Nyhetsbrev fra Klinikk for diagnostikk og intervensjon Informasjon fra laboratorieavdelinger og radiologi til eksterne brukere April 2015 Avdeling for medisinsk biokjemi Endring i analysemetode for HbA1c ved Rikshospitalet Avdeling for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet endrer analysemetode for HbA1c fra en immunologisk metode til en kapillærelektroforetisk metode. Den gamle metoden har over tid gitt svar som har ligget noe for høyt, og ny metode vil gi mer korrekte svar, som i gjennomsnitt vil ligge ca. 6% lavere enn tidligere. Ny metode tilfredsstiller Helsedirektoratets krav til diagnostisk bruk av HbA1c. Marit Hansen Hallberg Bioingeniør Olav Klingenberg Overlege 1 Klinikk for diagnostikk og intervensjon består av følgende avdelinger: Avdeling for farmakologi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Avdeling for medisinsk biokjemi, Avdeling for medisinsk genetikk, Avdeling for mikrobiologi, Avdeling for patologi, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin og Intervensjonssenteret Ved spørsmål, kontakt kunderådgiver Bente Meidel, telefon 23026299, mobil 95741022. Epost: [email protected] Prøvebeholdere for urinprøver til Avdeling for medisinsk biokjemi Avdeling for medisinsk biokjemi mottar mange ulike typer prøvebeholdere med urin til analysering. En del beholdere er gjenbruk av tomme pilleglass /syltetøyglass med mer. Dessverre forekommer det at enkelte av disse prøvebeholdere ikke er helt rengjort før de benyttes, og dette kan medføre at prøveresultatet blir feil. I tillegg sees det ofte lekkasje med slike ukurante beholdere. Vi vil derfor be om at det benyttes prøvebeholder spesielt beregnet til urinprøver som vil eliminere fare for kontaminering av prøven. Vi ber rekvirentene om å påse at pasienter som skal medbringe urinprøve hjemmefra blir bedt om å skaffe egnet beholder selv på et apotek. Enhetsleder Laila Fure og overlege Kari Løhne Endring av utgitt estimert GFR hos voksne ved OUS. RH/DNR og UUS fra 13. april, Aker fra begynnelsen av juni 2015. Estimering av glomerulær filtrasjonsrate (GFR) er et viktig verktøy ved utredning og oppfølging av kronisk nyresykdom. MDRD-formelen er benyttet i flere år, men det er nylig bearbeidet en videreutviklet formel, CKD-EPIkreatinin som nå anbefales brukt både nasjonalt og internasjonalt. 1. Overgang fra MDRD formel til CKD EPI kreatinin formel Estimert GFR (eGFR) utgis automatisk av laboratoriet hos alle voksne pasienter når skreatinin måles. Oslo Universitetssykehus har i flere år benyttet MDRD-formelen (Modification of Diet in Renal Disease) (1) ved utgivelse av eGFR. Denne formelen inkluderer variablene s-kreatinin, alder, kjønn og rase. Det er i flere studier vist at MDRDformelen underestimerer GFR hos de med bare lett nedsatt glomerulær filtrasjonsrate, og spesielt hos yngre pasienter (2). I 2009 publiserte Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration en ny, videreutviklet formel, CKD-EPIkreatinin formelen (3). Formelen er basert på de samme fire variablene som MDRD-formelen, men den er utviklet fra personer med høyere målt GFR enn populasjonen som ble brukt til å lage MDRD-formelen. CKDEPIkreatinin formelen har en mindre systematisk feil (bias), og da spesielt i de høyere GFR2 nivåer > 60 ml/min/1.73m . CKD-EPIkreatinin formelen anbefales nå internasjonalt (4) og nasjonalt. Fra 13.april 2015 vil man ved alle OUS lokalisasjoner (unntak: Aker fra begynnelsen av juni) benytte formelen CKD-EPIkreatinin ved utgivelse av eGFR hos alle pasienter ≥ 17 år. I forbindelse med overgang fra MDRD til CKD-EPIkreatinin formel kan s-kreatinin være veiledende for å vurdere endringen i den rapporterte eGFR. Den numeriske verdi utgis ved alle GFR-nivåer, noe som skiller seg fra rapportering ved MDRD-formelen hvor 2 2 tallverdi bare ble oppgitt ved GFR < 60 ml/min/1.73m . For verdier over 90 ml/min/1,73m viser studier at formelen fremdeles generelt gir lav bias, men at man for enkelte 2 undergrupper kan forvente økende bias (2,3). eGFR < 60 ml/min/1.73m rapporteres fortsatt som ”nedsatt GFR”. Hvis personen er av afrikansk eller afroamerikansk etnisitet, må man selv multiplisere GFR-estimatet med 1,15. Det er kjent at kreatinin, og da også eGFR kreatinin, er usikre estimater på nyresykdom hos pasienter med bl.a.: • avvikende muskelmasse i forhold til kjønn og alder (pasienter med lav BMI, muskelsykdommer, amputasjoner, lammelser og hos bodybuildere) • høyt/lavt inntak av kjøtt eller inntak av kreatin • inntak av medikamenter som påvirker sekresjonen av kreatinin i nyrene (bl.a. cimetidin, trimetoprim) I slike situasjoner kan eGFR basert på s-cystatin C være aktuelt. Se neste avsnitt angående cystatin C. 2 Klinikk for diagnostikk og intervensjon består av følgende avdelinger: Avdeling for farmakologi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Avdeling for medisinsk biokjemi, Avdeling for medisinsk genetikk, Avdeling for mikrobiologi, Avdeling for patologi, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin og Intervensjonssenteret Ved spørsmål, kontakt kunderådgiver Bente Meidel, telefon 23026299, mobil 95741022. Epost: [email protected] 2. Utgivelse av eGFR når analysen cystatin C rekvireres Cystatin C er et lite protein som filtreres i glomeruli for deretter å reabsorberes og degraderes i nyretubuli. Det er et mål på nyrefunksjonen, og påvirkes lite av muskelmasse, alder og kjønn. Verdien kan stige ved lett grad av kronisk nyresykdom; før kreatinin har begynt å stige. Til nå har analysen cystatin C blitt utgitt i tallverdi (mg/L), men fra 13.april 2015 vil man automatisk få oppgitt en beregnet eGFR verdi i tillegg når man rekvirerer cystatin C (ved Rikshospitalet og Ullevål); dette i samsvar med internasjonale anbefalinger (4).Ved estimering av GFR basert på cystatin C benytter vi formelen CKDEPIcystatin C (5) . CKD-EPIcystatin C. er den mest anvendte og utprøvde formelen ved estimering av GFR basert på cystatin C i internasjonal litteratur, og den er basert på måling av cystatin C standardisert i henhold til et internasjonalt referansemateriale. Dersom det samtidig er rekvirert kreatinin, får man utgitt både eGFR basert på kreatinin, og eGFR basert på cystatin C. Ved stor diskrepans mellom eGFR basert på CKDEPIkreatinin og CKD-EPIcystatin bør man etter en klinisk vurdering bruke den av formlene som er best egnet. Kreatinin har som nevnt i forrige avsnitt visse feilkilder. Cystatin C påvirkes av høye doser steroider og hyperthyreose/hypothyreose (noe som også påvirker kreatinin). I visse kliniske situasjoner er det behov for et mer nøyaktig mål, og man kan da måle GFR med eksogene markører (bl.a. iohexolclearance, se http://anx.no/ ): • behandling med cytostatika eller svært toksiske medikamenter med smalt terapeutisk vindu eller hvor små endringer i GFR har stor betydning for dosering • betydelig diskrepans mellom eGFR basert på kreatinin og eGFR basert på cystatin C, uten sikker forklaring • bekreftelse av nyresykdom/GFR-fall hvor et presist mål ønskes • nyredonor utredning Ved spørsmål, ta kontakt med Sonia Distante (RH/DNR, tlf. 23070909), Kari Løhne (Ullevål, tlf. 22117758) eller Solve Tjora (Aker, tlf. 22894811). Referanser: 1: Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang YL, Hendriksen S, Kusek JW, Van Lente F; Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006 2: Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang YL, Beck GJ, Froissart M, Hamm LL, Lewis JB, Mauer M, Navis GJ, Steffes MW, Eggers PW, Coresh J, Levey AS. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m2. Am J Kidney Dis. 2010 Sep;56(3):486-95. 3: Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-12. 4: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 3: 1-150, 2013 5:Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, Kusek JW, Manzi J, Van Lente F, Zhang YL, Coresh J, Levey AS; CKD-EPI Investigators. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 2012, 367:20-9. 3 Klinikk for diagnostikk og intervensjon består av følgende avdelinger: Avdeling for farmakologi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Avdeling for medisinsk biokjemi, Avdeling for medisinsk genetikk, Avdeling for mikrobiologi, Avdeling for patologi, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin og Intervensjonssenteret Ved spørsmål, kontakt kunderådgiver Bente Meidel, telefon 23026299, mobil 95741022. Epost: [email protected] Analyse av Testosteron, Androstendion og 17-OH-Progesteron med LC-MS/MS ved Hormonlab Hormonlaboratoriet har endret analysemetodene for steroidhormonene testosteron, androstendion og 17-OH-progesteron. Det benyttes nå LC-MS/MS metodikk. Steroidhormonene blir ekstrahert fra serum, separert ved hjelp av omvendt-fase væskekromatografi (LC) og detektert med tandem massespektrometri (MS/MS). Mulige interferenser fjernes både under ekstrasjonen og ved kromatografisk separasjon. Den nye LC-MS/MS metoden er mer nøyaktig (lite interferens fra andre steroider), og analyse av flere steroidhormoner utføres samtidig. Tidligere direkte immunoassaymetoder ga betydelig interferens på grunn av kryssreaktivitet av lignende steroider, som for eksempel for analyse av testosteron hos kvinner og barn. Intern metodesammenligning har vist ca. 60% lavere testosteron konsentrasjon for kvinner/barn, ca. 20% lavere testosteron konsentrasjon for menn og ca. 60% lavere 17-OHprogesteron konsentrasjon. Bytte av analysemetode medfører dermed også endrete referansegrenser, se www.hormonlaboratoriet.no. I løpet av året ønsker vi å overføre analyse av flere steroidhormoner (11-deoksikortisol, deoksikortikosteron, kortikosteron, DHEA, 17-OH-pregnenolon) til LC-MS/MS, samt å innføre analyse av nye, mer sjeldne steroidhormoner (21-deoksikortsiol, kortison, 18-OHkortikosteron). Vi vil da tilby et steroidhormon panel, og fordelen med dette er at prøvemengde reduseres betydelig, samt at vi håper å bedre pasientdiagnostikken. Samtidig kan vi nå også gi indikasjon om visse steroidhormonbaserte legemidler (prednisolon, dexametason) er tilstede i prøven, men disse kvantifiseres ikke. sIL2-Reseptor (sCD25) analyseres nå på Hormonlaboratoriet Hormonlaboratoriet har overtatt analyse av sIL2-Reseptor fra Rikshospitalet f.o.m. 15.02.2015. Analysen er begrenset til pasienter der problemstillingen er HLH (hemofagocytisk lymfohistiocytose) som er en ganske sjelden, men livstruende sykdom med overdreven immunaktivering der pasientens egne leukocytter angriper bl.a. erytrocyttene. Analysen brukes til å diagnostisere og i oppfølgingen av slike pasienter Referanseområde hentet fra produsent: 158 – 623 U/ml Konsentrasjoner > 623 U/ml indikerer aktivering av immunsystemet. Prøvemateriale: 0,5 ml serum. Testing av holdbarhet viser at prøver er holdbare i romtemperatur i opptil 7 dager. To ulike analyseresultater fra samme analyse på samme pasient - naturlig, fysiologisk endring eller sykdomsprosess? Kristine Kollerøs Panton, lege i spesialisering, Hormonlaboratoriet Aker Når man får to resultater fra samme analyse på samme pasient, og skal vurdere om det har skjedd en reell endring, må man huske å ta med to faktorer i vurderingen: 1.) Den naturlige biologiske variasjonen til en analytt – hvordan konsentrasjonen av den aktuelle analytten endrer seg med bl.a. tid på dagen, årstid, kosthold, fysisk aktivitet, alder, kjønn, genetiske faktorer etc. 2.) Den analytiske variasjonen – usikkerheten rundt et prøvesvar som skyldes prøveopparbeidelsen og det analysetekniske. Det finnes en tommelfingerregel man kan bruke når man ønsker å finne ut om forskjellen mellom to analysesvar med stor sannsynlighet skyldes sykdomsprosess eller om det kan skyldes biologisk og analytisk variasjon: 4 Klinikk for diagnostikk og intervensjon består av følgende avdelinger: Avdeling for farmakologi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Avdeling for medisinsk biokjemi, Avdeling for medisinsk genetikk, Avdeling for mikrobiologi, Avdeling for patologi, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin og Intervensjonssenteret Ved spørsmål, kontakt kunderådgiver Bente Meidel, telefon 23026299, mobil 95741022. Epost: [email protected] Forskjellen mellom resultatene av samme analyse i to prøver fra samme pasient kan med 95 % sikkerhet sies å skyldes endring i pasientens tilstand (f.eks sykdomsprosess) dersom differansen er større enn 2,8 ganger totalvariasjon (CV total). Litt statistikk, for spesiellt interesserte: Standardavviket (SD) til forskjellen mellom to prøveresultater: SDdiff = √(2 × SD²total) = √(2 × totalvariasjon²) = 1,414×totalvariasjon Vi kan med 95 % sikkerhet si at to ulike analyseresultater skyldes endring i pasientens tilstand (f.eks sykdomsprossess) hvis forskjellen er større enn: 1,96 × SDdiff = 1,96 × 1,414 × totalvariasjon = 2,8 × totalvariasjon Totalvariasjon (CVtotal) er summen av analytisk (CVa) og intraindividuell biologisk variasjon (CVw) og beregnes som roten av kvadratsummen av de to. 2 2 CVtotal = √CVa + CVw Eksempel: Tyroideastimulerende hormon (TSH) analysert på Hormonlaboratoriet: Kan man (med 95 % sikkerhet) si at endringen fra første til andre prøve skyldes sykdomsprosess, eller kan endringen skyldes analytisk og biologisk variasjon? Analytisk variasjon TSH, CVa: 4 % (ved konsentrasjon >0,2 IU/L) Intraind. biologisk variasjon TSH, CVw: 19,3 % Totalvariasjon TSH, CVtotal: 19,7 % Vi kan med 95 % sikkerhet si at forskjellen mellom de to analyseresultatene skyldes endring i pasientens tilstand (f.eks sykdomsprossess) hvis forskjellen er større enn: 2,8 × 19,7 % = 55,2 % Eksempel 1: 1.analyseresultat: 2,5 IU/L 2,5 IU/L × 55,2 % = 1,38 IU/L 2,5 +/- 1,38 (1,12 - 3,9)IU/L 2. analyseresultat: 1,5 IU/L Endring i TSH fra 2,5 IU/L til 1,5 IU/L kan ikke med 95 % sikkerhet sies å skyldes endring i pasientens tilstand, ettersom forskjellen er mindre enn 2,8 × totalvariasjonen. Eksempel 2: 1.analyseresultat: 2,5 IU/L 2. analyseresultat: 1,0 IU/L Endring i TSH fra 2,5 IU/L til 1,0 IU/L kan med 95 % sikkerhet sies å skyldes endring i pasientens tilstand, ettersom forskjellen er større enn 2,8 × totalvariasjonen. Det finnes andre statistiske beregninger for tilfeller hvor rekvirenten ønsker å følge en analytt med flere enn to prøver. Et annet spørsmål som melder seg, særlig når det gjelder vurdering av hormoner med stor døgnvariasjon, årstidsvariasjon eller lignende, er om man skal inkludere den biologiske variasjonen i vurderingen eller ikke. Dette vil variere fra analytt til analytt og må vurderes individuelt i hvert enkelt tilfelle. Den analytiske CV % til analysene Hormonlaboratoriet tilbyr, oppgis i en Tabell med måleusikkerhet som kan finnes på www.hormonlaboratoriet.no. På nettstedet www.westgard.com/biodatabase1.htm finner man en oversikt over analytters biologiske variasjon. 5 Klinikk for diagnostikk og intervensjon består av følgende avdelinger: Avdeling for farmakologi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Avdeling for medisinsk biokjemi, Avdeling for medisinsk genetikk, Avdeling for mikrobiologi, Avdeling for patologi, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin og Intervensjonssenteret Ved spørsmål, kontakt kunderådgiver Bente Meidel, telefon 23026299, mobil 95741022. Epost: [email protected] Avdeling for medisinsk genetikk Akkreditering Avdeling for medisinsk genetikk ved Oslo universitetssykehus har fått innvilget akkreditering av DNA-basert trisomitest den 20.03.2015 (test 286). Dette er en undersøkelse for påvisning av Downs syndrom (trisomi 21), trisomi 13 og 18, samt kjønnskromsomavvik. Formålet med analysen er å påvise trisomier (de vanligste kromosomavvikene) hos fostre og nyfødte barn. Avdeling for mikrobiologi Ny versjon av rekvisisjon til Avdeling for mikrobiologi, Ullevål Avd. for mikrobiologi, Ullevål har fått ny versjon av rekvisisjon, gjeldende per 10. februar 2015. Eksterne rekvirenter bestiller rekvisisjonen (BL 46) fra Emballasjetjenesten: [email protected] eller tlf.: 22 11 92 98 Rekvisisjonen ligger også på internett på adressen http://www.oslo-universitetssykehus.no/fagfolk_/laboratorietjenester_/Sider/rekvisisjoner.aspx Rekvisisjonen kan fylles ut elektronisk. Avd. for mikrobiologi ber våre rekvirenter om at den nye, forbedrede rekvisisjonen tas i bruk, og at gamle versjoner av rekvisisjonen kastes. Mvh Kjetil K. Melby MD PhD Avd.leder/professor Avdeling for mikrobiologi OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS Parasitt PCR – forbedret diagnostikk av parasitter i fæces Som ledd i forbedring av vår fæcesdiagnostikk ved Avdeling for mikrobiologi, OUS (Ullevål) innfører vi påvisning av Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica og Dientamoeba fragilis ved PCR –metodikk fra og med 15. januar 2015. I tillegg vil parasittmikroskopi bli utført som tidligere. Vi ønsker fra samme dato kun å motta fæcesprøver uten tilsetning (3-4 ts) til parasittundersøkelser (mikroskopi og PCR). Med andre ord skal fæcesprøvene ikke tilsettes formalin (som er uegnet for PCR). Laboratoriet vil vurdere indikasjon for PCR-undersøkelse på bakgrunn av kliniske opplysninger på rekvisisjonen. I startfasen vil analysen bli utført to ganger per uke. Vi minner samtidig om at undersøkelse av fæces for patogene tarmbakterier krever fæcesprøve i Cary Blair transportmedium. 6 Klinikk for diagnostikk og intervensjon består av følgende avdelinger: Avdeling for farmakologi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Avdeling for medisinsk biokjemi, Avdeling for medisinsk genetikk, Avdeling for mikrobiologi, Avdeling for patologi, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin og Intervensjonssenteret Ved spørsmål, kontakt kunderådgiver Bente Meidel, telefon 23026299, mobil 95741022. Epost: [email protected] Påvisning av Schistosoma spp. egg i urin Pga. analysens lave sensitivitet og manglende adekvat utstyr har vi bestemt å avvikle undersøkelse av Schistosoma spp. egg i urin. Vi planlegger å etablere undersøkelsen som en del av vårt PCR- repertoar. Ved indikasjon for undersøkelsen, vennligst sendt prøven direkte til Folkhälsomyndigheten i Stockholm, eventuelt ta kontakt med oss for videresending. Antistoffpåvisning mot Scistosoma sp.i serum vil fortsatt være en del av vårt analyse repertoar. Mvh Lumnije Dedi Overlege Avdeling for mikrobiologi, Ullevål Oslo Universitetssykehus 7 Klinikk for diagnostikk og intervensjon består av følgende avdelinger: Avdeling for farmakologi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Avdeling for medisinsk biokjemi, Avdeling for medisinsk genetikk, Avdeling for mikrobiologi, Avdeling for patologi, Avdeling for radiologi og nukleærmedisin og Intervensjonssenteret Ved spørsmål, kontakt kunderådgiver Bente Meidel, telefon 23026299, mobil 95741022. Epost: [email protected]