspyramide
1. Mat
2. Næringsdrikker
3. Sondeernæring
4. Intravenøs ernæring
Mat
Små hyppige måltider
• 5 - 6 måltider per dag
– 3 - 4 hovedmåltider
– 1 – 2 mellommåltider
• For å:
– Øke inntaket
– Opparbeide magevolum
– Fremme sult/metthetsfølelse
Ønskekost
• Matønsker bør etterkommes.. All mat er mat!
• Men – viktig med et overblikk
– Er alle matvaregrupper er representert?
• Meieriprodukter, kornvarer, kjøtt/fisk, sunt fett, frukt og grønt
– Dersom det kun blir smaker, eller spist svært få matvarer, er
det vanskelig å dekke næringsbehovet
Næringstett kost
• Bruk energi- og næringsrike produkter:
Brød, grøt, yoghurt, melk, leverpostei, smøreost, fast ost, prim
beriket med jern, margarin, egg, makrell i tomat, margarin, olje,
kjøtt og kjøttprodukter, fisk og fiskeprodukter, kylling, poteter,
pasta, ris osv..
• Bruk helfete og ikke lett-produkter!
Energiberikning av kosten
• Bruke godt med margarin på brødet
– 5 g = 36 kcal, 10 g = 72 kcal
• Ha ekstra margarin/olje over/i middagen og i grøt
– 1 ss/10 ml olje = 100 kcal, 1 ss margarin = 70 – 85 kcal
• Lage grøt på melk i stedet for vann
– Nestle fullkorngrøt med vann = 165 kcal, med helmelk = 265 kcal
• Tilsette litt kremfløte til grøt og lignende
– 1 ss kremfløte = 43 kcal
• Eventuelt bruke ernæringstilskudd som Calogen
(fettemulsjon), Nutrison Powder (fullverdig pulver), eller
Fantomalt (karbohydrat) til å berike maten..
Calogen/Fresubin Shot:
Energirik fettemulsjon til berikning av kosten. Laktosefri og glutenfri.
Kan blandes i saus, grøt, drikke (kakao, smoothies, milkshake og
lignende) osv. Fresubin shot fungerer også godt som en liten
nærings-shot (sitronsmak er veldig god!), 10 – 30 ml x 3 per dag.
NB: Calogen brukes med forsiktighet til barn 1 – 6 år (Calogen jordbær: 3 – 6 år).
Fresubin Shot er ikke anbefalt til barn under 3 år.
Nutrison:
Fullverdig pulver til bruk som sondeernæring eller berikning av flytende
og halvflytende mat. Brukes med forsiktighet til barn!
Fantomalt:
Pulver til energiberikning med karbohydrat. Protein-, fett-, fiber-,
gluten- og laktosefri. Lett oppløselig, avgir ikke smak. Kan brukes i
matlaging og tåler oppvarming.
Tilpasning av konsistens
Flytende-, yoghurt-, puré-, moussekonsistens? Klumper?
• Kanskje fungerer enkelte konsistenser bedre enn andre??
– Det viktigste er at maten blir spist, utvidelse og progresjon kan ta tid
• Fortykningsmidler:
• Nutilis (Nutricia) – fra 3 år
• Thick N’Easy (Fresenius Kabi) – fra 3 år
• Thicken Up (Nestlé) – fra 1 år, under 1 år brukes ½ mengde
Vitamin- og mineraltilskudd?
Ikke alle barn med spiseproblemer er underernært, men de kan
ha et for lavt inntak av enkelte næringsstoffer:
• Multivitamin
– Sanasol/Biovit/Nycoplus multivitamin - vitaminer, flytende
– Nycoplus Multi barn – vitaminer og mineraler, tyggetablett
– Paediatric Seravit – vitaminer og mineraler, pulver (blåresept)
• Omega-3 tilskudd (5 ml tran, 2 stk. Møllers dobbel, eller 2
stk. Møllers tranfisk/Nycoplus omega-3 basic geleputer)
NB:
• Pass på at magen fungerer!
– Obstipasjon/diaré
• Behov for ernæringsmessige tiltak
• Duphalac/Lactulose/Movicol
– Reflux
• Behov for ernæringsmessige tiltak
• Losec/Nexium
Næringsdrikker
Det finnes mange næringsdrikker tilpasset barn, og
variasjonsmulighetene er store – de kan drikkes som de er,
blandet med is, oppvarmet, fryst, iblandet smoothies, blandet
med juice osv..
Nutricia
Fresenius Kabi
Nestlé
• Infatrini (Nutricia) < 1 år
• Fortini MF (Nutricia) 1 – 6 år
• NutriDrink > 6 år
• FrebiniDrink (Fresenius Kabi)
• MiniMax (Nestlé)
Tips til bruk av næringsdrikker
• De fleste synes at de er best kalde, de kan evt. fryses eller
varmes opp
• Belønningssystem kan fungere som motivasjon, for noen kan
det hjelpe å se det som ”medisin”
• Næringsdrikkene kan blandes med melk, juice, saft,
sjokolademelk eller suppe:
– 100 ml sjokolademelk + 100 ml Fortini MF Sjolade (220 kcal)
– 100 ml Fresubin Juicy + 100 ml saft (200 kcal)
– 100 ml Fortini MF Nøytral + 100 ml Rett i koppen tomatsuppe (250 kcal)
Sondeernæring
Når ikke det er tilstrekkelig eller gjennomførbart med de
første tiltakene:
• Ikke mulig å dekke næringsbehovet gjennom munnen
• Ikke mulig å dekke væskebehovet gjennom munnen
• Ikke mulig å få til gode måltider og positiv spiseutvikling
Kjersti Birketvedt, 2008
•
•
•
•
Gastrostomi er et godt hjelpemiddel og ikke en siste utvei!!
Kan spise/drikke det de har lyst på, uten press og mas
Viktig med smaker i munnen selv om de får mat rett i magen
Kan være med på å øke magesekkens volum, og på sikt
fremme sterkere sultfølelse
• Mindre bekymring for næringsinntaket, vekt og vekst
Indikasjon for gastrostomi
Eksempel
Suge- eller svelgproblemer
Nevrologisk handikap og degenerative
tilstander. Alvorlig utviklingsforsinkelse.
Traume. Kritisk syke barn som behøver
ventilasjonshjelp. Stenose/obstruksjon.
Anoreksi assosiert med
kronisk sykdom
Cystisk fibrose. Kreft. IBD. Leversykdom.
Kronisk nyresvikt. Medfødt hjertesykdom.
Metabolsk sykdom.
Økt behøv
Cystisk fibrose. Medfødt hjertesykdom.
Malabsorpsjons syndromer (kort tarm
syndrom, lever sykdom)
Avvikende anatomi
Trakeo-øsofagal fistel. Øsofagal atresi.
Orofacial malformasjon.
Primær sykdoms behandling
Crohn’s sykdom. Alvorlig gastroøsofagal
refluks. Kort tarm syndrom. Glykogen
lagringssykdom.
Shaw & Lawson, 2007
Det finnes mange typer sondeløsninger:
•
•
•
•
Standard
Høy-energi
Lav-energi
Spesielle formål
1 kcal/ml, +/- fiber.
≥ 1.5 kcal/ml, +/- fiber.
0.75 kcal/ml, +/- fiber
Høy-protein, malabsorpsjon,
nyresvikt, basert på vanlig mat etc.
• Noen foretrekker å gi vanlig mat i gastrostomien
Obs ved sondeernæring:
Underernæring → sondeernæring → overernæring
Kvalme/ubehag
Oppkast
Overvekt
Mindre mat per
os
Ved gastrostomi bør det utarbeides en plan, og det er viktig
med et samarbeid mellom kommune og
spesialisthelsetjeneste
Spiseutvikling og munnmotorikk
Ved fødsel:
3 - 5 mnd:
4 – 7 mnd:
7 – 12 mnd:
12 – 18 mnd:
18 mnd – 5 år:
Preferanse for søte smaker
Spedbarn aksepterer de smakene de
tilbys
Introduksjon av
puré/grøt/velling/finmoset og annen
mat på skje med fin konsistens
Begynner å spise selv, innføring av fast
konsistens
Avvisning av mat begynner, sensoriske
spiseproblemer forsterkes
Preferanser for mat befestes
• Det er krevende å spise!
– En del barn har problemer med pust – sug - svelgkoordinering
• Munnmotorisk utvikling følger som regel motorisk
utvikling for øvrig
• Normalt skal barn født til termin være født med et sett
reflekser som setter i gang spiseutviklingen: søke – suge –
svelgerefleks
• Tidlig stimulering til suging er viktig for videre
munnmotorisk utvikling
• Fra 4 – 5 mnd: Barnet har hodekontroll, biterefleksen
utvikles og er en viktig forløper for å kunne tygge.
• 6 – 7 mnd: Har opp/ned-tygging, kan bite over maten
selv
• 2 – 3 år: Biterefleks opphørt, har tenner og aktiv tygging
• Fra 3 års alder: Alle grunnleggende motoriske ferdigheter
er utviklet, barnet spiser og drikker selv
Hva er viktig for å spise
• Munnmotorisk bearbeiding av mat
• Gjenkjenning av kroppens signaler om sult og metthet
• En god måltidsrytme med regulering av hvor mye, hva og
når barnet bør spise
• Å like mat, og trives i måltider
• Spise selv og velge ut egen mat
Tiltak og tilrettelegging
• Vurdere munnmotorisk funksjon og tilpasse mat etter dette
– Tilbud om variasjon i smak og konsistens i forhold til hva
barnet har forutsetning for å spise
– Matens konsistens bør være i overensstemmelse med
funksjonsnivå, MEN sammensetning (smak/næring) ut fra alder
– Gradvis overgang til grovere kost (klumper, biter og fast
konsistens), overganger kan være vanskelig
• Viktig med god sittestilling både for munnmotorikk og
delaktighet i måltidet
• Spesialstol tidlig for god utgangsstilling og hodestøtte
• Måltidene gir naturlig munnmotorisk stimulering
• Ved umoden/nedsatt munnmotorikk er det i tillegg fint
med munnmotorisk lek og stimulering – såpebobler, blåse
i fløyter, tyggegummi osv.
• Metoden ”Talk Tools” (en form for ”munnmotorisk
fysioterapi”) kan være aktuell for de med umoden/nedsatt
munnmotorikk
• Viktig å oppmuntre til mest mulig delaktighet og samspill
under måltid
• Vente på barnets initiativ
• Lett press med skje på tungen, evt. legge inn mat fra siden
for å unngå at maten skyves ut med tungen
• Vente på at barnet lukker munnen omkring skjeen
• Ikke skrape med skjeen inni/rundt munnen
• Lite mat på skjeen
• Stimulere til å svelge
• Forsøk å gjøre maten mer interessant/morsom
• Tilby flere valg til hvert måltid – det kan øke inntaket
• Spising og måltider skal være lystbetont, ikke trening eller
oppdragelse
• Noen barn trenger å bli matet selv om de spiser noe selv
• Noen barn ønsker å bli matet og avledet, kanskje fordi de
ikke ”vil” forholde seg til mat
• Små kopper og tallerkener tilpasset mengde mat
• Tilpasset spise– og drikkeredskap
– Prøv ulike smokker/flasker/skjeer/kopper
– Plastbestikk med korte gode håndtak
• Prøve å holde skje/flaske og etter hvert spise, viktig for
øye-hånd koordinasjon
• La barna få ”grise” med maten
– Sensorisk og motorisk utprøving
Gode og faste rammer rundt måltid:
– Fast plass og tilpasset stol
– Forutsigbarhet, noen behøver dagtavle for å bli forberedt
på måltid
– Måltidene bør ikke overskride 30 minutter
– Tilstrebe like måltider hjemme og i barnehagen
– Noen behøver skjerming under måltid, for eksempel i
liten gruppe/eget rom, noen spiser bedre sammen med
andre
– Unngå press og tvang
– Viktig å lære seg barnets signaler og kommunikasjon
under måltid – blikk og mimikk (eks: ” Nå ser det ut som
at du ikke vil ha mer”
– Viktig å gi barnet tid til forberedelse og respons – se skje,
gape, lukke munnen og svelge
– Unngå å snakke om mat under måltid – for eksempel hvor
mye mat barnet spiser/ikke spiser
– Positiv oppmuntring og tilbakemeldinger er bra, men man
er ikke ”flink” når man spiser
– Barn behøver ofte å smake på noe mange ganger før de
aksepterer/liker smaken!
Ting tar tid!
• Tidlig hjelp er viktig
• Alle vet noe om spising, foreldrene får mange ”gode råd”
og har som regel prøvd ”alt”!
• Foreldrene kjenner barna best, og gjør den viktigste
jobben!!!
• Familie og barnehage/skole bør involveres ved langvarig
problematikk