Muistisairaan loppuvaiheen hyvä
hoito
Tampere 30.10.2015
LT. Geriatrian erikoislääkäri
Lauri Seinelä
Sidonnaisuudet kahden viimeisen
vuoden ajalta
• LT, geriatrian erikoislääkäri
• Päätoimi
– Pirkanmaan Erikoislääkäripalvelu Oy / Tampereen kaupunki, IKI, asumispalveluiden
kehittäjäylilääkäri
• Sivutoimet
– yksityislääkäri lääkärikeskus Koskiklinikka
– asiantuntija Tampereen Yliopisto, Geriatria
• Koulutustoiminta
– Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Novartis, Mundipharma)
– Osallistunut lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun ( Lundbeck)
• Muut sidonnaisuudet
– Osakkeen omistaja ja hallituksen jäsen Pirkanmaan Erikoislääkäripalvelu Oy
Sisältö
•
•
•
•
•
•
•
Muistisairauksista
Erilaisia tapoja kuolla
Toimintakyvyn lasku ennen kuolemaa
Iäkkäiden kuolinpaikat
Siirrot
Hoitotahto ja –päätökset
Johtopäätökset
Alzheimerin taudin vaiheet
MMSE
30
28
26
24
22
20
18
MCI=LIEVÄ
KOGNITIIVINEN
HEIKENTYMINEN
VARHAINEN AD
MMSE 30-24
CDR 0,5, GDS 2-3
LIEVÄ ALZHEIMER-DEMENTIA:
MMSE 26-18
CDR 0,5-1, GDS 3-4
KESKIVAIKEA
ALZHEIMERDEMENTIA:
16
14
12
10
8
6
4
2
Mukailtu: Reisberg et al. Alzh Dis Assoc Disord. 1994.
MMSE 22-10
CDR 1-2,GDS 4-6
VAIKEA ALZHEIMERDEMENTIA:
MMSE 12-0
CDR 2-3, GDS 6-7
VUOSIA
People diagnosed when under age 70 lived 10.7 years
compared to 3.8 years for people over 90 when diagnosed
Muistisairaalla on:
• keskimäärin 4 toimintakykyä
rajoittavaa sairautta ja 6 lääkettä”
•
•
•
•
•
•
Sydän ja verenkiertoelinten sairaudet
TULES
Psykiatriset sairaudet
Ummetuksen hoito
Diabetes
Syöpäsairaudet
Alzheimerin taudin kulku
Pattern of symptoms over time in patients with AD
Deterioration
Cognitive function
Mood
Mild
Motor
function
Functional
autonomy
Behaviour
Progression of Alzheimer’s disease
Severe
Gauthier. (Ed) Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. Third Edition, Informa Healthcare
Dementian vaikea vaihe:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kesto vuodesta viiteen
avuntarve ADL-toiminnoissa
inkontinenssi
kielellisten kykyjen vaikea alenema
liikuntakyky heikkenee
ruokailu vaikeutuu ja ravitsemustila huononee
tunnistaminen heikkenee
ajan taju katoaa
epileptisiä kohtauksia saattaa ilmaantua
Käytösoireiden esiintyminen
Alzheimerin taudin edetessä
Esiintyvyys % potilaista
100
Agitaatio
80
60
40
20
0
Vuorokausirytmin
häiriöt
Depressio
Ärtyneisyys
Sosiaalinen
vetäytyminen
Vaeltelu
Aggressiivisuus
Harhanäyt
Ahdistus
Mielialavaihtelut
Paranoia
Itsemurha
Epäsosiaalinen käytös
Harhaluulot
ajatukset
Syyttely,
n
Seksuaaliset käytösoireet
virhetulkinnat
-40 -30 -20
-10
0
10
20
30
kuukautta ennen diagnoosia / diagnoosin jälkeen
Jost & Grossberg 1996
Yli 64-vuotiaiden yleisimmät peruskuolinsyyt
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
verenkiertoelimistön sairaudet
Kasvaimet
Dementia
http://tilastokeskus.fi/til/ksyyt/2012/ksyyt_2012_2013-12-30_tau_001_fi.html
Muistisairauksiin kuolleet 1985-2009
Lähde: Kuolemansyytilasto, Tilastokeskus. https://www.tilastokeskus.fi/til/ksyyt/2009/01/ksyyt_2009_01_2011-0222_kuv_003_fi.html#
Toimintakyvyttömyyden kehityskaaret
elämän viimeisenä vuotena
• 383 yli 70-vuotiasta ( 84.4v) toimintakyvyltään
normaalia tutkittavaa
• ADL: Kylpeminen, pukeutuminen, kävely ja
tuolista ylösnousu ilman apua
• Toimintakyvyttömyyden kehittymistä seurattiin
1998-2008 kuukausittaisella
puhelinhaastatteluilla ja 18 kk välein kotona
tehtävällä kokonaisarviolla
• ADL toimissa toisen apu 1-2 ADL= lievä, 3-4
=vakava toimintakyvyttömyys
Toimintakyvyttömyyden kehityskaaret
elämän viimeisenä vuotena
Toimintakyvyttömyyden kehityskaaret
elämän viimeisenä vuotena
Toimintakyvyttömyyden kehityskaaret
elämän viimeisenä vuotena
Erilaisia tapoja kuolla
Lorenz KA ym. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008;148:147-159.
Yli 70-vuotiaiden kuolinpaikat vuosina
2002-2008
Forma Leena, Jylhä Marja, Aaltonen Mari, Raitanen Jani ja Rissanen Pekka (2012): Vanhuuden viimeiset vuodet –
pitkäaikaishoito ja siirtymät hoitopaikkojen välillä. Kunnallisalan kehittämissäätiön tutkimusjulkaisuja 69. Sastamala.
Siirtymien määrän jakauma henkilöillä, jotka olivat 12 kk
ennen kuolemaa pitkäaikaishoitopaikassa.
Forma L, ym. 2012 Vanhuuden viimeiset vuodet
Siirtymät kolmen viimeisen elinkuukauden aikana ”lähtöpaikan”
mukaan 70+-vuotiaina kuolleilla 2011
Kaikki
Keskiarvo
siirtymiä %
Dementia
Keskiarvo
siirtymiä%
70-79-vuotiaat
Keskiarvo
siirtymiä %
90+ -vuotiaat
Keskiarvo
siirtymiä %
Vanhainkoti
Tehostettu
palveluasum
inen
Terveyskeskus
Yleissairaala
Yliopistosairaala
Koti
1.0
40.2
2.0
72.1
1.2
35.5
3.4
83.8
4.0
98.5
2.6
82.1
0.9
34.9
1.8
68.2
0.7
24.4
2.0
64.5
3.1
96.4
2.9
89.5
1.3
45.8
2.2
74.7
1.6
43.7
4.0
90.7
4.3
98.5
2.6
77.3
0.8
34.4
1.73
68.1
0.8
27.2
2.3
68.2
3.2
98.0
2.4
87.6
TPA:sta siirryttiin paljon verrattuna vk tai tk
Aaltonen ym 2014
Vähintään yhden siirtymän kokeneiden osuus
kuolinvuosittain
Koko maa, n=18 267, Tampere, n=1821
Vähintään kolme siirtymää viimeisten 3 elinkuukauden aikana
kokeneet olinpaikan mukaan (2011)
80
Terveyskeskus
Vanhainkoti
Tehostettu palveluasuminen
Yleissairaala
Yliopistollinen sairaala
Koti
56,8
70,8
70
60
54,7
48,4
50
42,0
40
34,0
28,7
30
26,3
21,6
20
12,5
11,8
8,9
10
0
Kaikki
Dementiaa sairastaneet
Aaltonen ym 2014
Miksi ihmiset sitten siirtyvät?
Tehostetun palveluasumisen asukkaiden siirrot – taustatekijät ja siirtojen
syyt
Gerontologia 1/2015 s.12-24
VILHELMIINA LEHTO, SH, TH, TTM-OPISKELIJA, TAMPEREEN YLIOPISTO
LAURI SEINELÄ, LT, GERIATRIAN ERIKOISLÄÄKÄRI, LÄÄKETIETEEN YKSIKKÖ, GERIATRIAN TUTKIMUSRYHMÄ, GERONTOLOGIAN
TUTKIMUSKESKUS GEREC, TAMPEREEN YLIOPISTO, TAMPEREEN KAUPUNKI
MARI AALTONEN, SH, TTM, TOHTORIOPISKELIJA, TERVEYSTIETEIDEN YKSIKKÖ JA GERONTOLOGIAN TUTKIMUSKESKUS GEREC, TAMPEREEN
YLIOPISTO
Lukuja
•
•
•
•
735 asukaspaikkaa
Siirtoja 424 280:lle ( 28%) asukkaalle
Hoitopäiviä yhteensä n 268 000
Sairaalassa 4000 vrk eli n 11 sairaansijaa
Tampereella 2011 kuolleet TPA:n
asukkaat
Vanttaja K, Seinelä L, Valvanne J. Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja
hoidon suunnittelu tehostetussa palveluasumisessa Tampereella 2011.
Gerontologia 2015; 2: 61-74.
Kuolinpaikka
n
%
Oma yksikkö
118
78,7 %
Sairaala
32
21,3 %
Välitön kuolinsyy omassa yksikössä
ICD-10
Diagnoosi
G30 Alzheimerin tauti
J18.9 Keuhkokuume
I63.9 Määrittämätön aivoinfarkti
I25
I21
F01
I50.9
C50
n
42
27
7
%-osuus
35,6%
22,9%
5,9%
Pitkäaikainen iskeeminen
sydänsairaus
6
5,1%
Sydäninfarkti
Verisuoniperäinen dementia
Sydämen vajaatoiminta
Rintasyöpä
Yhteensä
5
4
3
2
96
4,2%
3,4%
2,5%
1,7%
81,36 %
Välitön kuolinsyy sairaalassa
ICD-10
J18.9
I21
I50
I26
A41.9
S72.1
S42.2
S06.5
N18.9
K25.5
J18.0
I70.2
I24.1
I11
G30
C34
A41.5
2.12.2013
Diagnoosi
Keuhkokuume
Sydäninfarkti
Sydämen vajaatoiminta
Keuhkoveritulppa
Määrittämätön septikemia
Reisiluun pertrokanteerinen murtuma
Olkaluun yläosan murtuma
Traumaattinen subduraalivuoto
Pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta
Mahalaukun haava
Pesäkekeuhkokuume
Raajojen valtimoiden ateroskleroosi
Dresslerin oireyhtymä
Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus
Alzheimerin tauti
Keuhkosyöpä
Muun gramnegatiivisen pieneliön aiheuttama
septikemia
LK Karri Vanttaja
Yhteensä
n
6
6
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
%-osuus
18,8%
18,8%
9,4%
6,3%
6,3%
3,1%
3,1%
3,1%
3,1%
3,1%
3,1%
3,1%
3,1%
3,1%
3,1%
3,1%
1
3,1%
31
96,9%
Omaisen tyytyväisyys hoitoon kuolin paikasta riippuen
Lehmus A, Seinelä L, Valvanne J. Comparative study of perceptions of family members to the end-of-life care in
residential care facilities and hospitals in Tampere, Finland. J Hosp Adm 2015;4(5):84-9..
Omaisten näkemyksiä oireista kuolin paikasta riippuen
(n = 97)
Lehmus A, Seinelä L, Valvanne J. Comparative study of perceptions of family members to the end-of-life care in
residential care facilities and hospitals in Tampere, Finland. J Hosp Adm 2015;4(5):84-9..
Lehmus A, Seinelä L, Valvanne J. Comparative study of perceptions of family members to the end-of-life care in
residential care facilities and hospitals in Tampere, Finland. J Hosp Adm 2015;4(5):84-9..
”ÄITINI HOITO ERITYISESTI VIIMEISEN
KUUKAUDEN AIKANA OLI TODELLA
ERINOMAISTA. ÄIDIN TOIVEET TOTEUTETTIIN JA
HÄNTÄ HOIDETTIIN TODELLA
KUNNIOITTAVASTI, JOPA HELLÄSTI. ÄITINI SAI
LÄHTEÄ TURVALLISELLA JA HYVÄLLÄ MIELELLÄ.
AIKAISEMMIN ILMAANTUNUT
KUOLEMANPELKO OLI HÄVINNYT. ÄIDILLE
TÄRKEÄ HENGELLINEN PUOLI OLI TÄYSIN
KUNNOSSA.”
”HÄNELLE PUHUTTIIN ARVOSTAVASTI MYÖS
SILLOIN, KUN HÄN EI ENÄÄ NÄYTTÄNYT
OLEVAN TÄYSIN TAJUISSAAN, MUTTA
VARMASTI KUULI JA HAVAITSI YMPÄRILLÄ
OLEVAT. EN OLISI PAREMPAA HOITOA VOINUT
TOIVOA. IHMETTELEN, MIKSI TÄLLAISIA
HOITOPAIKKOJA EI VOI OLLA ENEMMÄN. –
KODISSA SUHTAUDUTTIIN KUOLEMAAN
LUONNOLLISESTI! VANHUS SAA KUOLLA
RAUHASSA. EI YRITETÄ VÄKISIN YLLÄPITÄÄ
ELÄMÄÄ JA TORJUA TAI PITKITTÄÄ SITÄ MIKÄ
TULEVA ON. SAMALLA PARAS MAHDOLLINEN
PERUSHOITO JA LÄSNÄOLO.”
Saattohoito ja hoitotahto
hoidon suunnittelu
•
potilas
•
lääkäri
•
omainen
•
hoitajat
Hoitotahto
Saattohoito
Keskustelut
toiveista
Parantavat
hoidot
Palliatiivinen hoito
Päätökset
D
N
A
R
Huomio sosiaalisiin
ja hengellisiin tarpeisiin
fyysisten ja psyykkisten oireiden hallinta
Dg
Kuolemaan johtava sairaus
DNAR= ei elvytysyritystä
Hyvä
kuolema
Kuolema
Kenen tulisi päättää hoidosta
elämän loppuvaiheessa?
60
potilas+
lääkäri+
50 omainen
40
30
• yli 85 % potilaista haluaa olla
mukana päätöksen teossa
potilas
+lääkäri
20
10
lääkäri lääkäri+ potilas
omainen
0
(Laakkonen et al., 2004)
Tutkimus hoitotahdoista Suomessa
Kysely >75v. kotona asuvia (n= 378)
(Laakkonen et al., 2004)
• - 53% miettinyt hoitotahtoa tai elämän loppuvaiheen hoitoihin
liittyvä asioita.
• - keskustellut lääkärin kanssa vain 3% (HT: 16% )
• - haluaisi keskustella näistä asioista lääkärin kanssa 45% (HT: 49%)
• - keskustellut omaisensa kanssa näistä asioista 34% (HT: 91%)
• - haluaisi keskustella omaisensa kanssa 56% (HT: 91%)
• - hoitotahto 12%
– enemmistö leskeytyneitä naisia +parempi koulutustaso
– kokivat terveydentilansa paremmaksi
Kysely >75v. kotona asuvia (n= 378)
• - 56% toivoi elvytystä nykyisessä terveydentilassaan
(HT: 47%)
• - 5% toivoi elvytystä vaikeassa sairauden tilassa, esim
pitkälle edenneessä syövässä tai vaikeassa dementiassa.
• - 25% toivoi antibioottihoitoa vaikean sairauden tilassa
(HT: 9%).
• - 40% toivoi pidättäytymistä elvytyksestä nykyisessä
terveydentilassa
– iäkkäämpiä, yksinäisempiä, elämän näkemys pessimistinen
– kognitiivinen toiminta heikompi kuin elvytystä toivovilla
– fyysinen toimintakyky samanlainen kuin niillä, jotka toivoivat elvytystä
Sopimusvuori Oy:n dementiahoitokotien omaiskysely 2008.
”Geriatri LS omaiskysely koskien lääkäripalveluja: hoitoneuvotteluja
koskevat kysymykset”
.
Hoitoneuvottelun hyödyllisyys 5
8,88
Hoitoneuvottelun ilmapiiri 4
9,13
Hoitotahtokaavakkeen
ymmärrettävyys 3
8,51
Hoitotahdon tekemisen hyödyllisyys 2
9,2
Halu osallistua hoitoneuvotteluihin 1
9,45
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Henkilökuntakysely: hoitoneuvottelut
Ei näin….
Potilas jolla kroonisen
sairauden pahenema
Koti tai
kalmisto
Toinen
osasto
Päivystys
osasto
….vaan näin
Hoito ja hoiva
Lääketieteellinen
apu
Omaiset
Potilas
Johtopäätökset
• Yhä useampi sairastuu ja kuolee
muistisairauteen tai sen kanssa
• Jos muistisairaan ihmisen hoitoa ei
suunnitella, siirtoja tulee paljon.
• Hoito täytyy olla laadukasta kuten muillakin
• Oireiden havainnointi on haastavaa
• Hyvä hoito kannattaa