Lauri Seinelä - Hyvä kuolema
Muistisairaan loppuvaiheen hyvä hoito Tampere 30.10.2015 LT. Geriatrian erikoislääkäri Lauri Seinelä Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta • LT, geriatrian erikoislääkäri • Päätoimi – Pirkanmaan Erikoislääkäripalvelu Oy / Tampereen kaupunki, IKI, asumispalveluiden kehittäjäylilääkäri • Sivutoimet – yksityislääkäri lääkärikeskus Koskiklinikka – asiantuntija Tampereen Yliopisto, Geriatria • Koulutustoiminta – Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Novartis, Mundipharma) – Osallistunut lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun ( Lundbeck) • Muut sidonnaisuudet – Osakkeen omistaja ja hallituksen jäsen Pirkanmaan Erikoislääkäripalvelu Oy Sisältö • • • • • • • Muistisairauksista Erilaisia tapoja kuolla Toimintakyvyn lasku ennen kuolemaa Iäkkäiden kuolinpaikat Siirrot Hoitotahto ja –päätökset Johtopäätökset Alzheimerin taudin vaiheet MMSE 30 28 26 24 22 20 18 MCI=LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN VARHAINEN AD MMSE 30-24 CDR 0,5, GDS 2-3 LIEVÄ ALZHEIMER-DEMENTIA: MMSE 26-18 CDR 0,5-1, GDS 3-4 KESKIVAIKEA ALZHEIMERDEMENTIA: 16 14 12 10 8 6 4 2 Mukailtu: Reisberg et al. Alzh Dis Assoc Disord. 1994. MMSE 22-10 CDR 1-2,GDS 4-6 VAIKEA ALZHEIMERDEMENTIA: MMSE 12-0 CDR 2-3, GDS 6-7 VUOSIA People diagnosed when under age 70 lived 10.7 years compared to 3.8 years for people over 90 when diagnosed Muistisairaalla on: • keskimäärin 4 toimintakykyä rajoittavaa sairautta ja 6 lääkettä” • • • • • • Sydän ja verenkiertoelinten sairaudet TULES Psykiatriset sairaudet Ummetuksen hoito Diabetes Syöpäsairaudet Alzheimerin taudin kulku Pattern of symptoms over time in patients with AD Deterioration Cognitive function Mood Mild Motor function Functional autonomy Behaviour Progression of Alzheimer’s disease Severe Gauthier. (Ed) Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. Third Edition, Informa Healthcare Dementian vaikea vaihe: • • • • • • • • • kesto vuodesta viiteen avuntarve ADL-toiminnoissa inkontinenssi kielellisten kykyjen vaikea alenema liikuntakyky heikkenee ruokailu vaikeutuu ja ravitsemustila huononee tunnistaminen heikkenee ajan taju katoaa epileptisiä kohtauksia saattaa ilmaantua Käytösoireiden esiintyminen Alzheimerin taudin edetessä Esiintyvyys % potilaista 100 Agitaatio 80 60 40 20 0 Vuorokausirytmin häiriöt Depressio Ärtyneisyys Sosiaalinen vetäytyminen Vaeltelu Aggressiivisuus Harhanäyt Ahdistus Mielialavaihtelut Paranoia Itsemurha Epäsosiaalinen käytös Harhaluulot ajatukset Syyttely, n Seksuaaliset käytösoireet virhetulkinnat -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 kuukautta ennen diagnoosia / diagnoosin jälkeen Jost & Grossberg 1996 Yli 64-vuotiaiden yleisimmät peruskuolinsyyt 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 verenkiertoelimistön sairaudet Kasvaimet Dementia http://tilastokeskus.fi/til/ksyyt/2012/ksyyt_2012_2013-12-30_tau_001_fi.html Muistisairauksiin kuolleet 1985-2009 Lähde: Kuolemansyytilasto, Tilastokeskus. https://www.tilastokeskus.fi/til/ksyyt/2009/01/ksyyt_2009_01_2011-0222_kuv_003_fi.html# Toimintakyvyttömyyden kehityskaaret elämän viimeisenä vuotena • 383 yli 70-vuotiasta ( 84.4v) toimintakyvyltään normaalia tutkittavaa • ADL: Kylpeminen, pukeutuminen, kävely ja tuolista ylösnousu ilman apua • Toimintakyvyttömyyden kehittymistä seurattiin 1998-2008 kuukausittaisella puhelinhaastatteluilla ja 18 kk välein kotona tehtävällä kokonaisarviolla • ADL toimissa toisen apu 1-2 ADL= lievä, 3-4 =vakava toimintakyvyttömyys Toimintakyvyttömyyden kehityskaaret elämän viimeisenä vuotena Toimintakyvyttömyyden kehityskaaret elämän viimeisenä vuotena Toimintakyvyttömyyden kehityskaaret elämän viimeisenä vuotena Erilaisia tapoja kuolla Lorenz KA ym. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008;148:147-159. Yli 70-vuotiaiden kuolinpaikat vuosina 2002-2008 Forma Leena, Jylhä Marja, Aaltonen Mari, Raitanen Jani ja Rissanen Pekka (2012): Vanhuuden viimeiset vuodet – pitkäaikaishoito ja siirtymät hoitopaikkojen välillä. Kunnallisalan kehittämissäätiön tutkimusjulkaisuja 69. Sastamala. Siirtymien määrän jakauma henkilöillä, jotka olivat 12 kk ennen kuolemaa pitkäaikaishoitopaikassa. Forma L, ym. 2012 Vanhuuden viimeiset vuodet Siirtymät kolmen viimeisen elinkuukauden aikana ”lähtöpaikan” mukaan 70+-vuotiaina kuolleilla 2011 Kaikki Keskiarvo siirtymiä % Dementia Keskiarvo siirtymiä% 70-79-vuotiaat Keskiarvo siirtymiä % 90+ -vuotiaat Keskiarvo siirtymiä % Vanhainkoti Tehostettu palveluasum inen Terveyskeskus Yleissairaala Yliopistosairaala Koti 1.0 40.2 2.0 72.1 1.2 35.5 3.4 83.8 4.0 98.5 2.6 82.1 0.9 34.9 1.8 68.2 0.7 24.4 2.0 64.5 3.1 96.4 2.9 89.5 1.3 45.8 2.2 74.7 1.6 43.7 4.0 90.7 4.3 98.5 2.6 77.3 0.8 34.4 1.73 68.1 0.8 27.2 2.3 68.2 3.2 98.0 2.4 87.6 TPA:sta siirryttiin paljon verrattuna vk tai tk Aaltonen ym 2014 Vähintään yhden siirtymän kokeneiden osuus kuolinvuosittain Koko maa, n=18 267, Tampere, n=1821 Vähintään kolme siirtymää viimeisten 3 elinkuukauden aikana kokeneet olinpaikan mukaan (2011) 80 Terveyskeskus Vanhainkoti Tehostettu palveluasuminen Yleissairaala Yliopistollinen sairaala Koti 56,8 70,8 70 60 54,7 48,4 50 42,0 40 34,0 28,7 30 26,3 21,6 20 12,5 11,8 8,9 10 0 Kaikki Dementiaa sairastaneet Aaltonen ym 2014 Miksi ihmiset sitten siirtyvät? Tehostetun palveluasumisen asukkaiden siirrot – taustatekijät ja siirtojen syyt Gerontologia 1/2015 s.12-24 VILHELMIINA LEHTO, SH, TH, TTM-OPISKELIJA, TAMPEREEN YLIOPISTO LAURI SEINELÄ, LT, GERIATRIAN ERIKOISLÄÄKÄRI, LÄÄKETIETEEN YKSIKKÖ, GERIATRIAN TUTKIMUSRYHMÄ, GERONTOLOGIAN TUTKIMUSKESKUS GEREC, TAMPEREEN YLIOPISTO, TAMPEREEN KAUPUNKI MARI AALTONEN, SH, TTM, TOHTORIOPISKELIJA, TERVEYSTIETEIDEN YKSIKKÖ JA GERONTOLOGIAN TUTKIMUSKESKUS GEREC, TAMPEREEN YLIOPISTO Lukuja • • • • 735 asukaspaikkaa Siirtoja 424 280:lle ( 28%) asukkaalle Hoitopäiviä yhteensä n 268 000 Sairaalassa 4000 vrk eli n 11 sairaansijaa Tampereella 2011 kuolleet TPA:n asukkaat Vanttaja K, Seinelä L, Valvanne J. Elämän loppuvaiheen sairaalasiirrot ja hoidon suunnittelu tehostetussa palveluasumisessa Tampereella 2011. Gerontologia 2015; 2: 61-74. Kuolinpaikka n % Oma yksikkö 118 78,7 % Sairaala 32 21,3 % Välitön kuolinsyy omassa yksikössä ICD-10 Diagnoosi G30 Alzheimerin tauti J18.9 Keuhkokuume I63.9 Määrittämätön aivoinfarkti I25 I21 F01 I50.9 C50 n 42 27 7 %-osuus 35,6% 22,9% 5,9% Pitkäaikainen iskeeminen sydänsairaus 6 5,1% Sydäninfarkti Verisuoniperäinen dementia Sydämen vajaatoiminta Rintasyöpä Yhteensä 5 4 3 2 96 4,2% 3,4% 2,5% 1,7% 81,36 % Välitön kuolinsyy sairaalassa ICD-10 J18.9 I21 I50 I26 A41.9 S72.1 S42.2 S06.5 N18.9 K25.5 J18.0 I70.2 I24.1 I11 G30 C34 A41.5 2.12.2013 Diagnoosi Keuhkokuume Sydäninfarkti Sydämen vajaatoiminta Keuhkoveritulppa Määrittämätön septikemia Reisiluun pertrokanteerinen murtuma Olkaluun yläosan murtuma Traumaattinen subduraalivuoto Pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta Mahalaukun haava Pesäkekeuhkokuume Raajojen valtimoiden ateroskleroosi Dresslerin oireyhtymä Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus Alzheimerin tauti Keuhkosyöpä Muun gramnegatiivisen pieneliön aiheuttama septikemia LK Karri Vanttaja Yhteensä n 6 6 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 %-osuus 18,8% 18,8% 9,4% 6,3% 6,3% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 3,1% 1 3,1% 31 96,9% Omaisen tyytyväisyys hoitoon kuolin paikasta riippuen Lehmus A, Seinelä L, Valvanne J. Comparative study of perceptions of family members to the end-of-life care in residential care facilities and hospitals in Tampere, Finland. J Hosp Adm 2015;4(5):84-9.. Omaisten näkemyksiä oireista kuolin paikasta riippuen (n = 97) Lehmus A, Seinelä L, Valvanne J. Comparative study of perceptions of family members to the end-of-life care in residential care facilities and hospitals in Tampere, Finland. J Hosp Adm 2015;4(5):84-9.. Lehmus A, Seinelä L, Valvanne J. Comparative study of perceptions of family members to the end-of-life care in residential care facilities and hospitals in Tampere, Finland. J Hosp Adm 2015;4(5):84-9.. ”ÄITINI HOITO ERITYISESTI VIIMEISEN KUUKAUDEN AIKANA OLI TODELLA ERINOMAISTA. ÄIDIN TOIVEET TOTEUTETTIIN JA HÄNTÄ HOIDETTIIN TODELLA KUNNIOITTAVASTI, JOPA HELLÄSTI. ÄITINI SAI LÄHTEÄ TURVALLISELLA JA HYVÄLLÄ MIELELLÄ. AIKAISEMMIN ILMAANTUNUT KUOLEMANPELKO OLI HÄVINNYT. ÄIDILLE TÄRKEÄ HENGELLINEN PUOLI OLI TÄYSIN KUNNOSSA.” ”HÄNELLE PUHUTTIIN ARVOSTAVASTI MYÖS SILLOIN, KUN HÄN EI ENÄÄ NÄYTTÄNYT OLEVAN TÄYSIN TAJUISSAAN, MUTTA VARMASTI KUULI JA HAVAITSI YMPÄRILLÄ OLEVAT. EN OLISI PAREMPAA HOITOA VOINUT TOIVOA. IHMETTELEN, MIKSI TÄLLAISIA HOITOPAIKKOJA EI VOI OLLA ENEMMÄN. – KODISSA SUHTAUDUTTIIN KUOLEMAAN LUONNOLLISESTI! VANHUS SAA KUOLLA RAUHASSA. EI YRITETÄ VÄKISIN YLLÄPITÄÄ ELÄMÄÄ JA TORJUA TAI PITKITTÄÄ SITÄ MIKÄ TULEVA ON. SAMALLA PARAS MAHDOLLINEN PERUSHOITO JA LÄSNÄOLO.” Saattohoito ja hoitotahto hoidon suunnittelu • potilas • lääkäri • omainen • hoitajat Hoitotahto Saattohoito Keskustelut toiveista Parantavat hoidot Palliatiivinen hoito Päätökset D N A R Huomio sosiaalisiin ja hengellisiin tarpeisiin fyysisten ja psyykkisten oireiden hallinta Dg Kuolemaan johtava sairaus DNAR= ei elvytysyritystä Hyvä kuolema Kuolema Kenen tulisi päättää hoidosta elämän loppuvaiheessa? 60 potilas+ lääkäri+ 50 omainen 40 30 • yli 85 % potilaista haluaa olla mukana päätöksen teossa potilas +lääkäri 20 10 lääkäri lääkäri+ potilas omainen 0 (Laakkonen et al., 2004) Tutkimus hoitotahdoista Suomessa Kysely >75v. kotona asuvia (n= 378) (Laakkonen et al., 2004) • - 53% miettinyt hoitotahtoa tai elämän loppuvaiheen hoitoihin liittyvä asioita. • - keskustellut lääkärin kanssa vain 3% (HT: 16% ) • - haluaisi keskustella näistä asioista lääkärin kanssa 45% (HT: 49%) • - keskustellut omaisensa kanssa näistä asioista 34% (HT: 91%) • - haluaisi keskustella omaisensa kanssa 56% (HT: 91%) • - hoitotahto 12% – enemmistö leskeytyneitä naisia +parempi koulutustaso – kokivat terveydentilansa paremmaksi Kysely >75v. kotona asuvia (n= 378) • - 56% toivoi elvytystä nykyisessä terveydentilassaan (HT: 47%) • - 5% toivoi elvytystä vaikeassa sairauden tilassa, esim pitkälle edenneessä syövässä tai vaikeassa dementiassa. • - 25% toivoi antibioottihoitoa vaikean sairauden tilassa (HT: 9%). • - 40% toivoi pidättäytymistä elvytyksestä nykyisessä terveydentilassa – iäkkäämpiä, yksinäisempiä, elämän näkemys pessimistinen – kognitiivinen toiminta heikompi kuin elvytystä toivovilla – fyysinen toimintakyky samanlainen kuin niillä, jotka toivoivat elvytystä Sopimusvuori Oy:n dementiahoitokotien omaiskysely 2008. ”Geriatri LS omaiskysely koskien lääkäripalveluja: hoitoneuvotteluja koskevat kysymykset” . Hoitoneuvottelun hyödyllisyys 5 8,88 Hoitoneuvottelun ilmapiiri 4 9,13 Hoitotahtokaavakkeen ymmärrettävyys 3 8,51 Hoitotahdon tekemisen hyödyllisyys 2 9,2 Halu osallistua hoitoneuvotteluihin 1 9,45 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Henkilökuntakysely: hoitoneuvottelut Ei näin…. Potilas jolla kroonisen sairauden pahenema Koti tai kalmisto Toinen osasto Päivystys osasto ….vaan näin Hoito ja hoiva Lääketieteellinen apu Omaiset Potilas Johtopäätökset • Yhä useampi sairastuu ja kuolee muistisairauteen tai sen kanssa • Jos muistisairaan ihmisen hoitoa ei suunnitella, siirtoja tulee paljon. • Hoito täytyy olla laadukasta kuten muillakin • Oireiden havainnointi on haastavaa • Hyvä hoito kannattaa
© Copyright 2024