Utredning ved mistanke om brystkreft Pakkeforløp Linda Romundstad overlege, seksjonsleder BDS, VVHF Indikasjon for brystdiagnostikk • Symptomer • Økt risiko: familiær, tidligere sykdom/ behandling, premalign biopsi • Mammografiscreening (50-69 år) Pakkeforløp brystkreft • Innført 01.01.15 • Hensikt er å unngå ikke medisinsk begrunnet ventetid ved utredning og behandling ved mistanke om kreft • Utredningsstart innen 7 dager fra henvisning mottatt, 7 dager fra utredningstart til klinisk beslutning (diagnose). Start behandling innen 10-13 dager fra klinisk beslutning • Mål: 70% av pasienter med forløp som skissert i pakkeforløp • 70% av kreftpasienter skal være registrert i pakkeforløp. Diagnoseveileder (helsedirektoratet.no): • Fastlegen skal gjøre en klinisk undersøkelse av bryst og aksiller før henvising til pakkeforløp. • Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til pakkeforløp informere pasienten om: – Den begrunnede mistanken om brystkreft – Hva henvisning til pakkeforløp innebærer Kriterier for henvisning til pakkeforløp : Begrunnet mistanke om brystkreft • Palpatorisk suspekt tumor • Nytilkommet inndratt, ikke retraherbar brystvorte • Nytilkommet hudinndragning • Sår eller eksem på brystvorte eller areola • Klinisk suspekte lymfeknuter i axillen • Bildediagnostisk suspekt forandring funnet f eks ved mammografiscreening eller ved undersøkelse på privat institutt Nødvendige henvisningsopplysninger • Anamnese: – bryst/eggstokkreft hos pasient eller nær familie? Hormonbruk? • Problemstilling: – Hvilket symptom? varighet? endring? relasjon til syklus? • Klinisk funn: – KUL: størrelse, lokalisasjon, konsistens (hard, myk, ruglet, glatt), bevegelig? relasjon til omgivende vev? endring? – Sekresjon: blodig/serøs/spontan? – Hudforandringer: eksem? mamille/areola, inndragninger? – Axiller MALIGNITETSSUSPEKT/USIKKER/SANNSYNLIG BENIGN? • Klinisk undersøkelse er obligatorisk! Pakkeforløp start Start utredning Biopsi Klinisk beslutning Start behandling 7 Inngang til pakkeforløp • Henvist fra primærhelsetjenesten til ”Pakkeforløp brystkreft” pga kliniske funn • Tatt inn i pakkeforløp av legespesialist ved BDS som vurderer henvisning fordi kriterier for pakkeforløp anses oppfylt ut i fra opplysninger • På bakgrunn av funn ved mammografiscreening (fra konsensusdato) • På bakgrunn av funn ved privat røntgeninstitutt • På bakgrunn av funn ved klinisk mammografi hos pasienter som ikke er satt i pakkeforløp fra henvisning mottatt. Forløpskoordinator -”reiseleder” -kontaktperson -booker forhåndsreserverte timer -bidrar ved koding -deltar ved MDT møte og følger opp beslutninger tatt her -følger opp resultater Trippeldiagnostikk 1. Klinisk undersøkelse 2. Billeddiagnostikk 3. Vevsprøve Klinisk undersøkelse • Anamnese- risiko, varighet,endret? • Inspeksjon: Hud: Rubor? peau d `orange?, inndragning? sår? endringer i areola/ mamilleområdet? • Palpasjon: Bryst og axiller, evt hals. Oppfylning? Beliggenhet, størrelse, konsistens, overflate, bevegelighet? adherent? Klinisk undersøkelse Billeddiagnostikk • Mammografi: Basisundersøkelse. • Tomosyntese • Ultralyd: Ved utredning av kul alltid ultralyd av aktuelt område. • MR aktuelt i utvalgte tilfeller. Billeddiagnostikk Tomosyntese Kalk, DCIS Bildediagnostikk for utredning bryst er multimodal • Mammografi er basisundersøkelse! • Mammaradiolog beslutter hvilke(n) undersøkelse(r) som i hvert enkelt tilfelle er best egnet ut i fra problemstilling og funn ved undersøkelsen • Henvisende lege må gi en godt formulert problemstilling slik at undersøkelsen kan prioriteres og planlegges best mulig Vevsprøve • Cytologiske eller histologiske prøver palpasjons -eller billedveiledet. • Kirurgisk biopsi Finnålscytologi / histologi Palpasjonsveiledet Ultralydveiledet Stereotaksi /Vakumbiopsi Multidisiplinære møter • Minst en gang per uke • Kirurg, radiolog, patolog, onkolog, forløpskoordinator (spl) • Presentasjon av funn, klinisk,bildediagnostikk/ prøver • Diskusjon • Beslutning som dokumenteres i journal Tverrfaglig/ multidisiplinært møte Multidisiplinært møte • preoperativ vurdering • postoperativ vurdering • utvalgte problemkasus Pasientflyt brystkreftpasienter BDS VV Screening Kliniske henviste mamma BDS Diagnostikk Tverrfaglig møte Klinisk vurdering (kirurg) OUS strålebeh Lokalavansert sykdom Studie Kirurgi Onkologisk pol Ringerike BDS Endokrinbehandling Kontroll ved kirurg Drammen Sykehus (SAB) Adjuvant kjemoterapibehandling kontroll ved onkolog Rutiner • Henvisning mottas, elektronisk eller pr post • Vurderes av radiolog vanligvis samme dag, senest påfølgende virkedag • Time til klinisk mammografi (telefon/brev) • Så langt det er mulig: diagnostisk avklaring samme dag som us • Tverrfaglig møte preoperativt(radiolog, kirurg, patolog) • Kirurgi • Tverrfaglig møte postoperativt(radiolog, kirurg, patolog, onkolog) • Tverrfaglig møte 2 x pr uke (tirsdag og fredag) Hva er gevinsten ved pakkeforløp brystkreft? • Fokus på henvisning/henvisningsrutiner • Identifisering av flaskehalser – endring av logistikk/timeoppsett – reserverte timer (trippeldiagn. /MR) • Forløpskoordinator • Strammere grep om cancerpasienter Utfordringer ved pakkeforløp brystkreft Holde frist for start utredning Ventetid på behandlingsstart (kirurgi) Merarbeid i form av koding/oppfølging Pasienter som henvises i pakkeforløp ”uten grunn”, stjeler plass og tid fra andre pasienter med mer alvorlig sykdom • Ikke misbruk pakkeforløp for å få pasienter raskt inn • • • • Husk klinisk undersøkelse! • Kvinne f 1941. • Kjent forandring i venstre bryst, bedt om henvisning til mammografi. • Henviser har ikke palpert bryst. • ”Rutinemammografi ønskes” • Fått time etter 3 mndr, men pasient selv bedt om at den ble fremskyndet • Henvisning mottatt – klinisk mammografi: 43 dager • Lokalavansert sykdom (5,2 cm ved MR) med axillemetastaser. • Henvist DNR for neoadjuvant behandling • 5 dager fra utredning start til klinisk beslutning • 21 dager fra klinisk beslutning til start kjemoterapi Takk for oppmerksomheten!