Asta Bye - Oslo universitetssykehus
Diagnostikk og behandling av ernæringsproblem/kakeksi Asta Bye, Klinisk ernæringsfysiolog, PhD, Kompetansesenter for lindrende behandling, OUS Mat og kreft - ulike faser •Forebygge sykdom • Riktig mat •Under (kurativ) behandling • Nok mat •Sekundær forebyggende • Riktig mat •Palliativ behandling/ved livets slutt • Nok eller noe mat • Mat som lindrer symptomer Kompetansesenter for lindrende behandling, helseregion sør-øst, Ullevål Ernæringsbehandling i palliasjon • Målene for behandlingen endres når sykdommen progredierer • Pasienten må få mat, men fokus på – Livskvalitet – Sypmtomlindring Vekttap ved kreft, mange årsaker • Svulstens plassering • Kreftbehandling – Kirurgi – Strålebehandling – Cellegift • Lukt- og smaksforandringer • Kakeksi Underernæring Underernæring • Definisjon – Situasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer fører til målbare ugunstige effekter på kroppssammensetning, -funksjon samt klinisk resultat Jeejeebhoy, Encyclopedia of Gastroenterology, 2004 Soeters et al, Clin Nutr, 2008 Utvikling av underernæring Anorexi Kreftsykdom Redusert matinntak Tap av kroppsmasse Underernæring • Kjennetegnes av – reversibel – responderer godt på næringstilførsel Palliative pasienter og vekttap • Svulstens plassering • Kreftbehandling – Kirurgi – Strålebehandling – Cellegift • Lukt- og smaksforandringer • Kakeksi Kakeksi • Kakeksi – Gresk ”kakos” (dårlig) og ”hexis” (tilstand) – En tilstand med dårlig helse og ernæring Consensus definition Cancer cachexia, 2011 • Cancer cachexia is a multi-factorial syndrome defined by an ongoing loss of skeletal muscle mass (with or without loss of fat mass) that cannot be fully reversed by conventional nutritional support and leads to progressive functional impairment Fearon et al, Lancet Oncol, 2011 Cancer cachexia forts. • The pathophysiology is characterized by a negative protein and energy balance driven by a variable combination of reduced food intake and abnormal metabolism Fearon et al, Lancet Oncol, 2011 Viktige områder ved kakeksi • Inflammasjon • Endret metabolisme – Økt energiomsetning – Katabolisme • Redusert muskelmasse og muskelstyrke • Redusert matinntak Blum et al, Crit Rev Oncol Hematol, 2011 Kakeksi Anorexi Redusert matinntak Kreftsykdom Inflammasjon Katabolisme Tap av kroppsmasse Utfordring • Ofte foreligger en kombinasjon av kakeksi og underernæring – Problematisk å si hvilken form som dominerer – Tvil kan gi grunnlag for fortsatt fokusering på optimal ernæring Kakeksi og vekttap • ”I can’t define what it is, but I know it when I see it” • Vekttap – > 5 % vekttap de siste 6 mnd – > 10% vettap Kakeksi Fokus på vekttap Klassifisering av kakeksi Inndeling i tre faser Fearon et al, Lancet Oncol, 2011 Diagnosekriterier • Konsensus 2011 Fearon et al, Lancet Oncol, 2011 Samme BMI, ulik mengde muskel og fettvev BMI = 30 kg/m2 Anbefalinger Generelt • For å oppdage risiko for underenæring på et tidlig tidspunkt, anbefales det å kartlegge vekt og vektutvikling, kroppsmassindeks og matinntak hos alle pasienter ved kreftdiagnose og å gjenta dette jevnlig i sykdomsforløpet • Hvor ofte og hvor lenge kartleggingen skal foregå er avhengig av den kliniske situasjon Symptomlindring • Det er avgjørende å behandle symptomer (for eksempel: kvalme, depresjon, smerte) og tilstander (for eksempel soppstomatitt, forstoppelse, GI obstruksjon) for å hindre at dette bidrar til redusert næringsinntak Symptomer og vekttap • Redusert matinntak • • • • • • Stomatitt Smaksendringer Munntørrhet Svelgesmerter Forstoppelse Obstruksjon i GI tractus • • • • • • Kvalme /Oppkast Smerter Dyspnoe Depresjon Delir Psykososiale faktorer Symptom og matinntak ESAS≥ 4 vs ESAS< 4 Smerte Munntørrhet Bye et al, Support Care Cancer , 2012 Ernæringsmessige tiltak • Underernærte pasienter eller pasienter med risiko for underernæring som er i stand til å spise, bør få tilbud om energi- og næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker Effekt av kostråd ved kakeksi? • Metode – Systematisk litteratursøk PubMed (includes MEDLINE), Embase (through OvidSP), and The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Siste søk April 2013 – Pasienter med uhelbredelig kreftsykdom kakeksi – Intervensjon: kostveiledning – Utfallsmål Energi inntak og vekt Fysisk funksjon og QoL Balstad et al, Crit Rev Oncol Hematol, Accepted Strategier for å øke inntak av mat og drikke • Små og hyppige måltider (6-8 per dag) • Energitett mat – Gir mye energi per gram – Energitette matvarer ost helmelk fløte smør • Næringsdrikker som erstatning for måltider eller som måltidsdrikke Resultat av søk • 534 treff – Ekskludert 508 Parenteral og enteral ernæring (132) Ikke kostintervensjon (266) N-3 fettsyrer (25) Kreftoverlevere (28) • 26 artikler for gjennomgang – Ekskludert 21 Ikke avansert kreft Ikke mulig å kategorisere kakeksi • Resultat: 5 artikler Resultat • 2 av 5 studier var små (n<50) • 2 viste mindre vekttap hos de som fikk kostveiledning – +1% vs. -1.5%, p=0.03 – 1.4 kg vs. -2 kg, p<0.05 van den Berg et al, Br J Nutr , 2010 Breitkreuz et al, Wiener Klinische Wochenschrift, 2005 • 2 viste økt energiinntak – 92% av energiinntaket vs. 73%, p<0.01 – 1865±317 kcal vs. 1556±497 kcal, ns Evans et al, J Clin Oncol, 1987 Breitkreuz et al, Wiener Klinische Wochenschrift, 2005 Konklusjon • Ikke mulig å konkludere på spørsmålet om kostrådgiving til pasienter med avansert kreftsykdom og kakeksi kan hindre vekttap eller fremme energibalanse – Effekt i noen studier • Men, stabilisering av vekt eller økt vekt er avhengig av tilstrekkelig energiinntak Balstad et al, Crit Rev Oncol Hematol, Accepted Ernæringsmessige tiltak forts. • Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller intravenøs ernæring) kan vurderes til personer som ikke får dekket sine ernæringsmessige behov gjennom mat og næringsdrikker • Dersom det ikke er mulig å gi sondeernæring (obstruksjon i nedre GI-traktus, ikke mulig å legge ned sonde) kan en vurdere vurdere å gi intravenøs ernæring Sondeernæring/intravenøs ernæring • Lage plan for behandlingen sammen med pasient og pårørende – Klare mål – Fastsette tid for evaluering • Bidra til realistiske forventinger til tiltaket og aksept for seponering av behandlingen dersom man ikke oppnår ønsket mål Forventet levetid < 2-3 måneder • Sondeernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert • Unntak – Redusert inntak av andre årsaker enn progredierende kreftsykdom hjelpe pasienten gjennom et operativt inngrep, en infeksjon eller annen komplikasjon i forbindelse med samtidig tumorrettet behandling • Intravenøs ernæring kan forsøkes ved kompliserte gastrointestinale tilstander hvor det er usikkerhet omkring prognosen • Stoppe eller redusere mengden ernæring – Akkumulering av væske – Bivirkninger av behandlingen Aktiv ernæringsbehandling i palliasjon • Dilemma – Kliniske – Etiske – Moralske • Løsning – Individualisering – Enighet – Fordeler/ubehag Flerfaglig tilnærming Oppfølging Medikamentell behandling • Vurder kortvarig (1-3 uker) bruk av kortikosteroider for å øke appetitten hos pasienter med uhelbredelige kreft, men vær oppmerksom på bivirkninger (f.eks myopati, insulinresistens, infeksjoner) • Progestin (Megase) kan vurderes brukt for å øke appetitten hos pasienter med uhelbredelig kreft, men det er viktig å være klar over potensielt meget alvorlig bivirkninger (f.eks tromboembolisme) Fysisk aktivitet • Kreftpasienter anbefales om mulig å fortsette å være fysisk aktive og unngå inaktivitet for å opprettholde muskelstyrke, muskelmasse og fysisk funksjon best mulig • Tilpasset styrketrening i tillegg til kondisjonstrening kan være hensiktsmessig for å opprettholde muskelstyrke og muskelmasse Oppsummering • Viktig å skille mellom underernæring og kakeksi • Underernæring (sekundær anoreksi-kakeksi) – Vekttap forårsaket av anatomiske/ patosfysiologiske forhold • Kakeksi – Metabolsk syndrom forårsaket av kreftsykdommen God symptombehandling Energitett mat og næringsdrikker Berike uten å øke volum • Smør, olje, majones 1 ss = 100 kcal ekstra • Kremfløte, rømme, creme fraiche 2 ss = 100 kcal ekstra • Sukker, honning, sirup 1 ss = 50 kcal ekstra Berikning • Eksempel: – – – – Havregrøt på vann: Havregrøt på H-melk: +3 måleskjeer Nutrison powder: Tilsatt 2ss kremfløte: 70kcal 200kcal 280kcal 380kcal • Over 5 ganger så mye energi, samme volum. Takk for oppmerksomheten
© Copyright 2024