2 - IJ-Container ApS

REUMATOID ARTRIT
I DE PERIFERE LED
RADIOLOGISKE ASPEKTER
A-kursus 11. september 2014
Radiologisk Afdeling NBG
Anna Zejden
DEFINITION AF RA
 Hyppigst forekommende inflammatorisk
ledsygdom
 Kronisk polyartikulær, symmetrisk artrit
 Især involverende hånd- og fingerled evt. med
ekstraartikulære manifestationer
EPIDEMIOLOGI AF RA
 Ses i alle dele af verden
 Prævalensen – ca.1% af den voksne
befolkning
 2-3 gange så hyppigt blandt kvinder
som blandt mænd
 80% får sygdommen mellem 30- og
50-års alderen
EULAR/ACR 2010 RA klassifikationskriterier
Ledinvolvering (0-5 points)
 1 stort led
 2-10 store led
 1-3 små led
 4-10 små led
 >10 led (1 skal være et lille led)
0
1
2
3
5
Serologi (0-3 points)
 negativ RF og anti-CCP
 lav-positiv RF eller anti-CCP
 høj-positiv RF eller anti-CCP
0
2
3
Akutfase reaktanter (0-1 point)
 normal CRP og SR
 forhøjet CRP eller SR
0
1
Symptomvarighed (0-1 point)
 <6 uger
≥ 6 uger
0
1
≥ 6 = RA
Ledinvolvering
 et hævet eller ømt led
 synovit påvist ved UL
og/eller MR
Følgende led indgår ikke
• DIP-led
• 1.MCP-led
• 1.MTP-led
• Led, der pga.traume er
ømme eller hævede
BILLEDDIAGNOSTIK VED RA
Radiologisk ledundersøgelse
 Indikationer
• Tidlig diagnose
• Opfølgning
 Fortolkning af fund
• Differentialdiagnoser
 Kvantificering
• Større præcision
• Mindre fokus på mutilation
Ekstra-artikulære manifestationer
Behandlingsbivirkninger
UNDERSØGELSESMETODER
 Røntgenundersøgelse
• Specielt mhp. leddestruktion
• Opfølgning
 Ultralydsskanning
 MR-skanning
 Skintigrafi
 CT
UNDERSØGELSESMETODER
 Røntgenundersøgelse
 Ultralydsskanning
• Ledansamling
• Synovialishypertrofi
• Bløddelsforandringer i sener og bursae
• Dopplerus. mhp. hyperæmi
• Ultralydsvejledt punktur og blokade
 MR-skanning
 Skintigrafi
 CT
UL-SKANNING
Tenovaginit – sene med
omgivende
væskeansamling.
Erosioner vanskelige at
påvise på siderne af MCP 3
og 4.
Hyperæmi.
Ledansamling.
UNDERSØGELSESMETODER
 Røntgenundersøgelse
 Ultralydsskanning
 MR-skanning
• Vurdering af komplikationer
• Verifikation af arthropathy
• Evaluering af respons på behandling
 Skintigrafi
 CT
MR-skanning
T1
Insufficiens fraktur
78-årig kvinde med smerter i venstre
hofte efter fald. Obs. fraktur.
Kendt med mangeårig RA.
MR-skanning
STIR
Synovitis
Ledansamling
Tenosynovitis
T2
TIDLIG NON-EROSIV SVÆR ARTRIT
STIR
T1 FS + Gd
Synovit og ansamling kan kun skelnes vha. i.v. kontrast
UL kan også anvendes til påvisning af synovit
TIDLIG NON-EROSIV ARTRIT
STIR
T1
STIR
Obs. seronegativ RA
Er øm sv.t. 2. og 3. MCP-led
bilat.
UL- diskret hævelse.
T1 FS + Gd
T1 FS + Gd
25-årig kvinde
MR-skanning
T1
STIR
T1
T1fs+Gd
T1fs+Gd
T1fs+Gd
Knoglemarvsødem
(osteitis)
MR-skanning
T1
T1
Erosioner
Ses bedst på T1 sekvens
T1
MR-skanning
T1
T1fs + Gd
Fejlstilling
STIR
T1
T1+ Gd
T1 fatsat + Gd
TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER
 Kun muligt at undersøge én perifer leddel,
f.eks. en hånd eller et knæled, hvis der
skal opnås diagnostisk kvalitet.
FOV - 20 cm på 3T
- 15 cm på 1,5T
TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER
 Undersøgelse af en ledregion eller
columnaafsnit uden kontraststof:
ca. 30 min.
 Med supplerende postkontrastsekvenser:
ca. 45 min.
NB: De fleste artrit patienter har svært ved
at ligge stille i længere tid.
UNDERSØGELSESMETODER
 Røntgenundersøgelse
 Ultralydsskanning
 MR-skanning
 Skintigrafi
 CT
UNDERSØGELSESMETODER
 Røntgenundersøgelse
 Ultralydsskanning
 MR-skanning
 Skintigrafi
 CT
• Evaluering af områder med kompleks anatomi
• Vurdering af komplikationer
CT VED REUMATOID ARTRIT
Med lukket
mund
Med åben
mund
CT VED REUMATOID ARTRIT
Artrit
50-årig kvinde
Kendt med RA
32-årig mand
Artrose
Sprengel-deformitet
Artrose
CT VED REUMATOID ARTRIT
65-årig kvinde kendt med RA
I 2009 – insufficiens fraktur i
calaneus og distale tibia
Aktuelt smerter distalt
medialt i højre crus
Obs. fraktur
2013
CT VED REUMATOID ARTRIT
REKOMMANDATIONER
Primær
undersøgelse
Alternativ/supplerende
undersøgelse
Perifere artritter
Rtg
UL
MR
Aksiale artritter
Rtg
MR/CT
Dansk Radiologisk Selskab 2012
Røntgen er vigtig – er stadig standardreference til MR, ultralyd,
skintigrafi, og CT mm.
REKOMMANDATIONER
Røntgenundersøgelsen skal omfatte:
 Begge hænder og håndled i to projektioner
 Begge fødder (DP-projektion)
 Columna cervicalis med flektionsoptagelse
 Thorax
 Evt. yderligere symptomatiske regioner
RTG AF THORAX
 Ekstra-artikulære manifestationer
RTG AF THORAX
 Differentialdiagnostik
RTG AF THORAX
 Før planlagt behandling
PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE
PA
Skrå-semiproneret
(Brewerton projektion)
Skrå-semisupineret
(Nørgaard projektion )
Nørgaard projektion
PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE
PA
Skrå-semiproneret
(Brewerton projektion)
Skrå-semisupineret
(Nørgaard projektion )
Sygdomsudvikling ved reumatoid artrit, perifere led
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 BLØDDELSFORANDRINGER
 bløddelshævelse (ødem af omgivende strukturer ,
distention af ledkapsel pga.ledansamling)
 homogen øget tæthed af tilgrænsende
bløddele (hypertrofisk hypervasculær synovialis)
Artrose
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 BLØDDELSFORANDRINGER-asymmetrisk bløddelshævelse



nodulus rheumaticus
bursitis
tenosynovitis
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 OSTEOPOROSE
 juxta-artikulært
 generaliseret
Artrose
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 LEDSPALTEN
 breddeøgning (meget sjældent)
 afsmalning / udsletning
Artrose
Artrose
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 PRE-EROSIVE CORTICALIS FORANDRINGER
 corticalis udtynding
 små skip læsioner i cortex
( dot and dash sign)
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 EROSIONER
 typisk en lille lokaliseret destruktion af corticalis/spongiosa i
ledranden uden reaktion fra knoglens side i de tidlige stadier
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 INTRAOSSØSE CYSTER
(GEODES)
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 DEFORMATIONER
 ulnar deviation af MCP-led og radial
deviation af håndroden
 boutonniere deformitet (fleksion af PIPled med hyperekstension af DIP-led)
 svanehalsdeformitet ( hyperekstension af
PIP-led med fleksion af DIP-led
 Z-deformitet af tommelen ( fleksion i
MCP-led med ekstension af IP-led)
 rotation af os navicularis eller bulbøs
deformation af processus styloideus
ulnae - kun i senere stadier
 flexions kontraktur
 ankylose
 subluxation
SKEMA AF AFFICERET LED VED RA
 DEFORMATIONER
 hallux valgus , hallux rigidus
og hammertæer
 DEGENERATIVE
FORANDRINGER-SEKUNDÆR
ARTROSE
RADIOLOGISK VURDERING AF
KONVENTIONNALE BILLEDER
Aktivitetstegn
•
•
•
Bløddelshævelse/ansamling
Juxtaarikulær halisterese
Uregelmæssige/uldne erosioner
(destruktion uden nogen reaktion fra
knoglens side)
Helingstegn
•
•
•
2008
Aftagende bløddelsforandringer
Afglatning af knoglekonturer
Tilkommet sklerosering af erosionernes
bund og rande
2009
RADIOLOGISK VURDERING AF
KONVENTIONNALE BILLEDER
Aktivitet
2006
2012
H
Remission/Heling
STADIEINDDELING IF. ARVI LARSEN
 Stadium 0 - normale ledforhold
 Stadium 1 - sikre forandringer som dog
er uspecifikke
(juksta-artikulær osteoporose,
ledansamling eller synovialissvulst)
 Stadium 2 - lette forandringer (små
randerosioner, ledspalteafsmalning)
 Stadium 3 - moderate destruktioner
(dybere erosioner, dog det meste af
ledfladen er bevaret)
 Stadium 4 - svære destruktioner (kun
små dele af den oprindelige ledflade er
tilbage)
 Stadium 5 - komplet destruerede
ledflader (arthritis mutilans)
MCP
Perifere små led
TIDLIG EROSIV RA
33 årig kvinde - 2 år med kendt RA
TIDLIG EROSIV RA
Andre led normale
25% har mere involvering
af fødder end hænder
EROSIV RA
40-årig kvinde – 8 år med kendt RA
SVÆR MUTILERENDE RA
Smerter i højre håndled gennem 3 uger- artrit obs. pro.
De
Quervain’s tenosynovitis
STIR
EPB
APL
T2
T2
Kontrol 1 år senere - lette
RA forandringer
Kontrol 1 år senere - lette
RA forandringer
Kontrol 1 år senere - lette
RA forandringer
RA/artrose?
61-årig mand indlagt på afd.U ultimo november 2011 på mistanke om RA/malign
lidelse. Kendt med osteoartrose.
Januar 2012 ( diagnosticeret dobbelt seropositiv RA)
• Begyndende artrit i begge håndled der er ekstremt ømme 3.,4. og 5. MCP-led bilat., hævelse af
1.MCP led bilat.- ved UL fortykket synovialhinde med Doppler-signal, men uden væske
• Ømhed af venstre skulder - ved UL intraartikulær ansamling
•I hht. EULAR 2010 – 8 point – RA diagnose
Marts 2012
• Fremskyndet kontrol grundet smerter i begge håndled (UL-fortykket synovialhinde med Dopplersignal og lidt væske)
• I øvrigt rigtig god bedring på MTX
• Fuldstændig upåfaldende prøvesvar
September 2012
• Tiltagende hævelser og smerter i begge håndled,1 enkelt fingerled, højre albue og knæled, samt
enkelte MTP-led- decision om behandlingskift til Enbrel
Oktober 2012
•Kommer til opstart af biologisk behandling, men fremkommer uden hævede led, Heberdenske
noduli i DIP-led, klinisk ikke oplagt artritaktivitet
•Rp. Rtg.status af hænder og fødder og thorax
•Rp. MR-skanning af højre hånd
RA/artrose?
December 2010
Oktober 2012
Dx 1.MTP
2010
2012
2010
2012
RA/artrose?
Sin IP-led
RA/artrose
T1
STIR
T1fs+c
T1
T1fs+c
Strategi
Patienten er sat i biologisk
behandling
Store perifere led
SVÆR SKULDERARTRIT
MODERAT RA I ALBUE
SVÆR HOFTEARTRIT
X
ILIOPSOAS BURSIT
VED
HOFTELEDSARTRIT
T2
STIR
T1 + Gd
Tak for jeres opmærksomhed
A-kursus 11. september 2014